Острый панкреатит алкогольный делирий
Алкогольный панкреатит – одна из форм острого или хронического панкреатита, причиной возникновения которого является постоянное чрезмерное употребление спиртных и спиртосодержащих напитков. При этом происходит острое воспаление ткани поджелудочной железы с последующим её некрозом (омертвением) и распадом.
Алкогольный панкреатит — ведущая причина смертей в группе больных с патологией поджелудочной железы. По статистике смертность в данной группе доходит до 70%.
Этиология и патогенез
Триггерным фактором служит алкоголь, а особенно – его суррогаты. Механизм возникновения алкогольного панкреатита сложен и многообразен. Связно это с тем, что спиртные напитки, попадая в организм человека, действуют патологически сразу в нескольких направлениях.
Алкоголь спазмирует сфинктер Одди (главный сфинктер большого дуоденального сосочка, который регулирует отток панкреатического сока и желчи из общего протока в полость двенадцатиперстной кишки). В результате спазма возникает застой секрета, что приводит к его обратному забрасыванию в поджелудочную железу. Из-за агрессивных агентов, которые содержатся в секрете в большом количестве, возникает сначала раздражение, а затем и воспаление поджелудочной железы.
Алкоголь агрессивно воздействует на протоки поджелудочной железы. При этом происходит их атрофия и некроз с последующим замещением этих участков соединительной тканью. Это также способствует застою ферментативного сока, что в итоге приведёт к алкогольному панкреатиту.
Алкоголь раздражает железистые клетки, находящиеся в слизистой оболочке желудка. Это приводит к стимуляции ферментной функции поджелудочной железы, гиперсекреции.
Спиртные напитки повышают вязкость поджелудочного секрета из-за увеличения в нем литостатина (вещество, способствующее камнеобразованию).
Гиперсекреция в условиях повышения вязкости панкреатического сока, в сочетании со спазмом большого дуоденального сфинктера приводит к тому, что давление внутри протоков нарастает, желчь и панкреатические ферменты застаиваются и забрасываются обратно в железу. Там происходит их активация, в результате чего орган повреждается и воспаляется. Если употребление алкоголя не прекратить, то со временем воспалённые участки железы некротизируются, подвергнутся деструкции и распаду.
Частое употребление алкоголя нарушает жировой обмен организма, возникает гиперлипидемия. Такое состояние также способствует возникновению алкогольного панкреатита.
Запомните! Алкогольный панкреатит возникает после ежедневного употребления 100-120 г алкоголя в течение 8-12 лет на фоне хронического алкогольной интоксикации. Также известны случаи, когда панкреатит возникал не на фоне хронического злоупотребления спиртными напитками, а после однократного обильного возлияния, повлекшего за собой острый токсический шок и отравление организма.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Классификация
По форме алкогольный панкреатит может быть острым и хроническим.
- Острый панкреатит имеет внезапное начало, выраженную симптоматику, при этом больные находятся в тяжёлом или крайне тяжёлом состоянии и нуждаются в немедленной госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии.
- Хронический панкреатит характеризуется вялым течением, стёртой клинической картиной. Он протекает с периодами обострения и ремиссии. Больные находятся в удовлетворительном состоянии. Лечение больного проводится только в период обострения воспалительного процесса.
Признаки и симптомы
Особенной симптоматики алкогольный панкреатит не имеет. Диагноз предполагается на основании жалоб и при наличии длительного алкогольного анамнеза. Обострение возникает на фоне злоупотребления спиртными напитками, незадолго до возникновения симптомов.
Главный признак острого алкогольного панкреатита – боль. Она носит опоясывающий характер, имеет внезапное начало, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Усиление боли наблюдается при резких движениях, наклонах. На высоте боли, как правило, возникает рвота, которая не приносит облегчения состояния.
В момент обострения наблюдаются симптомы интоксикации: повышение температуры тела, слабость, тошнота, понижение артериального давления.
Важно! При тяжёлом течении острого алкогольного панкреатита возникает полиорганная недостаточность, токсический шок, деменция, психоз, дыхательная недостаточность (вплоть до респираторного дистресс-синдрома). Больной находится в терминальном состоянии. Если в первые пару часов не провести медицинское вмешательство, то в 100% случаев наблюдается летальный исход.
При хронизации воспалительного процесса боли носят постоянный характер, однако не достигать порогового значения. Усиливаются они при употреблении спиртных напитков и жирной жареной пищи, так как в этом случае стимулируется фермент образующая функция поджелудочной железы. Температуры, как правило, нет, других симптомов интоксикации не наблюдается. Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии.
Лабораторная диагностика
Для подтверждения диагноза больным назначаются следующие клинические анализы:
- Общий анализ крови. Вне обострения алкогольного панкреатита в анализе крови наблюдают умеренный лейкоцитоз. При обострении – выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, появление С-реактивного белка.
- Биохимический анализ крови. Здесь, прежде всего, определяют уровень амилазы, липазы, билирубина, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При обострении воспалительного процесса все эти показатели превышают предельно допустимые значения.
- Биохимический анализ мочи для определения уровня диастазы. При обострении алкогольного панкреатита значение диастазы, по меньшей мере, в 5 раз превышает нормальный. Это позволяет говорить о дебюте или обострении заболевания.
- Ультразвуковое обследование брюшной полости. На сегодняшний день это золотой стандарт диагностики. Здесь можно увидеть диффузные изменения в поджелудочной железе (петрификаты, кальцификаты, участки повышенной и пониженной эхогенности, кисты и другие осложнения). Кроме того, УЗИ позволяет оценить состояние желчного пузыря и печени. Из-за анатомической и функциональной общности этих органов зачастую в них также присутствуют воспалительные или дегенеративные изменения.
- Компьютерная мультиспиральная томография (или магниторезонансная томография). С помощью этого обследования оценивают тяжесть заболевания, стадию алкогольного панкреатита. Определяют целостность структур поджелудочной железы, что в итоге позволяет решить вопрос об оперативном вмешательстве.
- Лапароскопическое вмешательство с целью определения целостности железы и степени её распада.
- При наличии экссудативного выпота в брюшной или плевральной полости проводится диагностическая пункция. Если в пунктате присутствует амилаза, то можно с уверенностью говорить о наличии у больного панкреатита.
Консервативное лечение острого алкогольного панкреатита
При стабильном состоянии пациента госпитализируют в стационар, где в срочном порядке проводят лечебные мероприятия.
Если больной находят в тяжёлом состоянии, то его немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят круглосуточный мониторинг деятельности жизненно важных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой). При развитии ДВС-синдрома назначается вливание свежезамороженной плазмы, кровезаменителей и гепарина. При умеренной гипоксии показаны ингаляции кислорода. При тяжёлой дыхательной недостаточности больного переводят на ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких).
Борьба с болью
При алкогольном панкреатите боль носит затяжной характер, высокой интенсивности. Наиболее эффективны наркотические анальгетики, однако применение морфина противопоказано (он вызывает спазм сфинктера большого дуоденального сосочка). Препараты первой линии – промедол в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом (Индометацин, Диклофенак и др.). Иногда при выраженных, некупирующихся болях применяется блокада нервных стволов и сплетений, иннервирующих поджелудочную железу.
Восполнение объёма циркулирующей крови
Для подъёма артериального давления, борьбы с гипотензией и предотвращения шока всем больным алкогольным панкреатитом показано введение кровезаменителей. Коллоидные (Желатиноль, Реополиглюкин) и кристаллоидные растворы (Физиологический раствор, Дисоль, Ацесоль) вводят в объёме до 3-4 литров в сутки.
Профилактика инфицирования и септического шока
Для этого назначается антибиотики широкого спектра действия. Препараты выбора – цефалоспорины III поколения в сочетании с Метронидазолом. Такая комбинация перекрывает как грамм-положительную, так и грамм-отрицательную флору. Антибиотики вводят внутривенно, 2-4 раза в сутки.
Диета
Самый важный компонент консервативной терапии. В первые дни обострения всем больным с алкогольным панкреатитом показан полный голод. Это создаёт функциональный покой железе. Через 4-5 дней назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением трудноперевариваемой, жирной, жареной, солёной и острой пищи. Полностью исключаются продукты, увеличивающие секреторную активность поджелудочной железы (алкогольные и газированные напитки, кофе, грибы, все виды орехов, свежий хлеб, сладости). В рацион вводят больше белковой пищи (нежирные сорта мяса и рыбы, крупы, кисломолочные продукты и напитки). Разнообразить питание можно овощами. Из фруктов показано употребление запечённых яблок или груш. Из напитков разрешаются отвары и чаи, кисель, компот из сухофруктов или ягод. Питание обязательно должно быть по часам, пять раз в день, небольшими порциями.
Соблюдение диеты – важный компонент лечения алкогольного панкреатита. Следовать принципам правильного питания нужно не только в стационаре, но и после выписки. Диета должна стать для больного своеобразным образом жизни. Это поможет предотвратить хронизацию воспалительного процесса или его очередное обострение, удлинит период ремиссии, облегчит симптомы хронического панкреатита.
Консервативное лечение хронического алкогольного панкреатита
Боль купируют комбинацией спазмолитика (Но-шпа, Папаверин, Платиффилин) с нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин, Диклофенак и др.). При неэффективности этих препаратов показано введение Промедола или блокада нервных стволов и сплетений.
Также как при остром процессе, назначается голод, затем щадящая диета. Для полного обеспечения функционального покоя поджелудочной железе в лечение добавляют блокаторы протонной помпы (Омепразол или Омез) и гистаминоблокаторы (Ранитидин, Фамотидин).
Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной ферментной терапией. Для этого больному обязателен к употреблению препарат Креон (или Панкреатин) во время каждого приёма пищи. Он не содержит агрессивных желчных кислот, а концентрации пищеварительных ферментов хватает для переваривания поступающих продуктов питания.
Важно! Если после проведённого лечения больной всё также продолжает употреблять спиртные напитки, то излечение панкреатита не возможно ни при каких условиях. Только при полном отказе от спиртных и спиртосодержащих напитков может идти речь о выздоровлении и восстановлении функций поджелудочной железы.
Хирургическое лечение
При запущенных тяжёлых состояниях решается вопрос об оперативном вмешательстве. При этом проводится полная или частичная резекция органа. Операция показана при распаде поджелудочной железы или при возникновении следующих осложнений:
- Свищи (патологические ходы и каналы, соединяющие железу с другими органами).
- Кисты и абсцессы (на месте некротизированных участков образуются участки, заполненные жидкостью). Если жидкость не инфицирована, то эта полость называется киста, если инфицирована и заполнена гноем – абсцессом.
- Наличие раковой опухоли в поджелудочной железе, подтверждённая данными УЗИ, КТ или МРТ и лапароскопии.
- Закупорка главного или добавочного протока поджелудочной железы. В этом случае отток секрета затруднён, железа подвергается ежедневному аутолизу собственными ферментами, что представляет угрозу для жизни пациента.
Профилактика и образ жизни
Важный компонент профилактики – здоровый образ жизни, который предполагает полный отказ от курения и употребления спиртных напитков, особенно суррогатов алкоголя. На протяжении всей жизни нужно придерживаться принципов здорового питания: упор делается на белковую пищу, от употребления жирных, жареных и трудноперевариваемых продуктов питания отказываются. Каждый год следует проходить профилактическую консультацию у гастроэнтеролога. Эти простые, но эффективные советы, помогут избежать вам столь неприятного заболевания.
Полезное видео: Основная причина смерти при алкогольном панкреатите
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
03 июля 2015г.
Актуальность темы:
Заболевания, вызванные употреблением алкоголя, составили в 2014 году около 82% всех официально зарегистрированных случаев наркологических патологий в Российской Федерации. Из них почти 90% составляют лица трудоспособного возраста – от 20 до 59 лет[5].
Но в эту официальную статистику не как не входят алкоголики, которые не обращались в медицинские учреждения, или обращающиеся в платные клиники, которые работают конфиденциально[5].
Все чаще зависимость от алкоголя диагностируется у сравнительно молодых пациентов – в возрасте до 30 лет. Формирование зависимости от алкоголя в этом возрасте характеризует быстрое (как правило, в течение 2 лет от начала систематической алкоголизации) формирование основных клинических симптомов и синдромов алкогольной болезни, а также ранее появление (в течение 1-3 лет от начала систематической алкоголизации) и ускоренное нарастание интеллектуально-мнестического снижения, алкогольных изменений личности и социальной дезадаптации. Такой вариант алкоголизма принято определять как злокачественный[7.8].
Частым осложнением хронического алкоголизма является острый панкреатит, с которым больные попадают в учреждения здравоохранения. Острый панкреатит остается актуальной проблемой реаниматологии и хирургии и прочно удерживает 3-е место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [3].
Проблема лечения острого панкреатита обусловлена увеличением количества больных, возрастанием числа распространенных некротических форм панкреатита. Распространенность деструктивного панкреатита по данным разных авторов составляет от 20 до 60% [1,2].
Тяжесть течения панкреатита делает его ярко выраженным примером критического состояния. Летальность при стерильном панкреонекрозе колеблется от 10 до 20% [4,5]. Возможное инфицирование поджелудочной железы, с развитие гнойно-септических осложнений, при этом процент смертности существенно увеличивается и достигает 50-85%[6]. При молниеносном же течении заболевания практически в 100% случаев происходит смерть пациента [4].
Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Среди причин выделяют две основные: билиарный и алкогольный. Этиологическая роль алкоголя в развитии острого деструктивного панкреатита по данным разных авторов составляет от 50 -80% [1,2.4].
Многие пациенты, поступающие в стационар находящие в состояние алкогольного опьянения или абстиненции подвержены высокому риску возникновения алкогольного психоза[9]. Поэтому практически все специалисты, работающие в стационарах, как хирургического, так и терапевтического профиля встречаются в своей работе с больными с АлД. Но наиболее часто АлД встречаются у хирургических больных. Это больные, поступающие в лечебные учреждения после ЧМТ, с болями в животе, ножевыми или бытовыми травмами.
Зачастую на 2-3 сутки (через 48 – 72 ч) нахождения больного в стационаре у больных, страдающих ХАИ, развивается алкогольный делирий. В США, к примеру, около 20% пациентов отделений неотложной хирургии составляют больные с АлД. Поскольку злоупотребление алкоголем крайне распространено, у врача всегда должна быть настороженность в отношении развития АлД у больного, доставленного с травмой, панкреатитом, пневмонией, заболеванием печени. Особого внимания здесь заслуживают пациенты с острыми панкреатитами, с одной стороны, из-за сложности дифференциальной диагностики, а, с другой стороны, из-за частого сочетания острого панкреатита и алкогольного делирия.
К тяжелому АлД относятся случаи делирия, которые разными авторами описывались как смертельный, мусситирующий, профессиональный, бормочущий, шепчущий делирий. АлД с высоким риском летального исхода постоянно привлекает внимание не только наркологов и специалистов реанимационных отделений психиатрических больниц, но и врачей, часто сталкивающихся с АлД: травматологов, реаниматологов, невропатологов, хирургов, терапевтов.
АлД при неправильном лечении может закончиться смертью, вероятность летального исхода при этом заболевании составляет 1%. Смертность при алкогольных энцефалопатиях, по данным разных авторов, достигает 30—70% [6,7]. Необходимо также отметить, что больные в состоянии АлД могут нанести вред себе или ближайшему окружению (медицинскому персоналу или больным), что ухудшит состояние и прогноз лечения пациента.
Большинство авторов, которые предлагают схемы лечения АлД, рассматривают его как изолированное заболевания, без учета сопутствующей патологии. В связи с этим становиться очевидным, что необходима разработка эффективных методов профилактики и борьбы с гипоксией у больных с АлД при тяжелой сопутствующей хирургической патологии. Как уже говорилось ранее, наиболее часто развивается АлД в хирургических стационарах у пациентов с острыми панкреатитами. Вероятно, это связано с тем, что абстинентный синдром утяжеляется интоксикацией, поэтому делирии развиваются чаще и длятся более тяжело, чем при других нозологиях.
Все вышесказанное мы подтвердим клиническим примером:
Больной М, 48 лет, поступил 17.05. на приемное отделение ГБУЗ ГКБ40, с диагнозом острый панкреатит. Больной злоупотребляет алкоголем, последний прием около 2-х суток назад, со слов пил два дня.
Осмотр в приемном отделении: общее состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена острым панкреатитом и абстинентным синдромом. Кожные покровы физиологической окраски, отмечается гиперемия лица. В сознании, адекватен, отмечается тремор верхних конечностей, общее беспокойство. Жалобы на тошноту, многократную рвоту, боли в эпигастральной области. Дыхание самостоятельное, адекватное, ЧДД 20-22 в мин, So2 92%. Cor: тоны приглушены, ритмичные, пульс слабого наполнения. АД 156/87 мм. рт. ст., пульс 123 в мин. Живот умеренно вздут, реагирует в эпигастральной области.
По анализам: Биохимический анализ крови: об белок 74 г/л, мочевина, 5,5 ммоль/л, креатинин 97 мкмоль/л, билирубин 29 мкмоль/л, АСТ 245 Ед/л, АЛТ 161Ед/л, амилаза 1377 Ед/л. В ОАК: ГБ 133 Г/л, Лек 6,0 *10 9, тромб 198 *10 9.
По данным УЗИ: эхографические признаки диффузных изменений в паренхиме печени. Гепатоммегалии. «Застойных» явлений в желчном пузыре. Отечно-воспалительных изменений в паренхиме поджелудочной железе. В подпечѐночном пространстве полоска жидкости до 9 мм.
Учитывая наличие абстинентного синдрома, интоксикации на фоне острого панкреатита больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В отделении катетеризирована центральная вена, установлен эпидуральной блок, назогастральный зонд, начата комплексная терапия (инфузионная, антисекреторная, симптоматическая и антибиотико терапия).
19.05 около 2-х часов ночи больной, на фоне полного спокойствия, резко вскочил и побежал к открытому окну, прыгнул в окно и побежал к входу в стационар, где был задержан охраной больницы. Больной был доставлен в отделение реанимации, осмотрен хирургом, на консультацию вызван врач-психиатр.
Осмотр психиатра: больной тревожен, двигательно суетлив, беспокоен, постоянно оглядывается за спину, пытается встать, ищет «Наташу». На вопросы отвечает красочно, рассказывает о приведениях, которые увезли «Наташу» и хотели забрать и его. Не критичен. DS: Делирий смешанного генеза (алкогольный и интоксикационный).
Осмотр хирурга: повреждений брюшной полости не выявлено (по данным УЗИ), у больного, вероятно, перелом правой пяточной кости, рекомендовано R-гр правой стопы.
R-гр правой стопы: перелом правой пяточной кости.
Больному начата комплексная терапия делирия, к лечению добавлена седативная терапия (дроперидол+бензодиазепины).
22.05. состояние больного без существенной положительной динамики в психическом статусе, дезориентирован, заторможен, продуктивному контакту не доступен, продолжает галлюцинировать.
По анализам: Биохимический анализ крови: об белок 56 г/л, мочевина, 5,1 ммоль/л, креатинин 110 мкмоль/л, билирубин 20,4 мкмоль/л, АСТ 123 Ед/л, АЛТ 135Ед/л, амилаза 1300 Ед/л. В ОАК: ГБ 134 Г/л, гематокрит 37%, Лек 10,5 *10 9, тромб 110 *10 9.
По данным УЗИ: эхографические признаки диффузных изменений в паренхиме печени. Гепатомегалии. Уменьшение отечно-воспалительных изменений в паренхиме поджелудочной железе. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
25.05. состояние больного с некоторой положительной динамики в психическом статусе. Частично дезориентирован, иногда появляются просветления в сознании, галлюцинаций нет.
По анализам: Биохимический анализ крови: об белок 50 г/л, мочевина, 5,7 ммоль/л, креатинин 117 мкмоль/л, билирубин 17,4 мкмоль/л, АСТ 103 Ед/л, АЛТ 105Ед/л, амилаза 540 Ед/л. В ОАК: ГБ 131 Г/л, гематокрит 36%, Лек 11,5 *10 9, тромб 95 *10 9.
По данным УЗИ: УЗИ картина динамики отечного панкреатита. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
28.05. состояние больного с положительной динамикой в психическом статусе. После продолжительного сна (около 12 часов) больной ориентирован в месте и пространстве, адекватен. На консультацию вызван психиатр.
Заключение психиатра:состояние после перенесенного алкогольного делирия, может находится в общем отделении.
По анализам: Биохимический анализ крови: об белок 56 г/л, мочевина, 5,1 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, билирубин 16,4 мкмоль/л, АСТ 75 Ед/л, АЛТ 71 Ед/л, амилаза 125 Ед/л. В ОАК: ГБ 137 Г/л, гематокрит 34 %, Лек 7,5 *10 9, тромб 105 *10 9.
По данным УЗИ: УЗИ динамики отечного панкреатита. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
29.05. больной переведен в хирургическое отделение, через 7 суток переведен на долечивание в ГКБ №20, по поводу перелома пяточной кости.
За время лечения в отделения реанимации и интенсивной терапии больной около 10 раз удалял себе подключичный катетер, 5 раз мочевой катетер, поломал пластмассовую спинку кровати, 13 раз пришлось менять наклейки для кардиомониторинга, надломал пульсоксиметр.
Заключение:
Учитывая все вышесказанное становиться очевидным, что необходимо исследовать эффективность «традиционной» комплексной терапии больных с АлД на фоне ОП, разработать эффективные методов профилактики и борьбы с гипоксией у больных с АлД при тяжелой сопутствующей хирургической патологии, оценить взаимосвязь глубокой седации, с проведением продленной ИВЛ, и длительностью психоза.
Список сокращений.
ХАИ – хроническая алкогольная интоксикация ЧМТ – черепно – мозговая травма
ОП – острый панкреатит АлД – алкогольный делирий
Список литературы
1. Лобанов, С.Л. Современные подходы к лечению острого панкреатита /С.Л. Лобанов, А.В, Степанов, Л.С. Лобанов – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008.- 160с.;
2. Савельев, В.С. Руководствао по неотложной хирургии органов брюшной полости /В.В. Савельев. – Москва: Триада-Х, 2004. -640с.;
3. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы /С.Ф. Багненко, В.Р.Гольцов//Альманах института хирургии имени Вишневского- 2008. – Т.3, №3. – С. 104-112;
4. Толстой, А.Д. Шок при остром панкреатите / А.Д. Толстой, В.П. Панов, Е.В. Захарова. – Санкт-Петербург: скиф, 2004.- 64 с.;
5. Кошкина Е.С., Киржанова В.В. Основные показатели, характеризующие состояние наркологической службы // Наркология. 2007, № 9;
6. Smothers B.A., Yahr H.T., Sinclair M.D. Prevalence of current DSM-IV alcohol use disorders in short-stay, general hospital admissions, United States, 1994 // Arch Intern Med. 2003, Mar 24; 163 (6): 713–719;
7. Knauer C. Geriatric alcohol abuse: a national epidemic // Geriatr Nurs. 2003, May-Jun; 24 (3): 152–154;
8. Зайратьянц О. В., Ковальский Г. Б., Рыбакова М. Г. Медико-демографические показатели: XX и начало XXI века, 2007;
Источник
