Острый панкреатит хирургические болезни савельев

Острый панкреатит

Необходимо знать

Общие вопросы. Клиническая эпидемиология, частота встречаемости среди заболеваний желудочно-кишечного тракта и в неотложной абдоминальной хирургии.

Этиология и патогенез. Основные причинные факторы. Ведущая роль ферментной агрессии в начале заболевания. Две фазы патогенеза острого панкреатита: ранняя (доинфекционная) и поздняя (септическая). Роль эндогенной транслокации кишечных бактерий и их токсинов в развитии септической фазы деструктивного панкреатита. Патоморфология поджелудочной железы при остром панкреатите.

Классификация (клинико-морфологическая): формы заболевания и распространенность поражения, местные осложнения в асептическую фазу и в фазу инфицированного панкреонекроза, внебрюшные осложнения.

Клиническая симптоматика. Плюривисцеральность клинических проявлений острого панкреатита. Триада Мондора. Синдром системной воспалительной реакции при остром панкреатите. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота. Симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона, Керте, Мондора, Грея—Тернера, Грюнвальда. Особенности течения некротического панкреатита в зависимости от клинико-патоморфологической формы и фазы заболевания.

Лабораторная диагностика. Синдром «уклонения ферментов» в системный кровоток. Активность амилазы и липазы в крови, амилазы в моче в зависимости от сроков заболевания и формы острого панкреатита. Специфичность и диагностическая ценность уровня амилаземии при других заболеваниях и травмах органов брюшной полости. Диагностическая и прогностическая значимость определения в крови С-реактивного белка и прокальцитонина.

Инструментальная диагностика. Комплекс обязательных (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография) и дополнительных (лапароскопия, контрастная компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография, эхоэндоскопическое исследование) методов инструментальных обследований. Диагностические возможности и обнаруживаемые изменения. Показание к лапароскопическому исследованию, лечебное значение лапароскопии. Показания к ретроградной холангиопанкреатографии при остром панкреатите.

Дифференциальная диагностика. Признаки (жалобы, анамнез, данные объективного и специальных исследований), позволяющие отличить острый панкреатит от следующих заболеваний: перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей гастродуоденальной язвы, острой кишечной непроходимости, острого холецистита, острого аппендицита, острой окклюзии мезентериальных сосудов, разрыва аневризмы брюшной аорты, острого инфаркта миокарда, пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя, острого гастродуоденита. Дифференциальнодиагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования в верификации заболевания, формы и фазы течения острого панкреатита.

Лечение. Дифференцированный подход в выборе тактики комплексного лечения больных с острым панкреатитом в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития воспалительного и некротического процесса и степени тяжести состояния больного. Основные принципы интенсивной консервативной терапии. Роль методов малоинвазивной хирургии (пункционно-дренирующие вмешательства под УЗИ и/или КТ-контролем, видео-лапароскопически ассистированные операции) в хирургическом лечении различных форм острого панкреатита. Показания и противопоказания к прямому (лапаротомному) оперативному вмешательству. Резекционные и органосохраняющие операции при некротическом панкреатите (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия, секвестрэктомия). Показания к холецистэктомии и холецистостомии при панкреонекрозе. Показания к «открытым», «закрытым» и «полуоткрытым» дренирующим операциям. Виды «открытых» оперативных вмешательств и способы завершения операции.

Прогноз и исход заболевания. Факторы неблагоприятного исхода острого панкреатита. Обстоятельства, определяющие качество жизни пациента, перенесшего острый панкреатит. Программа реабилитационных и профилактических мероприятий.

Необходимо уметь

1. Правильно собрать анамнез заболевания, выбрать из жалоб больного и хронологии изложения событий характерные для острого панкреатита признаки с учетом возраста пациента и предполагаемого этиологического фактора.

2. При физикальном обследовании пациента выявить признаки системной воспалительной реакции и характерные для острого панкреатита симптомы (триаду Мондора, симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона, Керте, Мондора, Грея—Тернера, Грюнвальда, «мышечной защиты»).

3. Поставить предположительный диагноз острого панкреатита.

4. Составить план необходимых лабораторных и инструментальных методов обследования пациента.

5. Правильно интерпретировать результаты лабораторных и основных инструментальных методов (ультрасонография, обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки, компьютерная томография).

6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных специальных методов обследования.

7. На основании результатов комплексной диагностики обосновать окончательный развернутый клинический диагноз — верифицировать клиническую форму острого панкреатита, оценить степень тяжести состояния больного.

8. Определить показания к консервативному и хирургическому методам лечения.

9. Назначить адекватный форме острого панкреатита и степени тяжести состояния пациента объем консервативной (интенсивной) терапии.

Основные источники информации

Савельев B. C., Кириенко А. И. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 202–221.

Дополнительные источники информации

Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Алтунин А. И. Панкреонекроз. — М.: Литературная Россия, 2007. — 223 с.

Савельев B. C., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Острый панкреатит: клиническая хирургия: нац. рук./ под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 196–228.

Савельев B. C., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. — М.: МИА, 2008. — 259 с.

Следующая глава >

Содержание >

Также рекомендуем скачать

Название: Неотложная абдоминальная хирургия
Автор: Затевахин И.И., Кириенко А.И., Сажин А.В.
Год издания: 2018
Размер: 83.02 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Неотложная абдоминальная хирургия» под ред., Затевахина И.И., и соавт., рассматривает современные принципы ургентной хирургии живота. В книге рассмотрены вопросы организации … Скачать книгу бесплатно

Название: Непроходимость кишечника
Автор: Радзиховский А.П., Беляева О.А., Колесников Е.Б.
Год издания: 2012
Размер: 21.8 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Непроходимость кишечника» под ред., Радзиховского А.П., рассматривает вопросы лечебно-диагностического менеджмента ургентной хирургической патологии. Изложены основные дефини… Скачать книгу бесплатно

Название: Хирургия острого живота
Автор: Синенченко Г.И., Курыгина А.А.
Год издания: 2007
Размер: 71.96 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Хирургия острого живота» под ред., Синенченко Г.И., и соавт., рассматривает принципы диагностики и оперативного лечения острых заболеваний брюшной полости на догоспитальном и… Скачать книгу бесплатно

Название: Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии
Автор: Жерлов Г.К.
Год издания: 2009
Размер: 17.82 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии» под ред., Жерлова Г.К., рассматривает принципы хирургического лечения желудка и пищевода. Освещены основные этапы опера… Скачать книгу бесплатно

Название: Абдоминальная хирургия. Национальное руководство
Автор: Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А.
Год издания: 2016
Размер: 14 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Абдоминальная хирургия. Национальное руководство» под ред., Затевахина И.И., и соавт., рассматривает общие вопросы неотложной хирургии живота. Изложены ургентные патологическ… Скачать книгу бесплатно

Название: Избранные вопросы хирургии
Автор: Чиников М.А., Добровольский С.Р., Курбанов Ф.С., Веретник Г.И., Файбушевич А.Г.
Год издания: 2013
Размер: 9.42 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: В книге «Избранные вопросы хирургии» под ред., Чиникова М.А., и соавт., рассматриваются вопросы диагностики часто встречаемых хирургических заболеваний, их принципы лечения. Описана патология неотложн… Скачать книгу бесплатно

Название: Неотложная хирургия органов брюшной полости
Автор: Леванович В.В.
Год издания: 2007
Размер: 5.63 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Руководство «Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие» под ред., Левановича В.В., рассматривает практические и теоретические вопросы неотложной абдоминальной хирургии. Изложено опи… Скачать книгу бесплатно

Название: Неотложная абдоминальная хирургия
Автор: Гринберг А.А.
Год издания: 2000
Размер: 11.76 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Справочное пособие «Неотложная абдоминальная хирургия» под ред., Гринберга А.А., рассматривает алгоритм диагностики и лечебной тактики при ургентных ситуациях в хирургии. Представлены нозологические е… Скачать книгу бесплатно

Название: Грыжи живота
Автор: Шимко В.В., Сысолятин А.А.
Год издания: 2010
Размер: 4.38 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Грыжи живота» под ред., Шимко В.В., и соавт., рассматривает распространенность грыжевого процесса, его факторы риска, морфофункциональные изменения, патогенез образования грыж, их особенности л… Скачать книгу бесплатно

Название: Острый панкреатит
Автор: Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А.
Год издания: 2003
Размер: 5.8 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое пособие «Острый панкреатит» под ред., Яицкого Н.А., и соавт., рассматривает проблемные вопросы хирургии острого панкреатита. Описаны эпидемиология, факторы риска, патогенез, патоморфологи… Скачать книгу бесплатно

Источник

Острый
панкреатит.

Острый
панкреатит –
острое
асептическое воспаление поджелудочной
железы, основу которого составляют
процессы аутоферментативного некробиоза
и некроза органа.

Заболеваемость
острым панкреатитом в последние годы
неуклонно растёт. Больные с этой
патологией составляют около 15-20% в
структуре хирургического стационара.
Острый панкреатит носит тяжёлый
деструктивный характер. Результаты
лечения неутешительны – смертность
составляет 2,0 на 1000 населения.

Острый
панкреатит – полиэтиологическое
заболевание.

Выделяют
4 взаимосвязанные группы причин острого
панкреатита: механические, нейрогуморальные,
токсико-аллергические, алиментарные.

Механические
– все виды виды окклюзии главного
панкреатического протока – вколоченные
камни, рубцовые стриктуры, опухоли,
дуодено-панкреатический рефлюкс.
Нейрогуморальные
– нарушения жирового обмена, системные
заболевания сосудов, нарушения
кровообращения.
Токсикоаллергические
– инфекционные.
Алиментарные
– в т.ч. алкогольные.

Классификация
острого панкреатита по Савельеву с
учётом Атлантской.

По
форме:

1.
Отёчный (интерстициальный) острый
панкреатит.

2.
Панкреонекроз (стерильный).

По
характеру поражения панкреонекроз
бывает:

1.
Геморрагический.

2.
Жировой.

3.
Смешанный.

По
масштабу поражения:

1.
Мелкоочаговый.

2.
Крупноочаговый.

3.
Субтотальный.

4.
Тотальный.

По
течению:

1.
Абортивный.

2.
Прогрессирующий.

3.
Молниеносный.

Периоды
болезни:

1.
Период гемодинамических нарушений
(коллапс, шок) 1-3 суток.

2.
Период недостаточности паренхиматозного
органа 5-7 суток.

3.
Период гнойных осложнений.

Осложнения
острого панкреатита.

1.
Перипанкреатический инфильтрат.

2.
Инфицированный панкреонекроз.

3.
Панкреатогенный абсцесс.

4.
Псевдокисты (инфицированные, стеариновые).

5.
Перитонит – ферментативный, бактериальный.

6.
Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки.

7.
Механическая желтуха.

8.
Аррозивные кровотечения.

Патогенез
острого панкреатита.

Под
действием этиологического фактора из
клеток выделяется:

цитокиназа
→ трипсиноген
→ трипсин
→каллекринин
→ кининоген
→ кинин
(брадикинин)
→ нарушениекровоснабжения
→ ишемия
→ выпотеваниежидкостнойчастикровииформенныхэлементов
(геморрагическийпанкреонекроз)
→трипсиноваяфаза.

Из
разрушенных клеток выделяется липаза,
которая активируется желчными кислотами
и воздействует на нейтральные жиры с
образованием жирных кислот, которые
объединяются с Са2+ образуя участки
стеатонекроза (жировой панкреонекроз).
Если выражены оба звена – смешанный
панкреонекроз.

Клиническая
картина.

Основные
симптомы острого панкреатита – боль,
рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль
интенсивная, постоянная, с локализацией
в эпигастрии, иногда в левом подреберье.
Часто она носит опоясывающий характер
(чувство давящего обруча).

Одновременно
с болями развивается многократная,
мучительная, не приносящая облегчения
рвота провоцируемая приёмом пищи или
воды – при этом рвотные массы никогда
не носят застойного характера. Характерна
гипертермия до умеренных цифр, цианоз
лица и конечностей. Цианоз в виде
фиолетовых пятен на лице – симптом
Мондора, пятна цианоза на боковых стенках
живота – симптом Грея Тёрнера, цианоз
околопупочной области – симптом
Грюнвальда.

При
осмотре живота отмечается его вздутие,
пальпация болезненна. Пальпация в
поясничной области- особенно в левом
рёберно-позвоночном углу – симптом
Мейо-Робсона.При пальпации определяется
ригидность мышц передней брюшной стенки,
вплоть до мышечного дефанса при
перитоните. Болезненная резистентность
передней брюшной стенки в проекции ПЖЖ
– симптом Керте.

Симптом
Воскресенского – невозможность
определить пульсацию брюшного отдела
аорты вследствие увеличения ПЖЖ и отёка
забрюшинной клетчатки. Нередко положителен
симптом Щёткина-Блюмберга.

Лабораторная
диагностика:

Строится
на определении уровня α-амилазыкрови,
липазы крови, диастазы мочи. В ОАК
характерен умеренный лейкоцитоз.

Инструментальная
диагностика:

Информативно
УЗИ, КТ, РХПГ, лапароскопия, до сих пор
не утратило актуальности рентгенисследование.

Консервативная
терапия направлена на:

—
подавление секреции поджелудочной
железы, желудка и двенадцатиперстной
кишки;

—
снижение ферментной токсинемии;

—
ликвидация гиповолемии, водно-электролитных
и метаболических расстройств;

—
устранение гипертензии в желчевыводящих
и панкреатических путях;

—
улучшение реологических свойств крови
и минимизация реологических расстройств;

—
борьба с гипоксемией;

—
лечение пареза ЖКТ;

—
купирование болевого синдрома.

Хирургическое
лечение.

При
остром панкреатите показано при развитии
перитонита или других осложнений. В
случае интерстициального панкреатита
или стерильного панкреонекроза
осложнённых ферментативным перитонитом
– показана лапароскопическая санация
и дренирование брюшной полости. Резекцию
ПЖЖ при панкреонекрозе выполняют в
случае полного некроза в области хвоста
или тела ПЖЖ на фоне стабильного состояния
больного (отсутствие признаков шока).

Патологическая
анатомия поджелудочной железы (жировой
панкреонекроз).

Острый панкреатит хирургические болезни савельев