Оперативные вмешательства в лечении панкреатита

2. Лечение острого панкреатита, показания к хирургическому вмешательству. Виды операций. Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

снижение активности ферментов;

устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;

профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;

профилактику и лечение септических осложнений;

поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;

купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином. Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина — октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат — ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии — 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии. При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфицированные формы панкреонекроза(распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта. Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть:

сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

распространённое поражение забрюшинного пространства;

невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии — необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза. Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе — наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой — размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» — безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага. Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства:

отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;

наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;

выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы.

Использованные источники:studfiles.net

Операция при панкреатите, хирургическое (оперативное) лечение поджелудочной железы

Острый панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, при котором происходит повреждение и разрушение ее тканей. Почему возникает это воспаление? Причина – заболевания, из-за которых нарушается отток сока из поджелудочной железы, и увеличивается внутрипотоковое давление.

История болезни при панкреатите может начаться с болезни желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, а также спазмов сфинктеров поджелудочной железы, ее опухоли, обратного заброса сока, непроходимости протоков, нарушенного кровообращение в железе. Это заболевание могут спровоцировать травмы, инфекции, токсины и аллергены. Острый приступ иногда возникает как реакция на алкоголь, жирную и белковую пищу в большом количестве.

Панкреатит – опасное для жизни пациента заболевание, поэтому задача врачей – не только облегчение болей у пациента, но и предупреждение тяжелых осложнений. Поэтому в некоторых случаях требуется оперативное лечение, то есть хирургия. Но к операции при этом заболевании врачи прибегают только в крайних случаях, потому что любое оперативное вмешательство, в том числе в такой важный орган, как поджелудочная железа, не может обойтись без последствий.

Если установлен диагноз «острый панкреатит», больного госпитализируют в хирургическое отделение, где ему назначается необходимое лечение. При этом учитывается история болезни, наличие осложнений и другие факторы развития заболевания.

При некротической и интерстициальной форме заболевания обычно назначается консервативная терапия, то есть, без хирургии. Но в некоторых случаях интерстициального панкреатита хирургическое вмешательство является приоритетным способом лечения. В случае гнойно-некротического панкреатита хирургического лечения не избежать, так как операция при этом — единственный способ избавить больного от проблемы.

Хирургия поджелудочной железы – необходимый метод лечения, который может быть применен по определенным показателям даже на раннем периоде, с отсрочкой на некоторый период. Показаниями к оперативному вмешательству могут являться сильнейшие боли, прогрессирование заболевания, механическая желтуха, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках.

Если доктор принимает решение делать операцию на поджелудочной железе, то ее проводят на второй день после интенсивной подготовки к хирургическому вмешательству. Цель оперативного лечения панкреатита – устранение болей, сохранение естественных функций поджелудочной железы, освобождение организма от ядовитых продуктов распада и профилактика осложнений (свищей, псевдокист, гнойных осложнений, панкреатического плеврита и асцита).

Хирургическая операция делает стабильным патологический процесс, то есть замедляет прогрессирование заболевания, но она, к сожалению, не может полностью устранить воспаление в поджелудочной железе. Хорошим результатом хирургического вмешательства при панкреатите считается уменьшение болей на 2-3-и сутки после операции, увеличение количества мочи, улучшение движения крови.

При локализации воспаления при операции проводится резекция (удаление части) поджелудочной железы. В отдельных случаях удаляется и селезенка. Если панкреатит мелкоочаговый, дополнительно удаляются очаги некроза. При обширных поражениях тканей железы удаляют наиболее пораженные участки, чтобы снизить интоксикацию организма продуктами распада и ферментами.

Хирургическое лечение панкреатита противопоказано при прогрессирующем падении у больного артериального давления, не устраняющемся шоке, не выделении мочи, повышении уровня содержания ферментов, высоком уровне глюкозы в моче (более 140 мг%), невозможности восстановить объем крови в организме.

Панкреатит: хирургическая история болезни

Стандартный подход к лечению этой болезни подразумевает консервативную тактику, которая обычно оказывается весьма эффективной. Однако у 15-20% больных острым панкреатитом могут наблюдаться признаки гнойно-деструктивной патологии в поджелудочной железе, что показывает на необходимость хирургического вмешательства. Обычно эти признаки проявляются на 7-14 день после обострения заболевания.

Диагностические признаки гнойного панкреатита:

• ухудшение общего состояния пациента, сохранение или усиление лихорадки;
• при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат в парапанкреатической области;
• сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;
• гипергликемия;
• на рентгене — полости с содержанием газа;
• на УЗИ — полости с содержанием жидкости.

Показания к операции при панкреатите

Исходя из истории болезни, проводится ревизия всей парапанкреатической области и максимальной санации — дренирование всех гнойников. При необходимости, возможно проведение ограниченной некросеквестрэктомии. В случае нарушения подачи желчи в 12-типерстную кишку, история болезни показывает необходимость, непосредственно во время операции, определиться с целесообразностью проведения холецистостомии. При этом радикальных хирургических вмешательств лучше всего избежать вследствие тяжелого общего состояния пациента, оперативное лечение ЖКБ и других заболеваний желчного пузыря лучше всего отложить на потом. Не следует стремиться к однократному вскрытию всех гнойников поджелудочной железы из-за опасности возникновения обильных кровотечений.

У большинства больных отмечается постепенное созревание гнойных полостей в забрюшинном пространстве, что может потребовать бурсостомии, плановой санации области поджелудочной железы в динамике. Остается спорным вопрос об ушивании наглухо брюшной полости с фиксированием бурсостомы. Послеоперационное история болезни пациента предусматривает регулярное промывание забрюшинного пространства. При необходимости через 1-2 суток производится повторная плановая санация очагов нагноения. Обширное гнойное поражение в тяжелых случаях может потребовать до 8-10 повторных плановых хирургических вмешательств данного типа. Дренирование около панкреатической клетчатки производят через поясничную область.

Летальность при остром гнойном панкреатите составляет около 9-10%. Обычная консервативная тактика в большинстве случаев оказывается достаточно эффективной. Операция требуется в 15-20%. Почти в 50% случаев острая форма болезни перерождается в хроническую.

Использованные источники:zhkt.guru

Операция на поджелудочной железе при остром панкреатите: показания и противопоказания

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.

В каких случаях показана операция при острогом панкреатите?

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

• лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
• малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.

Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.

Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.

Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.

В день операции:

• больной не принимает никакой пищи;
• пациенту делают очистительную клизму;
• пациенту проводят премедикацию.

Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.

Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.

Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
2. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.
3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

• полиорганная недостаточность;
• панкреатогенный шок;
• септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:

• псевдокисты;
• панкреатические свищи;
• хронический панкреатит;
• сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
• диспептические явления.

Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе

В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.

В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.

Окончила Северный государственный медицинский университет по специальности врач-терапевт. Работает врачом-терапевтом в ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Использованные источники:www.podgeludka.ru

загрузка…