Операция при деструктивном панкреатите

8.1. Исторические сведения

С
момента возникновения учения об остром
панкреатите можно про­следить несколько
этапов формирования воззрения на его
хирургическое лечение. Оно менялось в
зависимости от представлений о патогенезе
за­болевания, диагностических и
лечебных возможностей. Еще в 1894 г. Korte
предложил лечить панкреатит оперативным
путем. В 1925 г. И.Г. Ру­сланов говорил о
приоритете хирургического лечения
острого панкреати­та. По мере накопления
опыта появилось другое мнение. Так,
Walsel,
et
al.
(1927) показали, что хирургическое лечение
дает очень высо­кую летальность и
высказались за консервативное ведение
больных пан­креатитом. С 1960 г., в связи
с улучшением методов диагностики и
появ­лением новых лекарственных
препаратов, возобладала точка зрения
на преимущество консервативной терапии.
Во многом выбор метода лече­ния зависит
от фазы заболевания, распространенности
процесса, эффек­тивности терапии и
сроков начала лечения (Савельев B.C.,
1978; Маят B.C.
и соавт., 1980 и др.).

R.
Lombard-Platet et al. (1983)
считают необходимым свести к минимуму
показания к экстренным операциям при
остром панкреатите.

Основные
методы операций, проводимых в фазе
токсемии, можно разделить на две группы:
органосохраняющие (открытые и закрытые)
и резекционные. К открытым органосохраняющим
относятся тампонада сальниковой сумки
в сочетании с рассечением брюшины над
поджелу­дочной железой, марсупиализация.
Вместо тампонов могут быть использованы
резиновые и силиконовые дренажи (Постолов
М.П., 1974; Ива­нов В. А. и Молоденков М.И.,
1960; и др.). По мнению хирургов, до настоя­щего
времени от выбора оптимального способа
дренирования во многом зависит течение
послеоперационного периода (Короткий
В.Н. и соавт., 1988.; Хнох Л. и соавт., 1988.).
Очень важным, постоянно обсуждающимся
к литературе вопросом является проблема
выбора дренажа после хирур­гического
вмешательства (одно-, двух-, трехпросветные,
трубчато-резиновые, ТММК, дренаж Waterman,
сигарный Penrose,
дренажи Chaff
it,
Saratoda
и др.). Сборные статистические данные
середины двадцатого столетия на большом
клиническом материале показали, что
подобные oneрации
закончились летальными исходами в 63,6%
случаев у отечествен­ных и в 62,7% — у
зарубежных хирургов (Серга В.И., 1963).

В
1954 г. А.А. Михальянц, К.Д. Тоскин и соавт.
(1966) предложили опе­рацию
оментопанкреатопексии, при которой
большой сальник прово­дится через
отверстие в желудочно-ободочной связке
и подшивается к пе­редней поверхности
поджелудочной железы. Различные
модификации данного метода предложены
Л.В. Авдей и соавт. (1974), И.П. Томашук
(1982). Мнения о результатах данного
вмешательства противоречивы (ШаакТ.В.,
1974; Маят B.C.
и соавт., 1982). В.А. Козловым(1977) разрабо­тана
и применена в клинике операция
«абдоминизации поджелудочной железы».

Идея
радикального хирургического лечения
при остром панкреатите возникла давно.
Korte
(1895), Hoffman
(1927), С.Г. Рукосуев (1949) произ­вели
резекцию поджелудочной железы при
панкреонекрозе. В 1963 г. Watts
осуществил первую успешную панкреатэктомию
при панкреонек­розе. В дальнейшем об
успешных операциях на поджелудочной
железе сообщали Б.А. Королев и соавт.
(1972),
В.И.
Филин
(1979), А.А.
Шалимов
(1981), Alehander et al. (1977), Roy et al. (1977).

Nollander
et
al.
(1977) произвели радикальные вмешательства
у 35 больных; летальность составила 34%.
Ranson
(1980) на основании сборной статистики
приводит следующие цифры летальности:
тотальная панкреатэктомия — 67%,
панкреатодуоденэктомия — 43%, дистальная
субтотальная резекция — 41%.

Е.
Kivilaakso
et
al.
(1983) у 17 больных произвели резекцию
поджелу­дочной железы, а вторую группу
(17 больных) лечили при помощи перитонеального
лаважа. Летальность оказалась почти в
два раза ниже в пер­вой группе (22%) по
сравнению со второй — 47%. J.H.
Alexandre
et
al.
(1985) произвели по поводу панкреонекроза
гастродуоденопанкреатэкто-мию 13 больным,
из них умерло 8 (61%). Наибольшую опасность
в после­операционном периоде у этих
больных представляет инфекция, дыхательная
и почечная недостаточность. Учитывая
очень высокий риск подобных вмешательств,
авторы рекомендуют их только при некрозе
75-100% ткани железы. Uan
Kemmel
(1976), В.М. Лащевкер (1978) справедливо
указывают, что визуально невозможно
определить распростра* нение некроза
в глубину и по периферии, то есть
установить границы резекции в пределах
здоровых тканей. Сдерживает широкое
применение данных вмешательств их
сложность, особенно в условиях экстренных
операций.

L.N.
Nordback et al. (1985),
изучая отдаленные результаты после
резек­ции поджелудочной железы,
обнаружили диспепсию в 46% случаев} у 92%
оперированных развился сахарный диабет,
у 42% — возникла полиневропатия. Плохие
отдаленные результаты заставляют
ставить по казания к резекции железы
осторожно. Создается впечатление, что
рекомендации к ранним операциям в стадии
токсемии, когда показанием к вмешательству
является прогрессирующая токсемия,
даются в тех ле­чебных учреждениях,
где консервативная терапия отработана
недоста­точно и применяется не в
полном объеме.

В
фазе гнойных осложнений предложены
различные по объему вме­шательства.

Е.
VanVyve
et
al.
(1988) разделяют операции, выполняемые
при нали­чии стерильных и инфицированных
некротических массах. В первой группе
в основном удалось выполнить внутренние
дренирующие вмеша­тельства; во второй
— наружное дренирование. Авторы
подчеркивают иажное значение
предварительного чрескожного дренирования,
которое удалось провести у 50% больных,
что позволило улучшить состояние (юльных
и выполнить операции с большим эффектом.

В.И.
Филин (1981), Г.П. Гидирим (1983), А.В. Пугаев
(2000) в фазе гнойных осложнений отдают
предпочтение щадящим операциям: I
иекрэктомии и секвестрэктомии, летальность
при которых составила 1,8-27,4%.

Sh.
Gebhardt,
W.
Link
(1982) отметили при дренировании сальниковой
с умки летальность 69%; при комбинации
некрэктомии с промыванием орюшной
полости — 35%. Минимальная летальность
наблюдалась при хирургических
вмеша­тельствах, произведенных на
второй неделе от начала заболевания.
liusheler
E.
et
al.
(1982) отметили, что широкое применение
перитонеаль-ного диализа, некрэктомия
или резекция левых отделов железы
позволи-ii.i
при ранних хирургических вмешательствах
снизить летальность с НО до 27%. S.
Wilson
et
al.
(1988) при некрэктомии и резекции железы
пюбщают о летальности 38%. Авторы отметили
тяжелое течение после­операционного
периода. Время пребывания в стационаре
составило от 2 до 9 месяцев у больных с
некрэктомией и до 16 месяцев после
резекции. 11осле операций наблюдались
тяжелые осложнения: абсцесс, свищи,
кро-иотечения, а также дыхательная и
почечная недостаточность, диабет. II.G.
Beger
a
M.
Wuchler
(1986) рекомендуют некрэктомию сочетать
с дре-Нажом сальниковой сумки и промыванием
ее (до 12 л/сут.) в течение d
12 дней, что позволило снизить летальность
до 10%. При этом адекват­ное дренирование
гнойно-некротических полостей
обеспечивается остав-!и иием нескольких
дренажных трубок (Батвинков Н.И. и соавт.,
1987.; I
оскин К.Д. и соавт., 1988.; Renson
J.H.С,
1984). Хотя модифицированные дренажи более
надежны и эффективны, при их применении
отмечается снижение санационной функции
за счет закупорки просвета детритом и
секвестрами, которые постоянно
присутствуют в полости. Для увеличения
сроков функционирования трубок были
предложены различные способы ухода за
ними: промывание, аспирация и т.д. (Каншин
Н.Н. 1989.; Хуторянский И.Н. и соавт., 1993).
Однако единого способа для практического
использования не выработано. Многие из
хирургов применяют тампонирование
забрюшинной клетчатки и сальниковой
сумки (Кубышкин В.А. и соавт., 1987,
Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1988) и тоже
отмечают его низкую эффективность,
травматичность, плохую переносимость
больными. Признавая это, рекомендуется
своевременно менять тампоны и искать
более совершенные методы дренирования.

Н.Н.
Stone et al. (1983)
на основании опыта лечения 57 больных
отдают предпочтение при панкреатических
абсцессах субтотальной резекции
поджелудочной железы с открытой
тампонадой раны и ежедневной сме­ной
тампонов. Zaicwski
et
al.
(1988) предложили метод лечения абсцессов
сальниковой сумки путем «открытого
живота». После лапаротомии ниж­ний
этаж отграничивается путем подшивания
к ране сальника попереч­ной ободочной
кишки; абсцесс опорожняют и дренируют
несколькими дренажами и тампонами. Рана
не зашивается, первая перевязка
произво­дится через 12 часов. Из 10
человек, леченных данным методом, умерли
3 от сепсиса; кровотечение из ложа
абсцесса отмечено у 3 больных.

Н.
Pahlig
a.
U.
Gobel
(1988) рекомендуют раннее оперативное
вмеша­тельство без зашивания брюшной
полости с последующим ее дренажом до
улучшения общего состояния в течение
нескольких дней. Объем опе­раций
варьировал от перитонеостомии до
секвестрэктомий и субтоталь­ной
резекции железы. N.G.
Loncscu
et
al.
(1988) положительно оценивают лапаростомию
в лечении панкреонекроза. Первичная
лапаростомия про­изведена у 14,5%,
вторичная — у 17% больных. При традиционных
хирургических вмешательствах летальность
составила 43%, а после лапа-ростомий —
31%. Техника лапаростомий — вскрытие
сальниковой сум­ки, удаление
некротических масс, подшивание
желудочно-ободочной связки к краям
раны, тампонада и дренирование.

Прудков
М.И. (1998) и Гостищев В.К. (2000) пропагандируют
более широкое практическое использование
оментобурсостомии для желаемой
пролонгированной санации гнойного
очага.

Lawson
et
al.
(1970) предложили для лечения больных с
панкреонекрозом операцию трех «стомий»:
холецистостомию (для декомпрессии
желчных путей), гастростомию (декомпрессия
желудка) и еюностомию дли питания. Эти
вмешательства рекомендуют White,
Heibasb
(1976), Boymoncl
et
al.
(1980). Ряд авторов предложили только
декомпрессивные операции на желчных
путях (Иванова В.М., Шаак Т.В., 1965; Glenn,
Frey,
1964).

T.R.
Kelly
a
D.S.
Wagner
(1988) на основании изучения большого
клинического материала пришли к выводу,
что камни желчного пузыря вызывают
приступы острого панкреатита, но не
влияют на его прогрессирование, которое
обусловлено активизацией пищеварительных
ферментов. Попытка раннего удаления
камней (холецистэктомия) не улучшает
тече­ния панкреатита и сопровождается
высокой летальностью (15-30%), после стихания
приступа острого панкреатита операция
показана и целе­сообразна. Летальность
при отсроченных операциях составляет
2,4%

Большинство
хирургов к вмешательствам на поджелудочной
железе, особенно в фазе токсемии,
относятся отрицательно (Чаплинский
В.В. и Гнатышак А.И., 1972; Акжигитов Г.Н.,
1974; Glaser,
1975 и др.). Многие хирурги в фазе токсемии
и ремиссии предпочитают консервативное
лече-ни. Наиболее часто применяемые в
этот период дренирующие вмеша­тельства,
тампонады, абдоминизация железы и другие
операции, как пра­вило, лишены
патогенетического характера и не
останавливают процесса в железе, к тому
же дренирующие вмешательства можно
выполнить под контролем ультразвука.
Хирургические радикальные вмешательства
(ре­зекция железы, панкреатэктомия)
оправданы при отсутствии эффекта от
медикаментозной терапии, однако
недоступны практическим хирургам и
приводят к глубокой инвалидизации
выживших больных.

В
фазе гнойных осложнений предпочтение
должно быть отдано хи­рургическим
методам лечения (традиционным, пункционным
вмеша­тельствам и т.д.).

В
ряде случаев хирургами применяется
пункция и дренирование гной­ных
полостей под контролем УЗИ или КТ
(Брискин Б.С. и соавт., 1989, Кузин Н.М. и
соавт., 1996; Насиров Ф.Н. и соавт., 1988;
Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Нуднов Н.В.
и соавт., 1992; Панцырев Ю.М. и соавт., 1996;.
Balthazar
et
al.,
1990). Для лечения кист S.
Nanckeal.
Pedersen
(1970) приме­нили прицельную чрескожную
пункцию под контролем УЗИ. Успешная
пункция выполнена у 14 больных, из них у
4 повторена до 5 раз. Е. Ekuligowska
a
W.
Olsen
(1985), R.
Frost
et
al.
(1986) использовали для пункции иглу Хиба,
которую проводили через стенку желудка
в полость кисты с оставлением в ней
тонкого дренажа. Крылов П.Л. (1987), Шалимов
А.А. п соавт. (1986) первые в отечественной
литературе сообщили о санации кист при
помощи пункции под контролем УЗИ.
Гальперин Э.И. и соавт. (1989) произвели
под контролем УЗИ чрескожную пункцию
и санацию кист у 12 больных; из них у 8
осуществлено дренирование. Только в
од­ном случае пункция кисты оказалась
неэффективной.

Григорьев
Н. и соавт. (1990) применили пункцию
панкреатических псевдокист в 76 случаях.
Кисты локализовались в головке — у 24,
в теле — у
37,
в хвосте — у 15 больных. Лечение выполнялось
при помощи одно-или многократной пункции
с аспирацией содержимого под контролем
ультразвука. При диаметре кисты до 5 см
выздоровление наступило и 83%, при диаметре
кисты до 10 см — в 61%, более 10 см — только
в 11% случаев. Постоянное дренирование
кисты было выполнено у 15 больных, из них
у 13 наступило излечение.

Место
пункционных вмешательств в комплексе
лечения больных еще не определено и
требует накопления материала. Высказываются
мнения о возможности использования
пункционной санации как альтернативы
хирургическому лечению (Шкроб О.С. и
соавт., 1998; Лобаков А.И. и со-авт., 1998;
Pickleman
V.
et
al.,
1987), но вместе с тем делаются заключения
о сомнительной эффективности проводимых
мероприятий (Данилов М.В. и соавт., 1996).
Так, например, приводятся данные о
результативности по­добной санации
лишь у трети больных с гнойными
осложнениями пан-креонекроза, что
позволяет рассматривать щадящую санацию
лишь как этап лечения. По другим данным,
пункционное дренирование жидкост­ных
образований на фоне панкреонекроза
помогает избежать хирургиче­ского
вмешательства у 32-69% пациентов (Hancke
S.
et
al.,
1976; VanSon-nenberg
E.
et
al.,
1985). Особое внимание при этом уделяется
отбору боль­ных, у которых можно
считать применение пункционной санации
перспективным. Прежде всего, это пациенты
со сформированными дос­таточно
однородными однокамерными жидкостными
включениями на фоне панкреонекроза
(Rotman
N. et
al.,
1992). Однако немногочислен­ность
наблюдений не позволяет сегодня говорить
о ценности щадящего лечения при гнойных
осложнениях острого панкреатита для
клинической практики (Гальперин Э.И. и
соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 1996).

Сегодня
в литературе широко обсуждаются вопросы
еще одной разно­видности щадящей
санации гнойников на фоне панкреонекроза.
При благоприятных анатомических
соотношениях (интимной связи образо­вания
с желудком и двенадцатиперстной кишкой)
используется дрениро­вание жидкостных
образований под гастроскопическим
контролем. У многих хирургов (Ермолов
А.С, 2001; Данилов М.В. и соавт., 2000) вызывает
сомнение возможность излечения обширных
флегмон забрюшинного пространства при
помощи закрытого дренирования.

Таким
образом, из приведенного материала
следует, что стройной сис­темы
хирургических мероприятий, позволяющей
улучшить результаты лечения, нет, и ее
разработка для широкой клинической
практики являет ся реальной необходимостью.