Острая язва желудка форрест

В последние десятилетия в медицинской практике широко используется диагностика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при помощи гибкой волоконной оптики – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Кровотечения из органов пищеварения в результате нарушения целостности артериального или венозного сосуда может возникать при воспалительных, наследственных, опухолевых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС эффективно применяют для определения локализации и стадии патологического процесса, интенсивности кровопотери, возможности рецидива опасного для жизни состояния. Для систематизации полученных данных была создана классификация по Форесту.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)

Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.

К симптомам ЖКК относятся:

• слабость, сонливость;
• головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
• снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
• бледные, холодные кожные покровы;
• жажда;
• рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
• стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).

При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.

Диагностика ЖКК

При возникновении кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта собирают анамнез (историю) заболевания, выясняют симптомы ЖКК, назначают лабораторные методы обследования (общий анализ крови, изучение факторов свертывающей системы). Однако в условиях ургентного (срочного) поступления в стационар с признаками кровопотери единственным методом эффективной диагностики заболевания в короткие сроки считается ФГДС, которая позволяет:

• зафиксировать эпизод ЖКК;
• определить локализацию поврежденного сосуда;
• установить интенсивность кровотечения.

Процедура проведения фиброгастродуоденоскопии

Процедуру можно проводить непосредственно у постели больного и в специализированном кабинете. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую тактику ведения больного, назначить консервативную (медикаментозную) терапию или оперативное вмешательство, специфику и объем хирургического лечения (ушивание, иссечение язвы, резекция желудка). При помощи ФГДС можно проводить непосредственное воздействие на дефект сосудистой стенки: коагуляцию, клипирование, фибриновую пломбировку, обкалывание области патологии кровоостанавливающими препаратами.

К заболеваниям, при которых появляется кровотечение из верхних отделов пищеварения, относятся:

• пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (возникает при повышенной кислотности желудочного сока);
• распад опухолей;
• эрозивный гастрит;
• наследственная болезнь Рандю-Ослера (появление дефектных сосудов);
• лейкозы, гемофилия, уремия.

К противопоказаниям для проведения ФГДС относится острый период инфаркта миокарда, инсульт, агональное состояние.

Классификация по Форесту

Классификация кровотечений при проведении фиброскопии желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом в 1974 году на основе проведенных клинических исследований. Она внесла в медицинскую практику единую систему протокола, который составляется после каждого ФГДС.

Разработанная методика описания визуализации патологического очага позволяет правильно отображать важные моменты исследования, что влияет на тактику лечения, улучшает прогноз для выздоровления и жизни пациента.

F1 – активный процесс кровотечения:

• F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
• F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).

F2 – кровотечение остановилось:

• F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
• F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
• F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

Кровоточащая язва желудка при проведении ФГДС

Согласно классификации, можно определить активность и стадию патологического процесса. При существующей кровопотере следует принимать меры по гемостазу (остановке кровотечения). Если кровоточивость сосуда прекратилась, проводят восполнение потерянной жидкости, восстановление нормальных показателей крови (эритроциты, гемоглобин) и сердечной деятельности (пульс, давление), продолжают наблюдение за пациентом. Невыявленное кровотечение может указывать на отсутствие нарушения целостности сосуда или стадию заживления дефекта.

Следует учитывать, что для получения достоверных визуальных результатов при ФГДС необходимо промывать раствором подозрительные участки слизистой пищеварительного тракта (сгустки, эрозии, неоднородность поверхности), которые могут создавать ложную картину патологического процесса.

В настоящее время существует несколько модификаций классификации по Форесту, которые появились в силу накопления практического опыта и развития технического прогресса в медицине. Однако суть методики остается неизменной – определить активность кровотечения и тактику лечебных мероприятий, а также риск возникновения повторных эпизодов, ухудшающих прогноз опасного для жизни состояния.

В целях установления более точного диагноза медики исследуют желудочно-кишечный тракт с помощью фиброгастроскопии. Если обнаружено кровотечение, необходимо установить, насколько оно опасно, нужно ли принимать срочные меры. Благодаря классификации кровотечения по Форесту можно дифференцировать крайне опасные состояния и мало опасные. Четкая система позволяет описать специфику патологии и изменения в развитии, произошедшие с момента предыдущего эндоскопического исследования.

Как осуществляется диагностирование

Кровотечение, если оно присутствует, классифицируют по разным признакам — по этиологии, по степени тяжести, по размеру патологии и другие признаки. Врач по фамилии Форрест с командой создала единую систему описания патологий желудка и двенадцатиперстной кишки и разработала протокол, который до сих пор заполняют после проведения ФГДС. Существует несколько модификаций этой классификации. Их разработали в последние 2 десятилетия. Но в основе классификации все так же 3 основных пункта.

Сама диагностика включает в себя: сбор анамнеза, исследование крови в лабораторных условиях, проведение инструментального обследования.

Преимущества метода

Считается, что классификация Форест наиболее информативная. Эта методология используется сейчас по всему миру. С помощью гастрофиброскопии система четко позволяет визуализировать, что происходит с язвой, и понять, какое лечение назначать. Медики в любой точке мира могут прочитать болезнь и принять решение.

Еще одно преимущество классификации — возможность сразу оценить степень риска повторного кровотечения, возможность превентивного лечения.

Показания к проведению

Явными диагностическими показаниями к проведению фиброгастродуоденоскопии являются:

• уточнение локализации и распространенности патологии;
• дифференциальная диагностика;
• биопсия патологии (уточняется вид язвы или онкологии).

Кроме диагностических, еще есть терапевтические показания. К основным терапевтическим показаниям относятся:

• Удаление онкологии небольших размеров.
• Остановка опасного кровотечения (Ф1а и Ф1б).
• Если кровотечение было не большим, но есть риск осложнений, врач может назначить операцию по резекции — удаления части желудка.

Классификация разработана лишь для эрозивно-язвенных заболеваний. Для кровотечений, вызванных разрывом слизистой желудочного перехода или раковой инфильтрацией, применять классификацию Форест нельзя. Это трактуется как врачебная ошибка, несущая последствия.

Классификация

Обнаруженное кровотечение может быть активным или остановленным. Если его нет, врач фиксирует, что оно не обнаружено. Всего выделяют 3 основные группы кровотечения по Форесту.

Forrest 1a

Найден поврежденный сосуд. Кровотечение интенсивное. Необходимо остановить кровь, иначе пульс будет падать, и начнет страдать гемодинамика сердца. В таких случаях показана хирургия. Угроза осложнений почти 80%. Высок также процент летальности в послеоперационный период.

Forrest 1b

Множественные мелкие кровотечения. Повреждены капилляры. В случае диффузного просачивания крови эффективна как метод гемостаза, электрокоагуляция. Угроза рецидива около 10%. С помощью электрокоагуляции угрозу предотвращают и назначают больному постельный режим на несколько дней.

Осложнения при этих видах — Forrest 1А и 1B — встречаются более чем в половине случаев.

Forrest 2a

На экране эндоскопа обнаружен недавно кровоточащий сосуд. Есть риски повторного обострения язвы и потери крови. Вторая группа устанавливается, когда обнаружены признаки недавнего кровотечения. Часто возникают сомнения насчет этой группы. Чтобы их не возникало, принято ставить диагноз с помощью эндоскопа, когда во время осмотра обнаруживаются стигмы в полости желудка. Стигмы — это кровоподтеки.

Forrest 2b

Обнаружен тромб — сгусток. При обнаружении тромба до 1998 г. считалось, что опасности нет. Больному ничего не назначали. Но проведенное в 1998 г. Д. Лоу исследование показало, что тромб-сгусток часто только прикрывает поврежденный эрозированный сосуд. Поэтому препараты антикоагулянты все-таки нужны.

Forrest 2c

Обнаружено черное дно язвы. В язве обнаруживается слой солянокислого гематина. Гематин — продукт окисления гемоглобина, содержащегося в крови. Значит, небольшая потеря эритроцитов была, но угрозы летального исхода нет. Прогноз благоприятный. Лечение назначается консервативное.

Forrest 3

Язва с чистым дном — это Forrest 3. Диагноз означает, что источник кровопотерь не выявлен. При морфологическом исследовании участков таких язв стало ясно, что белое дно может кровоточить. Эрозированный сосуд из-за фибрина не виден во время осмотра. Фибрин это белок, участвующий в процессе сворачивания (коагуляции) крови. Но капельное кровотечение там может присутствовать.

Противопоказания

Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным, т. е. к тем, при которых однозначно нельзя проводить диагностику, относят:

• наличие бронхиальной астмы у больного;
• эпилепсию с частыми припадками;
• атлантоаксиальный подвывих — травма шейного отдела позвоночника.

А также никогда не проводят ФГДС при опухоли пищевода или сильном его ожоге.

Относительные противопоказания такие:

• ишемическая болезнь;
• воспалительные заболевания ротовой полости, глотки, пищевода или дыхательных путей;
• аневризма аорты и др.

Диагностика в этих случаях будет проводиться в тот период, когда у больного начнется ремиссия. Либо диагностику придется проводить иными способами, если пациент не хочет подвергаться опасному для него исследованию.

Дополнительные исследования

Кроме ФГДС врачу-гастроэнтерологу понадобятся и другие данные о самочувствии пациента. Четкий диагноз будет установлен после нескольких поэтапных исследований. Врачу необходимо, чтобы показания дополняли друг друга и создавали общую картину.

Необходимо комплексное исследование всего организма.

• Исследование состава крови пациента. Нужен биохимический анализ крови.
• Состава мочи.
• История болезни (анамнез), а также информация о наличии иных заболеваний.
• МРТ-диагностика всех внутренних органов.

Если наблюдаются вялость, бледность, помутнение сознания — это явные признаки кровопотери, у больного обязательно контролируют артериальное давление и гемодинамику сердца. Тем, у кого диагностировано какое-либо заболевание сердца, проводят фиброгастроскопию под наблюдением опытного кардиолога.

Как останавливается язвенное кровотечение

Язвенное кровотечение чревато потерей гемоглобина, ухудшением кислородообмена в тканях, снижением пульса и другими следствиями. Одна из задач врача во время эндоскопии — стабилизировать гемостаз, чтобы кровь не просачивалась в ЖКТ.

Методы гемостатического воздействия различны. Популярны механические, электротермические и химические методы. Самый эффективный гемостаз — это инъекционный эндоскопический. С помощью эндоскопа вводится в подслизистую рядом с язвой химический препарат, способный быстро остановить пульсацию крови. Для этого используется 1% адреналин, смешанный с физраствором.

Резекция желудка

Если установлен тип F1a — пульсирующая струя, кровь быстро заполняет ЖКТ. В некоторых случаях нельзя допускать самолечения. Нужно немедленно вызвать скорую. Гигантские язвы, которые более 2,5-3 см в диаметре, и пептические оперируются в срочном порядке.

Тактика хирургов при подготовке к операции состоит из трех пунктов:

• Определения группы по Форресту.
• Осуществление ранней эндоскопии, при которой определяется уровень повреждений слизистой и степень риска.
• Определение объема и сроков операции. Определяется, какая нужна резекция: дистальная резекция, проксимальная, или гастрэктомия.

В тех случаях, когда язва опасна, и есть риск повторного интенсивного кровотечения, назначается плановая дистальная резекция желудка. Операция не вызывает опасений. В ее ходе удаляется 2/3 органа, привратник. Оставшуюся культю соединяют с тонкой кишкой либо с двенадцатиперстной. Проведение операции возможно лишь после полной остановки кровотечения.

Тотальная резекция или гастрэктомия с резекцией — это удаление более чем 90% тканей органа. Назначается после эндоскопии тогда, когда наблюдались повторные изъязвления, были потеряны большие объемы крови, найден стеноз привратника.