Новое в лечении острого панкреатита

Новости лечения панкреатита появляются постоянно, поскольку специалисты стараются максимально эффективно справляться с проблемой, преодолевая все негативные факторы. Однако вникнем в проблему с самого начала.

Сведения о заболевании

Панкреатит является воспалительным процессом, которое проявляется в поджелудочной железе. Медики выделяют острую и хроническую форму патологии, которую устанавливают, опираясь на те или иные проявления клиники. Отличия в формах болезни достаточно глобальные, поскольку они разнятся и по механизму появления, и по этиологическим признакам, и по тому, какую терапию следует назначить для оздоровления пациента.

Во время протекания заболевания происходит воспаление тканей самого органа, а также близлежащих клеточных структур и органов. Чем дольше затянуть процесс лечение, тем больше осложнений может вызвать патология.

Поджелудочная железа имеет две основные функции:

выработка ферментов для переработки пищи в желудке человека;
выработка особенных гормонов, в том числе инсулина, который препятствует появлению сахарного диабета.

При нормальной работе органа, панкреатическая жидкость нейтрализует кислотность сока, и организм работает исправно. Если же произошли какие-то сбои, желудочный сок начинает раздражать стенки органа, вызывая воспалительный процесс.

Продолжительное негативное влияние становится причиной не только сильного воспалительного процесса, а и некротического поражения органа, которое в некоторых ситуациях приводит к летальному исходу.

При установлении диагноза панкреатита запрещается употребление значительного числа продуктов и блюд – в том числе острой, жареной, кислой пищи. Требуется полный отказ от алкоголя и вредных привычек.

Важно! При любых признаках развивающейся патологии, требуется немедленно обратиться к специалистам, которые не только установят форму болезни, но максимально быстро назначат эффективное лечение.

Почему может появиться панкреатит

Назвать конкретные причины развития панкреатита достаточно сложно, поскольку повлиять на усугубление состояния могут и другие внешние факторы: плохой климат, разные климатические условия, особенности приема пищи, алкогольная зависимость и так далее. Однако принято выделять несколько предпосылок, которые, как правило, в значительной степени влияют на образование заболевания:

наличие алкогольной зависимости в запущенном состоянии;
ожирение, переедание, употребление некачественных и вредных компонентов;
сопутствующие заболевания поджелудочной железы или желчного – например, желчнокаменная болезнь;
у представительниц женского пола частыми причинами становятся гормональные сбои или долгосрочные изменения – например, климакс, беременность;
чрезмерное увлечение диетами, голодание и не сбалансированное питание, также может вызывать проблемы;
механические повреждения поджелудочной железы, при ударе или хирургическом вмешательстве.

Важно! Причины проявления панкреатита в детском организме в значительной степени отличаются от этиологии взрослых. Определить причины может исключительно детский гастроэнтеролог.

Поговорим о лечении

На сегодня одной из главных проблем лечения панкреатита является бесконечное количество мнений специалистов, которые в значительной степени отличаются друг от друга. Поэтому вполне логично интересоваться всеми новинками в этой области.

Проблема состоит еще и в том, что частота появления патологии возрастает в арифметической прогрессии, на сегодня уступая только аппендициту и холециститу. Поэтому такая неоднозначность в лечении приводит к необходимости постоянного поиска максимально эффективных вариантов для осуществления терапии.

Важно отметить, что за последние десятилетия стали старательно избегать операционного вмешательства, и по всему миру хирургию назначают в крайних случаях. Предпочтение отдается консервативному лечению, как менее губительному для всего организма.

Рассмотрим некоторые особенности современного лечения панкреатита:

намного меньше стали пользоваться методиками, которые включают дренирование главного потока лимфы, диурез. Ранее эти варианты применялись для выведения токсинов. Теперь же в основном пользуются лапароскопической санацией;
последние годы показали, что специалисты находят использование ингибиторов протеаз максимально эффективным, и отказ от них ранее был неправильным решением;
уменьшилось количество применяемых блокад новокаинового типа, поскольку на сегодня есть другие, менее опасные приемы анальгезии;
несмотря на развитие технологий в медицинской сфере, до сих пор не установлены препараты лекарственного типа при остром панкреатите, которые подходили бы всем пациентам, и были бы в арсенале любого врача.

Основной новацией при лечении острого панкреатита на сегодня становится применение экстренной терапии – чем быстрее оказана первая помощь больному, тем более щадящим будет последующее лечение. Суть такого решения заключается в том, что за первые сутки следует провести максимальное количество терапевтических действий, призванных выполнить следующие задачи:

преодоление болезненных ощущений;
снижение внутреннего давления жидкости на стенки органа;
уменьшение секреции поджелудочный железы, тем самым снижение уровня раздражения тканей органа;
возвращение органа к стабильной работе, приведение к норме баланса воды и электролитов;
активное выведение накопленных токсинов;
борьба с патогенными микроорганизмами;
устранение неприятных симптомов.

На сегодня свою эффективность не утратили и методики голодания, а также диетического питания, которые зарекомендовали себя максимально эффективно. Также при лечении острого и хронического панкреатита особое место на сегодня занимает ферментативная терапия. Она может иметь как одноразовый, так и продолжительный характер. Важно помнить, что правильное лечение может быть назначено исключительно специалистом, по результатам тщательных обследований.

Важно! Не стоит ни в коем случае самостоятельно проверять новинки, которые предлагает медицинский мир, поскольку это часто негативно сказывается на здоровье. Максимально эффективное лечение может быть назначено исключительно специалистом.

Источник

Комментарии

Ю. В. Иванов, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, кандидат медицинских наук
М. П. Ерохин, кандидат медицинских наук
Е. П. Тувина

ЦМСЧ №119, РМАПО, Москва

Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП.
Каковы новые подходы к лечению острого панкреатита?
Какова роль антиоксидантов в лечении острого панкреатита и профилактике печеночных осложнений?

Содержание:

Лечение больных острым панкреатитом (ОП) является наиболее проблемным разделом абдоминальной ургентной хирургии [1-7]. Этот факт подтверждается высокими показателями летальности (45-85%) и частоты фатальных осложнений при тотально-субтотальных формах панкреонекроза, осложненного инфицированием некротических тканей поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства, распространенным перитонитом, органными нарушениями и др. [3]. В большинстве опубликованных работ, посвященных ОП, описания высокой эффективности применяемых консервативных и оперативных методов лечения незаметно отодвигают в тень фундаментальный вопрос, почему, несмотря ни на что, не удается снизить показатели летальности или хотя бы наметить пути решения этого вопроса.

Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что в возникновении и развитии функциональных и структурных нарушений клеток ПЖ и организма в целом при ОП основную роль играет активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [2,].

Увеличение количества продуктов ПОЛ приводит к развитию необратимых изменений, являющихся основой фрагментации и разрушения мембран, гибели клеток. По данным разных авторов, у 24-86% больных ОП развивается функциональная недостаточность печени, что значительно усугубляет течение заболевания и ухудшает его прогноз. Поэтому активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при ОП, на наш взгляд, приобретает принципиальное значение, тем более что уровень антиоксидантной активности ткани ПЖ один из самых низких в организме.

Целью проведенного исследования являлся поиск новых путей коррекции антиоксидантной системы как ключевого звена, способного компенсировать усиление процессов ПОЛ и предупреждать развитие печеночной недостаточности при ОП. Проанализированы результаты комплексного лечения 67 больных с ОП в возрасте от 26 до 74 лет. Мужчин было 42, женщин — 25. Больные поступали в стационар в сроки от 1 до 7 суток с начала заболевания. Отечная форма ОП была обнаружена у 29 больных, геморрагический панкреонекроз — у 19, жировой — у 11 и смешанный — у 8. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинических проявлений заболевания, лабораторной динамики биохимических показателей, данных ультрасонографии, компьютерной томографии, лапароскопии, интраоперационной ревизии и по результатам аутопсии.

Всем больным ОП на фоне традиционной комплексной терапии вводили новый антиоксидантный препарат мексидол (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат) в суточной дозе 600-800 мг. При этом использовались различные способы введения препарата: внутримышечный, внутривенный и интрадуктальный (в главный панкреатический проток).

При поступлении больных с ОП лечение начинали с комплекса консервативных мероприятий, направленных на купирование патологического процесса в ПЖ, выведение больного из состояния панкреатогенного шока, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, устранение обменных нарушений, иммунокоррекцию, а также профилактику и лечение осложнений. Полученные результаты лечения данной категории больных (I гр.) сравнивали с аналогичными показателями контрольной группы (40 больных, II гр.), где мексидол не применялся. Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, форме панкреонекроза и объему назначенной им комплексной терапии. Наиболее характерные клинические симптомы ОП, выявленные при обследовании больных, представлены в таблице.

Достоверность клинических симптомов и признаков при ОП, %
Симптом / признак Достоверность
Боли в животе 100
Тошнота / рвота 89
Панкреатогенный шок 9
Напряжение мышц передней брюшной стенки 71
Тахикардия / тахипноэ 63
Кишечные расстройства 60
Повышение температуры тела 45

Установлено, что ОП может последовательно, с различной степенью интенсивности пройти все стадии воспаления, от острого отека ткани железы до некротического, гнойного панкреатита. Патологические изменения в ПЖ при ОП следует рассматривать как единый процесс, разделенный на отдельные периоды и фазы.

I. Период начальных проявлений.
1. Фаза экссудации и плазморрагии (до 1 суток).
2. Фаза образования зон стеатонекроза и геморрагического имбибирования тканей забрюшинного пространства (1-3 суток).

II. Период инфильтрации.
1. Фаза казеозных некрозов, расплавления и демаркации (от 3-5 суток до 2-3 недель).
2. Фаза секвестрации (от 2-3 до 6-8 недель).

III. Период разрешения воспаления.
1. Фаза образования асептического ограниченного некроза (более 3-8 недель).
2. Фаза образования кисты или организации рубца (более 8-16 недель).

Своевременно начатой комплексной консервативной терапией у большинства больных удалось достичь благоприятного результата и не допустить возникновения гнойно-некротических осложнений.

Применение мексидола оказало положительное влияние на течение и исход ОП. Так, в I группе, где использовался мексидол, операция ввиду неэффективности консервативной терапии и прогрессирования заболевания была выполнена только у 18 больных (26,9%), а во II группе — у 15 (37,5%).

Можно предположить, что при действии мексидола на плазматическую мембрану клеток изменяется микроокружение мембранных липидзависимых рецепторов, расположенных на клеточной поверхности. Это воздействие изменяет конформацию и способность мембранных рецепторов связывать биологически активные вещества. В результате диффузного распределения по клетке происходит воздействие антиоксиданта на мембранные структуры, что приводит к ингибированию процессов ПОЛ и замедлению выхода его продуктов из мембраны. Как показали исследования, мексидол оказывает примерно одинаковое ингибирующее воздействие на ферментативное и неферментативное ПОЛ и способен нормализовать функцию важнейших антиоксидантных систем организма. На фоне применения препарата отмечена быстрая положительная динамика биохимических показателей, отражающих уровень энзимной токсемии и интенсивность процессов ПОЛ.

Степень клинических проявлений эндотоксического синдрома при ОП прямо коррелировала со степенью снижения функции антиоксидантной системы и повышения содержания недоокисленных продуктов ПОЛ. Чем ниже была активность антиоксидантных ферментов, тем более выражены волемические и гемодинамические нарушения, тем значительнее нарушения функции печени. При этом по данным исследования содержания ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин и др.) выявлялась гепатоцеллюлярная недостаточность. Функциональные нарушения печени развивались по типу панкреатогенной гепатаргии и токсической дистрофии печени, чему способствовало воздействие активированных ферментов и панкреатогенных токсинов. Результатом этого процесса стала блокада метаболизма печеночных клеток и ретикулоэндотелиального аппарата. Усиливающаяся гипоксия гепатоцитов приводила к ослаблению функции детоксикации организма, изменениям в белковом синтезе, углеводном и липидном обмене, метаболизме билирубина, желчных пигментов и некоторых гормонов. Из этого следует, что некомпенсируемое усиление процессов ПОЛ является важным патогенетическим звеном механизма лабилизации мембран лизосомальных структур в развитии синдрома цитолиза, определяющего глубину деструктивных процессов в печени.

Развитие острой печеночной недостаточности наблюдалось у 17 больных (42,5%) II группы, тогда как в I группе — только у 13 (19,4%), что мы связываем с применением мексидола.

Использование различных способов введения препарата показало, что наиболее эффективным из них является интрадуктальный. При его применении уменьшалась доза мексидола, наблюдалось снижение продолжительности лечения больных и отсутствие побочных эффектов.

При прогрессировании воспалительного процесса в ПЖ и забрюшинном пространстве, протекающего с гнойным расплавлением и секвестрацией обширных участков тканей, в условиях, недостаточных для свободного отхождения секвестров, эвакуации тканевого детрита и гноя, происходит развитие целого ряда гнойно-септических осложнений, главной причины летальных исходов. Поэтому результат лечения ОП зависит и от своевременности определения показаний к операции. В наших наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось при осложненном течении панкреонекроза, инфицировании некротизированных тканей, прогрессировании ферментативного перитонита с явлениями тяжелой интоксикации, переходе гнойного, некротического процесса на забрюшинное пространство и отсутствии эффекта после лапароскопии. Как показали наши исследования, оперативное вмешательство с выполнением некрсеквестрэктомии в программируемом режиме и методов дренирования забрюшинного пространства, дополненное их ультразвуковой кавитацией и лазеротерапией, является более эффективным и менее травматичным способом хирургического лечения по сравнению с использованием одномоментных операций. Выраженный лечебный эффект в послеоперационном периоде оказывал плазмаферез, переливание облученной ультрафиолетовыми лучами донорской плазмы или озонированного физиологического раствора.

Применение новой тактики комплексного лечения больных ОП, основанной на использовании антиоксиданта мексидола и методов экстракорпоральной гемокоррекции, позволило заметно снизить количество ранних (на 13%) и поздних (на 9%) осложнений, сроки пребывания в стационаре (в среднем на 8 суток) и летальность (на 7%).

Основной причиной смерти больных в обеих группах явилась полиорганная недостаточность на фоне продолжающейся деструкции в ПЖ и забрюшинном пространстве.

Мы считаем, что успешному лечению больных ОП будет способствовать дальнейшее изучение его патогенеза и включение в комплексную терапию патогенетически обоснованных способов лечения, в частности с помощью методов метаболической коррекции, а также методик, позволяющих усилить воздействие лекарственных препаратов на биосинтетические процессы в ПЖ и печени.

Литература

1. Гостищев В. К., Федоровский Н. М., Глушко В. А. Деструктивный панкреатит (Основные принципы комплексной терапии) // Анналы хирургии, 1997; 4: 60-65.
2. Калмышова Ю. А., Бубнева В. И., Свечникова Л. В., Черногубова Е. А., Шепелев А.П. Мембраны эритроцитов и антиоксидантная обеспеченность при экспериментальном остром панкреатите // Пат. физиология, 1992; 3: 27-29.
3. Мамакеев М. М., Сопуев А. А., Иманов Б. М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия, 1998; 7: 31-33.

Обратите внимание!

При всех формах ОП развивается антиоксидантная недостаточность организма, что усугубляет течение заболевания и ухудшает результаты лечения

Включение препаратов с антиоксидантной активностью в комплекс лечебных мероприятий позволяет контролировать направленность окислительных процессов, стабилизировать мембранную структуру клетки и усиливать белковый синтез в целях активации процессов регенерации и репарации в ПЖ и печени

Развитие проблемы лечения ОП характеризуется постепенным переходом на позиции дифференцированного применения как консервативных, так и оперативных методов лечения в зависимости от формы заболевания

Комплексное лечение больных ОП необходимо начинать с консервативной терапии и как можно раньше от начала заболевания

Оптимальным способом введения лекарственных препаратов, в том числе и антиоксидантов, является интрадуктальный

При осложнениях ОП, переходе гнойно-некротического процесса на забрюшинное пространство больные должны быть своевременно прооперированы с последующим проведением экстракорпоральной гемокоррекции

Панкреатит – медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. Рассмотрим подробнее особенности этого заболевания, его диагностики и лечения.

Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше. Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит – это фактически целая группа заболеваний. Существует несколько версий классификации хронического панкреатита.

Классическая система классификации:

Токсико-метаболический

. Развивается под воздействием лекарств и/или алкоголя.
Идиопатический

. Возникает без видимых предпосылок.
Наследственный

. Результат генетического дефекта.
Аутоиммунный

. Возникает в результате атаки собственной иммунной системы организма на поджелудочную железу.
Рецидивирующий

. Имеет длительные периоды ремиссии, чередующиеся с обострениями.
Обструктивный

. Возникает в результате закупорки или сдавливания протоков поджелудочной железы.
Первичный

. Развивается без предшествующего заболевания.
Вторичный

. Развивается как осложнение другого заболевания.

Классификация по М.И. Кузину:

Первичный

: неустановленной этиологии, алкогольный, лекарственный, на почве нарушения питания или обмена веществ.
Посттравматический

: на почве тупой или открытой травмы поджелудочной железы, после хирургического вмешательства.
Вторичный

: вызванный другими заболеваниями.

Классификация по международной системе M-ANNHEIM (2007 г.):

По происхождению (фактору риска) (от А до М типа).
По клинической стадии.
По тяжести заболевания (существует система оценок).

Симптомы

При панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще – в левой его части, отдающие в спину. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют, что может выражаться в тяжести в нижней части желудка или легком онемении в этой области после приема пищи или алкоголя.

Причины

Основные причины развития воспалений поджелудочной железы связаны с нездоровым образом жизни и наследственностью. Ими могут быть:

неправильное питание;
злоупотребление алкоголем;
воспаления двенадцатиперстной кишки;
болезни соединительной ткани;
побочные эффекты от приема лекарств;
травмы;
наследственные нарушения обмена веществ.

Прогрессирование болезни

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 5 раз.

Диагностика

Для диагностики хронического панкреатита может быть использовано около 90 различных методов исследования. К сожалению, большинство из них не выявляют ранних стадий этого заболевания. Большое количество диагностических ошибок связано с многосимптомностью и фазностью клинических проявлений хронического панкреатита, недостаточной технической оснащенностью медицинских учреждений, отсутствием четких алгоритмов диагностики.

Диагноз может быть поставлен после комплексного обследования, в которое входят:

Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению СОЭ и другим показателям.
Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы.
Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы.
Анализ кала на наличие непереваренной клетчатки.
УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ.
Гастроскопия.
Рентгенография органов брюшной полости.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Функциональные тесты после глюкозной или медикаментозной нагрузки.

Как лечить хронический панкреатит?

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требуют комплексного подхода и направлены на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.

Схема лечения

Хронический панкреатит требует соблюдения диеты, проведения медикаментозной терапии, а в отдельных случаях и хирургического вмешательства. Поскольку хронический панкреатит может иметь разные причины и отличаться разной степенью интоксикации, ответ на вопрос, как лечить приступ панкреатита, может быть только один: необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и направить больного в стационар для квалифицированного обследования. И ближайшие трое суток голод, полный покой в горизонтальном положении, чистый воздух и холод (до приезда бригады врачей необходимо приложить к области желудка грелку со льдом и проветривать помещение).

Медикаментозное лечение

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем:

Лечение болевого синдрома

. Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится такими препаратами, как Но-шпа, Новокаин, Папаверин, Платифиллин, Атропин, иногда ? Промедол. Но ни в коем случае не следует применять аспирин, найз и другие НПВС! Они не только раздражают слизистую, но и разжижают кровь, способствуя возможным кровотечениям.
Подавление секреции поджелудочной железы

. Используются ингибитор протонной помпы – омепразол, и медикаменты типа контрикала.
Заместительная терапия

для разгрузки поджелудочной железы в виде приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина, который выпускается под коммерческими названиями Фестал, Мезим, Креон, Панзинорм, Дигестал и др.
Антибактериальная терапия

для профилактики развития инфекций в поджелудочной железе. Назначаются легкие антибиотики типа Ампицилина.
В случае нарушения водно-электролитного баланса назначается замещающая терапия в виде солевых и физиологических растворов.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы включают операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии. Прямые ? дренаж кист, удаление камней, резекция железы.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в следующих случаях:

осложненная форма заболевания, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
острые боли, которые не исчезают при длительном консервативном лечении;
возникновение кисты.

Диета

Больным хроническим панкреатитом в период ремиссии показана диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Должны быть исключены острые блюда и грубая растительная клетчатка, кофе, какао, газированные и кислые напитки. Показаны минеральные воды: Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4. Режим питания дробный, 5-6, иногда 8 раз в день. В период обострения назначается голодание на 2-4 дня.

Профилактика хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита в стационаре и амбулаторно не даст длительного эффекта без дальнейшей профилактики. Губительное влияние на поджелудочную железу оказывает алкоголь, поэтому в профилактических целях он должен быть полностью исключен. Важно своевременно лечить заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо правильное питание без грубых животных жиров и острых приправ. Эти мероприятия позволят при хроническом панкреатите продлить период ремиссии.

Источник