Непроходимость 12 перстной кишки при хроническом панкреатите

В данную подрубрику входят следующие клинические определения:
 — сужение двенадцатиперстной киши (ДПК);
—  стеноз ДПК;
—  

стриктура

 ДПК;
—  непроходимость ДПК (хроническая).

Стеноз ДПК – это сужение ее просвета, наблюдающееся в течение длительного времени и не устраняющееся самопроизвольно. Стеноз может быть органическим и функциональным.

При органическом стенозе просвет ДПК сужен рубцами, сформировавшимися после заживления язв. Просвет ДПК также может быть сужен вследствие других причин (см. раздел «Этиология и патогенез»).  Более часто клинически описывается пилородуоденостеноз, который охватывает зону привратника желудка и луковицы ДПК. Изолированный органический стеноз ДПК встречается более редко по сравнению с функциональным, в основном — при изолированных язвах ДПК.
Органический стеноз может сочетаться с функциональным.

Функциональный стеноз возникает вследствие спазма мышц ДПК или отёка ее стенки. Наиболее часто появляется в период обострения язвенной болезни,  устраняется при проведении адекватного лечения.
Функциональное сужение имеет схожую с органическим стенозом симптоматику. Отличие заключается в том, что проявления функционального стеноза исчезают по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного инфильтрата.

Высокая (луковичная) хроническая непроходимость ДПК почти исключительно связана с язвенной болезнью ДПК. Данное осложнение более часто возникает у пациентов с рецидивирующими и длительно не рубцующимися язвами, которые локализуются в пилорическом канале желудка и в начальной части луковицы ДПК.

Низкая хроническая непроходимость ДПК, помимо язвенной болезни, может быть обусловлена следующими причинами:
— лимфаденит различной этиологии;
— хронический воспалительный процесс в области

связки Трейтца

;
— болезнь Крона;
— опухоли поджелудочной железы;
— сдавление ДПК верхней брыжеечной артерией;
— у людей среднего и более старшего возраста: гигантские паховые грыжи, истощение, гастро- и энтероптоз, слабость мышц передней брюшной стенки;
— у больных в юношеском возрасте: сочетание врожденных пороков развития кишечника с хроническим воспалительным заболеванием органов брюшной полости, а также заболеванием крови.

Примечание. Острая тонкокишечная непроходимость (включая острую непроходимость ДПК) рассматривается в других подрубриках. Врожденная непроходимость ДПК рассматривается в подрубрике «Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки» — Q41.0.
 

— язвенная болезнь желудка и ДПК, в том числе с

перивисцеритом

;
— средний и пожилой возраст;
— резко выраженный

лордоз

в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника;
— натяжение

брыжейки

тонкой кишки вследствие истощения и

висцероптоза

;
— опухоли ДПК и поджелудочной железы;
— операции на органах желудочно-кишечного тракта или тупые травмы живота.

Хроническая высокая непроходимость ДПК имеет клинику пилородуоденального стеноза с характерными для нее стадиями (см. «Гипертрофический пилоростеноз у взрослых» — K31.1).

Хроническая низкая непроходимость ДПК

Основные проявления: боли в животе (наиболее часто локализуются в надчревной области), рвота и похудание. 

При прогрессирующем резком расширении желудка отмечаются вздутие живота и боли во всех его отделах, которые могут быть ошибочно приняты за кишечную непроходимость, особенно при наличии рвоты.

Рвота является обязательным симптомом хронической низкой непроходимости ДПК. В начале заболевания рвота непостоянная и скудная. В дальнейшем частота рвоты увеличивается, иногда отмечается рвота фонтаном. Рвота приносит облегчение, в результате чего, при усилении распирающих болей в животе, больные могут вызывать ее искусственно.
В рвотных массах присутствует большое количество желчи и пищи, съеденной накануне. При значительной примеси желчи в желудочном содержимом следует предполагать наличие механического препятствия дистальнее большого сосочка ДПК.

Вследствие обильной и частой рвоты желчью и панкреатическим соком у больных развиваются щелочной

гастрит

и

эзофагит

. Боли в надчревной области становятся постоянными и изнуряющими. В результате поражения слизистой оболочки нижних отделов пищевода у больных отмечаются жгучие загрудинные боли, которые становятся интенсивнее в положении лежа, особенно по ночам (из-за болей больные вынуждены спать полусидя).
Щелочной

гастрит

и

эзофагит

 обуславливают формирование острых эрозий и язв слизистой оболочки, которые в некоторых случаях осложняются кровотечением. 
Хроническая непроходимость ДПК, по данным некоторых авторов, почти в 50% случаев сочетается с язвой желудка или ДПК. Предполагается, что в таких случаях образование язвы может быть вызвано антральным стазом, который стимулирует выработку гастрина и желудочную секрецию.

В результате частой рвоты у больных наблюдается похудание (иногда — резкое истощение). При осмотре у таких пациентов отмечаются астеническая конституция, бледность и сухость кожи, снижение ее

тургора

.

Другие проявления хронической низкой непроходимости ДПК:
— падение суточного

диуреза

;
— отсутствие стула по несколько дней;
— часто — анемия, особенно при наличии эрозивного гастрита и дуоденита;
— признаки

ацидоза

;
— снижение содержания белков и электролитов в крови;
— тяжелая

алиментарная дистрофия

в далеко зашедшей стадии;
— осмотр живота выявляет вздутие в его верхней части, «шум плеска» при сотрясении брюшной стенки, иногда видны контуры желудка и его перистальтика.

1. ФГДС — основной метод диагностики непроходимости ДПК. Позволяет определить локализацию, протяженность, характер и степень сужения ДПК, наличие язв и признаков воспаления.
Одновременно выполняется прицельная биопсия тканей ДПК для исследования на хеликобактерную инфекцию, опухоль, туберкулез,

актиномикоз

.

Эндоскопическое исследование выявляет:
— эзофагит нижней трети пищевода различной степени выраженности;
—

ригидность

, отек и сглаженность слизистой оболочки антрального отдела желудка;
— нередко — эрозивно-язвенное поражение слизистой антрального отдела желудка с точечными кровоизлияниями;
— зияние привратника (в стадиях суб- и  декомпенсации);
— заброс желчи в желудок;
— расширение просвета ДПК.

2. Рентгеноконтрастное исследование рекомендуется проводить в нескольких проекциях (в том числе — косых), иногда с применением так называемой «релаксационной дуоденографии» (на фоне искусственной гипотонии кишки).

 В вертикальном положении пациента при низкой хронической непроходимости ДПК, как правило, отмечаются:
— расширение желудка и ДПК до перехода ее влево от позвоночника;
— расширение промежутков между складками слизистой оболочки ДПК, их четкая циркулярная очерченность;
— обрыв тени просвета кишки в виде вертикальной линии, параллельной левому контуру позвоночника;
— в некоторых случаях наблюдается прохождение небольшой порции контрастирующей массы в тощую кишку.

В положениях пациента на левом боку, животе, коленно-локтевом и с приподнятым ножным концом стола аппарата, при артериомезентериальной природе заболевания, проходимость ДПК для контрастирующей массы улучшается или полностью восстанавливается. В данных позициях сдавление кишки уменьшается в результате того, что брыжейка тонкой кишки смещается кверху и кпереди, уменьшая натяжение верхней брыжеечной артерии.
Для ускорения прохождения контрастирующей массы в тощую кишку можно применять прием Hoyer-Engelback — натяжение брыжейки тонкой кишки ослабляется путем надавливания рукой на нижнюю часть живота по направлению кверху и кзади.

При любой природе низкой непроходимости ДПК (кроме расширения и провисания нижней горизонтальной части ДПК) также часто встречаются следующие рентгенологические признаки:
— расширение пилорического канала;
— зияние привратника;
— «корчащаяся» ДПК — симптом маятникообразных сокращений ДПК с усиленной продолжительной антиперистальтикой, наблюдающийся при достаточно сохраненном тонусе стенки ДПК.
«Корчащаяся» ДПК в сочетании с ее расширением, релаксацией пилорического жома и забрасыванием контрастирующей массы из кишки в желудок считается

патогномоничным

признаком сдавления ДПК верхней брыжеечной артерией. 

3. КТ и МРТ — применяются в основном при подозрениях на неязвенный характер заболевания.

4. Поэтажная манометрия желудка, ДПК и тощей кишки с измерением градиентов давления позволяет диагностировать хроническую непроходимость ДПК и дифференцировать ее от спазма ДПК. 

5. pH -метрия желудка и ДПК  выявляет эпизоды заброса содержимого ДПК в желудок при зияющем привратнике (низкая непроходимость).

6. Селективная ангиография и дуоденокинезиография — наиболее редкие методы диагностики неязвенной хронической непроходимости ДПК; применяются в основном в исследовательских целях.

Лабораторные критерии диагностики непроходимости ДПК отсутствуют.

Изменения показателей могут быть обусловлены следующими причинами:
— проявление язвенной болезни желудка и ДПК;
— нарушение питания вследствие хронической непроходимости ДПК
— осложнения хронической непроходимости ДПК.

В таблице приведены изменения, характерные для выраженной формы непроходимости без кровотечения.

— спазм (дискинезия) ДПК;
— высокая непроходимость тощей кишки (острая и хроническая);
— пилоростеноз;
— дуоденит.
 

— рефлюкс-гастрит;
— рефлюкс-эзофагит;
— кровотечения из язв ДПК;
— дегидратация и нарушения электролитного баланса;
— снижение массы тела (истощение);
— анемия;
— язва ДПК (в случае если непроходимость была изначально вызвана неязвенным процессом).
 

Терапия непроходимости двенадцатиперстной кишки зависит от локализации, степени и выраженности процесса.

1. Если нет желудочного кровотечения и диагноз ясен, то необходимо разгрузить ДПК с помощью зонда в положении больного на левом боку с приподнятым ножным концом кровати. При относительно спокойном течении заболевания в дальнейшем зондирования желудка и ДПК периодически повторяют.

2. В случае язвенной этиологии процесса соответствующая терапия позволяет уменьшить отёк, снять спазм ДПК и добиться определенной компенсации. Это особенно важно для пожилых пациентов, когда риск оперативного вмешательства велик. Противоязвенная терапия служит также этапом подготовки к оперативному вмешательству и должна продолжаться и после его проведения.

3. Коррекция

гомеостаза

, включающая восполнение

ОЦК

, коррекцию гипопротеинемии, гипокалиемии, гипохлоремии и иногда — частичное парентеральное питание.

4. Спазмолитики.

5. Терапия осложнений (например, реактивного панкреатита, рефлюкс-гастрита, анемии)

Показанием к оперативному вмешательству служат декомпенсированные, осложненные, резистентные формы непроходимости.
Объем оперативного вмешательства различен и варьируется в зависимости от этиологии и других факторов от гастроэнтеростомии и дуоденоеюностомии в сочетании с ваготомией, до весьма сложных резекций, анастомозов, мобилизаций, пластик. 

Оперативное вмешательство существенно осложняется в случае кровотечения и/или перфорации язв ДПК. 

Прогноз наиболее благоприятен при неязвенной этиологии хронической непроходимости ДПК. 
Прогноз сомнителен у пожилых пациентов при хронических язвах ДПК, особенно в сочетании с

перфорацией

и кровотечением.

Госпитализация в отделение хирургии для лечения. Диагностика и консервативная терапия также возможны в отделении терапии/гастроэнтерологии с привлечением хирурга для консультации.