Оценка тяжести состояния больных при панкреатите

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В зависимости от клинической картины и осложнений острый панкреатит расценивают как лёгкий или тяжёлый, применяя специальные шкалы и алгоритмы.

Атлантская классификация тяжести панкреатита

Определения тяжести панкреатита, принятые на конференции в Атланте (1992 г.) — встрече, посвящённой классификации воспаления поджелудочной железы.

Острый панкреатит

Острый воспалительный процесс с различной степенью вовлечения региональных тканей, расположенных рядом органов и систем.

Лёгкий острый панкреатит

Сопровождается минимальным нарушением функций органа и их полным восстановлением. Преобладающий признак — интерстициальный отёк железы.

Тяжёлый острый панкреатит

Сопровождается нарушением функций органа или местными осложнениями, например некрозом (с инфицированием), псевдокистами или абсцессами. Наиболее часто он проявляется развитием панкреонекроза, хотя у пациентов с отёчным панкреатитом болезнь может манифестировать клиническими признаками тяжёлого приступа.

Многофакторные системы оценки тяжести панкреатита

Вариабельность клинического течения, наблюдаемая при остром панкреатите, способствует многочисленным попыткам предсказать тяжесть заболевания. К сожалению, точность прогностических систем часто завышена. У большинства пациентов с тяжёлым приступом панкреатита обнаруживают некоторые признаки системной органной дисфункции на момент проявления заболевания. Эти симптомы более значимы, чем данные, которые можно получить при применении прогностических систем. Наилучшим примером служит широко применяемая многофакторная система оценки прогноза заболевания. В обоих случаях гипоксию расценивают просто как один из множества прогностических факторов, однако, согласно используемым сегодня критериям, она сама по себе служит признаком тяжёлого острого панкреатита. Важно осознавать, что прогноз тяжёлого острого панкреатита, определяемый по трём и более положительным критериям, не является синонимом тяжёлого заболевания. В трёх проспективных исследованиях система Глазго имела положительную прогностическую ценность только в 46-60% случаев; чувствительность её составила 50-70%. При применении этой системы примерно треть или даже половина тяжёлых приступов будет упущена, а в половине прогнозируемых случаев тяжёлого панкреатита заболевание разрешится без осложнений. Ещё один минус существующих прогностических систем в том, что для полного обследования и точной клинической оценки состояния требуется 48 ч. Они остаются полезными для сравнения результатов, полученных в различных центрах, и для отбора пациентов для клинических исследований. В настоящее время для этих целей наиболее широко применяют систему APACHE II, которую сравнивали со старыми многофакторными прогностическими системами и клинической оценкой в двух проспективных исследованиях. В системе APACHE II используют 12 повседневно доступных физиологических и биохимических тестов в сочетании с оценкой возраста и предшествующих заболеваний. APACHE II обладает преимуществами перед системой Глазго и системой H.J.C. Ranson, поскольку её можно применять в течение суток после поступления пациента в стационар. Низкая положительная прогностическая ценность шкалы APACHE II при поступлении означает, что основное её значение при оценки тяжести острого панкреатита заключается в стратификации пациентов для клинических исследований. Систему можно использовать также для сравнения результатов между центрами и для индивидуальной оценки течения заболевания.

Модифицированные критерии Глазго

Наличие трёх или более критериев подразумевает тяжёлое заболевание.

В течение 48 ч после поступления:

• paO2 менее 60 мм рт.ст.
• Концентрация альбумина в крови меньше 32 г/л
• Концентрация кальция в крови меньше 2 ммоль/л (без коррекции)
• Лейкоциты более 15 Г/л
• АСТ/АЛТ больше 200 Ед/л
• ЛДГ больше 600 Ед/л
• Концентрация глюкозы в крови больше 10 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета)
• Концентрация мочевины в крови больше 16 ммоль/л (не отвечающая на лечение)

C-реактивный белок

Этот острофазовый показатель наиболее прост, дёшев и доступен для измерения в большинстве госпиталей. Это надёжный и простой анализ. Единственный недостаток заключается в том, что СРБ достигает пиковой концентрации лишь через 36 ч после начала приступа острого панкреатита. Концентрация СРБ в периферической крови в норме не превышает 6 мг/л. У пациентов с лёгким острым панкреатитом содержание белка редко поднимается выше 100 мг/л. Напротив, у пациентов с клиническими проявлениями тяжёлого острого панкреатита содержание СРБ в сыворотке обычно превышает 200 мг/л (на практике достаточно увеличения показателя до 150 мг/л). Неизбежная задержка ответа СРБ на патологический процесс делает его неприменимым для использования в качестве раннего прогностического фактора, но он полезен для мониторирования клинического течения заболевания и, подобно шкале APACHE II, может применяться для вспомогательной стратификации тяжести болезни.

Интерлейкин-6

Интерлейкин-6 — провоспалительный цитокин, образование которого индуцируют фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин-1. Концентрация ФНО и интерлейкина-1 в системном кровотоке редко повышается значительно, а у большинства пациентов с тяжёлым панкреатитом в течение суток после поступления обнаруживают выраженное увеличение содержания интерлейкина-6. Интерлейкин-6 ответственен преимущественно за индукцию выработки острофазовых белков печенью; его можно обнаружить за 12-24 ч до появления в сыворотке крови CРБ. Показатель можно использовать в качестве прогностического фактора тяжести заболевания. В двух исследованиях показаны вероятные преимущества интерлейкина-6 по сравнению с CРБ или фосфолипазой А. В настоящее время, однако, концентрацию этого цитокина для оценки тяжести панкреатита измеряют только в исследовательских целях.

Трипсиноген-активирующий пептид

При активации трипсиногена (т.е. при образовании трипсина) от него отщепляется мелкий пептид (трипсиноген-активирующий пептид, или ТАП). В экспериментальном исследовании показано, что изменение концентрации ТАП в моче — ранний прогностический маркёр тяжёлого острого панкреатита. Недавно разработана коммерческая система для определения фермента; первичное клиническое исследование принесло обнадёживающие результаты. Дальнейшие научные изыскания показали, что определение содержания ТАП в моче при поступлении не оказывает помощи в клинической оценки тяжести панкреатита.

Эластаза лейкоцитов (нейтрофилов)

Эластаза нейтрофилов химически отличается от эластазы поджелудочной железы. Повышение её активности при остром панкреатите возникает вследствие активации лейкоцитов. В экспериментальном исследовании, проведённом в Испании и Германии, показана потенциальная польза коммерческой системы для определения этого фермента, но она ещё не нашла практического применения.

Повторная клиническая оценка тяжести панкреатита

В отсутствие клинически пригодных прогностических систем мы мониторируем функции жизненно важных органов путём повторной клинической и биохимической оценки. ССВО определяют по двум или более из следующих признаков: лихорадка, тахикардия, тахипноэ или лейкоцитоз. Наличие его позволяет выделить пациентов с риском полиорганной недостаточности, особенно при трёх или четырёх критериях или длительности 48 ч и более после поступления. Риск для пациентов без ССВО на момент поступления очень низок. Развитие системной органной дисфункции (обычно клинически манифестирующей гипоксемией) обязывает проводить тщательный мониторинг в условиях интенсивной терапии, а усугубление дисфункции органов дыхания или вовлечение других систем организма сопровождается плохим прогнозом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Острый панкреатит – одно из распространённых тяжелых хирургических заболеваний. Летальность при данной патологии обусловлена в основном развитием тяжёлых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма.

При развитии панкреонекроза осложнения возникают лавинообразно, несмотря на мероприятия по их предупреждению. В связи с этим важное значение приобретает наиболее раннее выделение больных с агрессивным, деструктивным характером заболевания для проведения оптимального комплекса интенсивной терапии.

Наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является контрастно-усиленная компьютерная томография, которая показана

• для уточнения диагноза;
• для оценки масштаба и характера поражения железы и забрюшинной клетчатки в течение от 3 до 10 суток от момента госпитализации;
• при подозрении или развитии осложнений острого панкреатита;
• при ухудшении состояния больного;
• при планировании транскутанных пункций и/ или дренирования жидкостных образований;
• при определении доступа и объема хирургического вмешательства.

Для дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений целесообразно исследование с болюсным контрастированием. Магнитно-резонансная томография (исследование с внутривенным контрастированием) и магнитно-резонансная холангиография позволяют оценить степень некроза паренхимы, дифференцировать инфицированные и неинфицированные жидкостные скопления, выявить сосудистые осложнения, нарушения дренирования желчных и панкреатических протоков), ФГДС (с детальной ревизией и описанием БДС при наличии желтухи).

Интерпретация данных контрастно-усиленной компьютерной томографии и оценка тяжести панкреатита проводится по шкале E.J. Balthazar:

• Степень A. Нормальный вид поджелудочной железы – 0 баллов.
• Степень B. Увеличение размеров поджелудочной железы – 1 балл.
• Степень C. Признаки воспаления околопанкреатической клетчатки – 2 балла.
• Степень D. Увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве – 3 балла.
• Степень E. Скопление жидкости по крайней мере в 2х областях – 4 балла.
• Степень некроза 50 % паренхимы – 6 баллов.

Баллы тяжести панкреатита и выраженности некроза суммируются. Максимальная тяжесть – 10 баллов, минимальная – 0 баллов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным ультразвукового исследования и неэффективной в течение 48 часов консервативной терапии.

Диагностическая информативность лапароскопии оставляет ее в ряду доступных методов диагностики острого панкреатита. Однако не всегда можно непосредственно осмотреть поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, оценить степень поражения железы и забрюшинного пространства.

Метод видеолапароскопии также позволяет выполнить декомпрессивные операции, некросеквестрэктомии, а также санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

После установления диагноза острого панкреатита для выбора метода лечения важна оценка тяжести процесса. Для оценки тяжести процесса при различных заболеваниях используются интегральные показатели. Это обеспечивается сочетанием клинических данных с данными монопараметрической системы и/или компьютерной томографии.

Используют такие системы оценки, как, ранние прогностические критерии Рансона; индекс APACHE II; система стратификации на основе компьютерно-томографических критериев.

Многофакторные системы с точностью до 70-80 % позволяют выделить прогностические группы больных с «тяжелым» (severe) и «легким» острым панкреатитом, при котором осложненное течение маловероятно, хирургические вмешательства не показаны, а летальность обычно не регистрируется.

Основанием для деления служит выявление менее трех прогностических признаков Рансона и значение индекса APACHE II менее 8 баллов. Если более 30 % паренхимы поджелудочной железы при компьютерной томографии не демонстрирует контрастного усиления после болюсного внутривенного введения контрастного препарата, E.J. Balthazar et al. рекомендуют относить пациента к группе риска наибольшей частоты осложнений и летального исхода.

Индекс APACHE II имеет преимущество перед оценкой по системе Рансона и компьютерной томографией благодаря возможности ежедневной повторной оценке, низкой стоимости скрининга и малому риску для здоровья пациентов, но процедура технически сложна.

Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением дает точную оценку, но затратная, доступна не всем лечебным учреждениям и не показана при «легком» панкреатите. Рансон указывал, что нет идеальной системы оценки тяжести процесса, лишенной недостатков и обладающих только достоинствами.

В России обычно используются системы APACHE II, SAPS, SOFA, Ranson, Glasgow (Imrie), a также отечественные, такие как, шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург- 2000». Вместе с тем, в большинстве стационаров страны основу составляют традиционные клинические и лабораторные данные, прогностическая значимость которых не превышает 50 %. В частности, в прогнозировании используют определение сывороточной концентрации протеина С, интерлейкина – 6, лейкоцитарной эластазы, трипсиногена.

На основании российских клинических рекомендаций, подготовленных российским обществом хирургов, ассоциацией гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, российским обществом скорой медицинской помощи (2014 г.) отмечено, что основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

• типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
• характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
• гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании всех трех методов, то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии для постановки диагноза острого панкреатита не требуется.

Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне-тяжёлый острый панкреатит, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам показана госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести острого панкреатита допустимо применение клинико-лабораторных критериев:

• признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
• гипокальциемия < 1,2 ммоль/л,
• гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160 г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л;
• С – реактивный белок > 120 мг/л;
• шок (систолическое АД < 90 мм. рт. ст.)
• дыхательная недостаточность (РО2 < 60 мм. рт. ст.);
• почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л);
• печеночная недостаточность (гиперферментемия);
• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
• желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки);
• коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0 г/л).

В клинических рекомендациях также указано, что интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС).

В этом случае пациент нуждается в срочном (12-24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне большого дуоденального сосочка и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.

Из всего вышеперечисленного следует, что не существует универсальной шкалы оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания, а требуется мультифакторный подход.

Ушаков А.А., Овчинников В.И., Бабушкин Д.А.

2016 г.