Оперативная хирургия при панкреатите

Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и виды операций

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при неэффективности консервативной терапии, проводимой гастроэнтерологом. Согласно статистическим данным, 40% больных хроническим панкреатитом (ХП) становятся пациентами хирургического отделения стационара в связи с рефрактерностью к терапевтическому лечению и развивающимися осложнениями. Оперативные методы стабилизируют патологический процесс — замедляют прогрессирование панкреатита.

Когда проводится оперативное вмешательство при хроническом панкреатите?

Развитие панкреатита и переход болезни в хроническое течение сопровождается нарушением морфологического строения тканей железы. Чаще всего образуются кисты, камни, стеноз основного протока ПЖ или желчевыводящих путей, значительное увеличение в размерах головки органа за счет воспаления (индуративный, или «головчатый», панкреатит), когда происходит сдавливание прилежащих соседних органов:

  • двенадцатиперстной кишки;
  • антрального отдела желудка;
  • желчевыводящих путей;
  • портальной вены и ее притоков.

Врачи проводят операцию

В таких случаях больного госпитализируют в хирургическое отделение, если медикаментозное лечение было неэффективным на предыдущих этапах, и состояние пациента значительно утяжелилось, или возникли жизнеопасные осложнения. Ухудшение состояния проявляется:

  • усилением болей;
  • появлением признаков раздражения брюшины;
  • нарастанием интоксикации;
  • увеличением амилазы крови и мочи.

Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, поскольку любое воздействие на ПЖ может привести к усугублению ситуации.

Хроническое течение панкреатита проявляется практически постоянно присутствующей симптоматикой болезни из-за воспаления и фиброза тканей органа.

Хирургическое вмешательство применяется нередко на ранних этапах болезни (1−5 сутки) в следующих ситуациях:

  • если имеются признаки перитонита;
  • при выраженном болевом синдроме;
  • при механической желтухе;
  • при наличии конкрементов в желчном пузыре и протоках.

В редких случаях проводятся неотложные операции, когда при ХП происходит:

  1. острое кровотечение в полость псевдокисты или просвет ЖКТ;
  2. разрыв кисты.

В большинстве случаев хирургическое лечение при ХП проводится в плановом порядке после тщательной диагностики.

Врач измеряет давление

Существуют некоторые противопоказания к проведению радикальных методов лечения на поджелудочной железе:

  • прогрессирующее падение артериального давления;
  • анурия (полное отсутствие выделения мочи);
  • высокая гипергликемия;
  • невозможность восстановления объема циркулирующей крови.

Показания к оперативному вмешательству

Проведение операции при хроническом панкреатите показано в следующих случаях:

  • рефрактерность (устойчивость) болевого симптома в животе к воздействию медикаментов;
  • индуративный панкреатит (когда вследствие длительного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и появление рубцов, значительно увеличивается масса и размеры ПЖ, но функции ее резко снижаются);
  • множественные сужения (стриктуры) основного панкреатического протока;
  • стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
  • сдавление основных сосудов (портальной или верхней мезентериальной вены);
  • длительно существующие псевдокисты;
  • индуративные изменения в тканях ПЖ, вызывающие подозрение на злокачественное новообразование (риск раковых заболеваний при наличии ХП вырастает в 5 раз);
  • выраженный стеноз ДПК.

Эффективность операционных методов лечения

Результатом оперативного вмешательства является устранение боли, освобождение организма от интоксикации продуктами воспаления и распада, восстановление нормальной работы ПЖ. Хирургическое лечение является эффективной профилактикой осложнений панкреатита: свищей, кист, асцита, плеврита, различных гнойных поражений.

Эффективность хирургического лечения ХП связана с особенностью патологии ПЖ и двумя основными трудностями, находится в прямой зависимости от того, насколько удается их преодолеть:

  1. Патологические изменения в ткани ПЖ являются тяжелыми, распространенными и необратимыми. Успешно проведенная операция должна в дальнейшем сопровождаться длительной, иногда пожизненной заместительной терапией и соблюдением предписанной строгой диеты. Эта рекомендация — важное условие успешного лечения, без соблюдения которой эффективность оперативного лечения сведется к нулю.
  2. В большинстве случаев ХП имеет алкогольную этиологию. Если после ряда дорогостоящих сложных оперативных вмешательств прием алкоголя не прекращается, эффективность хирургического лечения будет кратковременной.

Подготовка к операции и виды хирургических вмешательств

Девушка сидит за столом с тарелкой, ножом и вилкой

При любых видах панкреатита, независимо от его этиологии и формы (алкогольный, билиарный, калькулезный, псевдотуморозный, псевдокистозный, индуративный) или течения (острый или хронический), основным пунктом подготовки к оперативному вмешательству является голодание. Это уменьшает риск послеоперационных осложнений. Поэтому накануне перед операцией необходимо отказаться от любой пищи, вечером и утром делаются высокие очистительные клизмы. В день операции проводится премедикация, которая облегчает введение пациента в наркоз. Ее цель:

  • успокоить больного и убрать страх перед операцией;
  • предупредить развитие аллергических реакций;
  • уменьшить секрецию поджелудочной железы и желудка.

Лекарственная премедикация

Для премедикации используются препараты различных групп (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные, холинолитики).

Помимо этого, больной, страдающий много лет ХП, резко истощен из-за нарушения процессов пищеварения. Поэтому перед операцией многим пациентам назначается введение плазмы, белковых растворов, жидкости в виде физраствора или 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях по показаниям проводится переливание крови или эритроцитарной массы с целью повышения гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

При длительно протекающей желтухе в связи с прекращением поступления желчи в просвет ДПК развивается гипо- или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности превращения нерастворимых соединений витаминов в растворимые — этот процесс проходит при участии желчи. В таких случаях назначаются витамины парентерально и внутрь.

Читайте также:  Диарея при панкреатите лечение

Немаловажную роль при подготовке к плановой операции играют:

  • Метионин, Липокаин (назначаются в таблетированной форме по 0,5 х 3 раза в день на протяжении 10 суток).
  • Сирепар — вводится внутривенно по 5 мл 1 раз в день в течение недели.

Хирургические манипуляции

Хирургическое пособие при панкреатите зависит от выявленных осложнений и может быть:

  • эндоскопическое интервенционное лечение;
  • лапаротомическое вмешательство.

хирургическое вмешательство

Классический лапаротомический метод проведения операции используется в течение века. Проводится в случаях:

  • крупномасштабных резекций ткани ПЖ;
  • органосохраняющих — при иссечении части органа;
  • дренирования протока (одна из модификаций — удаление части головки ПЖ методом Фрея).

Последний вид оперативного лечения путем доступа с помощью лапаротомии — наименее инвазивный. Риск развития сахарного диабета в послеоперационном периоде — минимален, а смертность составляет менее 2%. Но в течение первого года после операции возврат болевого синдрома наблюдается в 85%, на протяжении 5 лет боль сохраняется у 50% прооперированных пациентов.

Органосохраняющие операции (когда удаляется незначительная пораженная часть органа, например, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ по Бергеру, резекция хвостовой части с сохранением селезенки, частичное удаление тела с сохранением селезенки) показывают хорошие отдаленные результаты — болевой симптом исчезает у 91% больных, 69% пациентов возвращаются к нормальной трудовой деятельности.

Обширные операции на ПЖ — самый опасный вид оперативного вмешательства (пилорусохраняющая резекция головки ПЖ, тотальная панкреатэктомия). Применяются редко, в исключительных случаях, из-за высокой травматичности, смертности и частоты осложнений. Проводятся:

  • при подозрении на малигнизацию при длительном течении ХП, когда наблюдается диффузное поражение ткани ПЖ;
  • при портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены увеличенной поджелудочной железой;
  • при тотальной дегенерации и рубцовом перерождении ткани ПЖ.

Панкреатэктомия, по мнению хирургов, оправдана лишь в случаях рака головки и тела ПЖ. Помимо высокого риска жизнеопасных осложнений, больной вынужден пожизненно принимать заместительную ферментную и инсулинотерапию, что делает подобные операции нецелесообразными при ХП.

Пятилетняя выживаемость составляет 2%.

Эндоскопическое интервенционное лечение

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях ХП:

  • псевдокиста;
  • сужение (стриктура) основного протока ПЖ;
  • наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря.

Врач выполняет эндоскопию

Они приводят к развитию панкреатической гипертензии и требуют проведения эндоскопических интервенционных методик.

Сфинктеротомия — наиболее востребованная процедура. Во многих случаях она сопровождается:

  • эндопротезированием магистрального протока ПЖ;
  • при наличии камня — его извлечением (липоэкстракцией) или литотрипсией;
  • дренированием кисты.

При установлении эндопротеза его замена производится каждые 3 месяца. В таких случаях проводится противовоспалительная терапия на протяжении 12—18 месяцев.

Осложнения этой методики: кровотечение, развитие панкреонекроза, холангита. В случае успешного проведения манипуляции разрешается принимать пищу на следующий день. Через сутки пациент может быть выписан.

Лапароскопическая процедура

Лапароскопия ПЖ раньше применялась исключительно с целью диагностики. В последнее десятилетие эта процедура является лечебной. Показания к ее проведению:

  • панкреонекроз (некрэктомия);
  • киста (дренирование);
  • абсцесс;
  • локальные опухолевые образования.

Как диагностический метод используется при желтухе (для установления ее этиологии), значительном увеличении печени, асците — если не удалось установить точные причины этих состояний другими методами исследования, стойкой полиорганной недостаточности, не поддающейся интенсивному комплексному лечению на протяжении 3 суток. При панкреатите метод дает возможность определить стадию заболевания и степень поражения самой железы и близлежащих органов.

Обладает рядом существенных преимуществ перед классическим хирургическим вмешательством. К ним относятся:

  • относительная безболезненность;
  • низкая кровопотеря и риск осложнений;
  • значительное сокращение сроков реабилитации;
  • отсутствие рубца на передней брюшной стенке;
  • уменьшение пареза кишечника после проведения процедуры и отсутствие в дальнейшем развития спаечной болезни.

Врач проводит лапароскопию

Лапароскопия как с диагностической, так и с лечебной целью проводится с предварительной премедикацией и обезболиванием. С целью диагностики применяется только в тех случаях, когда неинвазивные методы обследования (УЗИ ОБП и ЗП, КТ) оказались неинформативными. Техника проведения заключается в выполнении небольшого разреза (0,5−1 см) на передней брюшной стенке для введения зонда лапароскопа и еще одного или нескольких — для вспомогательных хирургических инструментов (манипуляторов). Создают пневмоперитониум — наполняют брюшную полость углекислым газом для создания рабочего пространства. Под контролем лапароскопа манипуляторами удаляют некротизированные участки, при необходимости, проводят абдоминизацию (выведение ПЖ из ее анатомического расположения — забрюшинного пространства — в брюшную полость).

Читайте также:  Макароны при хронического панкреатита

С помощью лапароскопа проводят осмотр самой железы, прилегающих органов, оценивают состояние сальниковой сумки.

Если в процессе проведения лапароскопии выясняется, что решить обнаруженную проблему этим методом невозможно, на операционном столе проводят полостную операцию.

Уход в стационаре и реабилитация пациента после операции

После операции пациент переводится в палату интенсивной терапии. Это необходимо для ухода за больным и контроля за жизненными показателями, оказания неотложных мероприятий при развивающихся осложнениях. Если общее состояние позволяет (при отсутствии осложнений), на вторые сутки больной поступает в общее хирургическое отделение, где продолжается необходимое комплексное лечение, уход, диетическое питание.

После операции пациенту требуется медицинское наблюдение на протяжении 1,5—2 месяцев. Такой срок нужен для восстановления пищеварительного процесса и начала функционирования ПЖ, если она или ее часть были сохранены.

Консилиум врачей

После выписки из стационара необходимо выполнять все рекомендации и соблюдать лечебный режим. Он заключается:

  • в полном покое;
  • в послеобеденном сне;
  • в строгой диете.

Диетическое питание должно быть щадящим и дробным, назначается и корректируется врачом. На разных сроках реабилитации диета отличается, но находится в пределах стола № 5 по Певзнеру. Имеет общие принципы питания: использование только разрешенных продуктов, дробности (есть часто: 6—8 раз в день, но маленьким порциями), употребление теплой и измельченной еды, достаточного количества жидкости. Во многих случаях диета назначается пожизненно.

Через 2 недели после выписки из стационара режим расширяется: разрешаются прогулки спокойным шагом.

Послеоперационное лечение и диета пациента

Дальнейшее ведение больного в послеоперационном периоде проводит гастроэнтеролог или терапевт. Назначается консервативное лечение после тщательного изучения истории болезни, проведенного оперативного вмешательства, его исхода, общего состояния здоровья, данных исследований. В необходимых дозировках применяется инсулино- и замещающая ферментотерапия под строгим лабораторным контролем, симптоматические медикаментозные методы (обезболивание, препараты, снижающие метеоризм, нормализующие стул, уменьшающие желудочную секрецию).

В комплексную терапию входит:

  • диета — стол № 5 по Певзнеру;
  • лечебная физкультура;
  • другие методы физиотерапевтического лечения.

Продукты стола № 5

Прогноз выздоровления после хирургического вмешательства

Прогноз после операции зависит от множества факторов, в число которых входят:

  • причина, которая привела к оперативному лечению (киста или рак ПЖ — существенное различие в тяжести первичного заболевания);
  • масштаб поражения органа и объем хирургического вмешательства;
  • состояние больного до проведения радикального лечения (наличие других заболеваний);
  • наличие сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (язвенная болезнь или хронический язвенный колит, которые вызывают функциональные нарушения поджелудочной железы, проявляющиеся диссоциацией ферментовыделения — увеличение активности амилазы на фоне снижения уровня трипсина и липазы);
  • качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий;
  • соблюдение режима жизни и питания.

Любые нарушения рекомендаций врача по питанию, нагрузкам (физическим и психическим) могут ухудшить состояние и вызвать обострение. При алкогольном панкреатите продолжение приема алкоголя приводит к резкому сокращению жизни в связи с повторными рецидивами. Поэтому качество жизни после операции во многом зависит от пациента, соблюдения им всех предписаний и назначений врача.

Список литературы

  1. Николай, Юрьевич Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение. М.: LAP Lambert Academic Publishing 2014г.
  2. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1964 г.
  3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Охлобыстин А. В., Кучерявый, Ю. А., Трухманов А. С., Шептулин А. А., Шифрин О. С., Лапина Т. Л., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Хлынов И. Б., Алексеенко С. А., Алексеева О. П., Чикунова М. В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014. Т. 24, № 4 стр. 70–97.

Источник

Базисная
консервативная терапия острого
панкреатита включает:
 

  • подавление секреции
    поджелудочной железы, желудка и
    двенадцатиперстной кишки;

  • ликвидацию
    гиповолемии, водно-электролитных и
    метаболических расстройств;

  • снижение активности
    ферментов;

  • устранение
    гипертензии в желчевыводящих и
    панкреатических путях;

  • улучшение
    реологических свойств крови и минимизацию
    микроциркуляторных расстройств;

  • профилактику и
    лечение функциональной недостаточности
    желудочно-кишечного тракта;

  • профилактику и
    лечение септических осложнений;

  • поддержание
    оптимальной доставки кислорода в
    организме больного кардиотонизирующей
    и респираторной терапией;

  • купирование
    болевого синдрома.

Читайте также:  Имбирь при панкреатите поджелудочной

Лечение
начинают с коррекции водно-электролитного
баланса, включающего переливание
изотонических растворов и препаратов
калия хлорида при гипокалиемии. В целях
детоксикации проводят инфузионную
терапию в режиме форсированного диуреза.
Поскольку при панкреонекрозе возникает
дефицит ОЦК за счёт потери плазменной
части крови, необходимо введение нативных
белков (свежезамороженной плазмы,
препаратов альбумина человека). Критерием
адекватного объёма инфузионных сред
считают восполнение нормального уровня
ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД.
Восстановление микроциркуляции и
реологических свойств крови достигают
назначением декстрана с
пентоксифиллином. 

Параллельно
проводят лечение, направленное на
подавление функции поджелудочной
железы, что в первую очередь достигается
созданием «физиологического покоя»
строгим ограничением приёма пищи в
течение 5 сут. Эффективное снижение
панкреатической секреции достигают
аспирацией желудочного содержимого
через назогастральный зонд и промыванием
желудка холодной водой (локальная
гипотермия). Для снижения кислотности
желудочного секрета назначают щелочное
питьё, ингибиторы протонной помпы
(омепразол). Для подавления секреторной
активности гастропанкреатодуоденальной
зоны используют синтетический аналог
соматостатина — октреотид в дозе 300-600
мкг/сут при трёхкратном подкожном или
внутривенном введении. Этот препарат
— ингибитор базальной и стимулированной
секреции поджелудочной железы, желудка
и тонкой кишки. Длительность терапии —
5-7 сут, что соответствует срокам активной
гиперферментемии. 

При
панкреонекрозе в целях системной
детоксикации целесообразно использование
экстракорпоральных методов:
ультрафильтрации, плазмафереза. 

Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное
показание к хирургическому вмешательству
— инфицированные формы
панкреонекроза
(распространённый
инфицированный панкреонекроз,
панкреатогенный абсцесс, инфицированное
жидкостное образование, некротическая
флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный
перитонит, инфицированная псевдокиста).
В септическую фазу заболевания выбор
метода хирургического вмешательства
определяется клинико-патоморфологической
формой панкреонекроза и степенью тяжести
состояния больного. При асептическом
характере панкреонекроза использование
лапаротомных вмешательств не показано
в связи с высоким риском инфицирования
стерильных некротических масс и развития
внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных
повреждений желудочно-кишечного
тракта. 
Лапаротомная
операция, выполняемая в асептическую
фазу деструктивного панкреатита, должна
быть строго обоснованна.
 Показаниями
к ней могут быть: 

  • сохранение или
    прогрессирование полиорганных нарушений
    на фоне проводимой комплексной
    интенсивной терапии и использования
    малоинвазивных оперативных вмешательств;

  • распространённое
    поражение забрюшинного пространства;

  • невозможность
    достоверного исключения инфицированного
    характера некротического процесса или
    другого хирургического заболевания,
    требующего экстренного хирургического
    вмешательства.

Открытое
хирургическое вмешательство, предпринятое
в экстренном порядке по поводу
ферментативного перитонита в доинфекционную
фазу заболевания в связи с ошибками
дифференциальной диагностики с другими
неотложными заболеваниями органов
брюшной полости, без предварительной
интенсивной терапии — необоснованное
и ошибочное лечебное
мероприятие. 
Пункционно-дренирующие
вмешательства под контролем ультразвука

Возможность
выполнения прицельных диагностических
(пункционных и катетерных) вмешательств
определяет универсальность ультразвукового
метода в предоставлении широкой
информации на всех этапах лечения
больных панкреонекрозом. Использование
чрескожных дренирующих операций
позволило открыть новые возможности в
лечении больных с ограниченными формами
панкреонекроза. 

Показания
к проведению пункционно-дренирующих
вмешательств под контролем ультразвука
при панкреонекрозе — наличие объёмных
жидкостных образований в брюшной полости
и забрюшинном пространстве.
 
Для
выполнения дренирующей операции под
контролем ультразвука необходимы
следующие условия: хорошая визуализация
полости, наличие безопасной траектории
для проведения дренажа и возможность
проведения операции при возникновении
осложнений. Выбор способа проведения
пункционного чрескожного вмешательства
при панкреатогенных жидкостных скоплениях
определяется, с одной стороны, безопасной
трассой пункции, а с другой — размерами,
формой и характером содержимого. Основным
условием для адекватного выполнения
чрескожного вмешательства считают
наличие «эхо-окна» — безопасного
акустического доступа к объекту.
Предпочтение отдают траектории,
проходящей через малый сальник,
желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную
связку, вне стенки полых органов и
сосудистых магистралей, что зависит от
топографии и локализации
очага. 
Противопоказания
к проведению пункционно-дренирующего
вмешательства:
 

  • отсутствие
    жидкостного компонента очага деструкции;

  • наличие на трассе
    пункции органов желудочно-кишечного
    тракта, мочевыводящей системы, сосудистых
    образований;

  • выраженные
    нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр
проводимых оперативных вмешательств
под контролем ультразвука включает
однократную пункцию иглой с последующим
её удалением (при стерильных объёмных
жидкостных образованиях) или их
дренирование (инфицированные объёмные
жидкостные образования). При неэффективности
пункционных вмешательств прибегают к
традиционным дренирующим операциям.
Дренирование должно обеспечивать
адекватный отток содержимого, хорошую
фиксацию катетера в просвете полости
и на коже, простые установку, удаление
и обслуживание дренажной системы. 

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник