Наиболее часто применяемая операция при некротическом панкреатите

Тяжелый острый некротический панкреатит является синонимом некроза части поджелудочной железы и окружающей ее ретроперитонеальной клетчатки.

Наличие некротического панкреатита можно определить либо при помощи динамического проведения КТ, либо посредством сывороточных маркеров. Вероятность развития осложнений и летального исхода коррелирует с объемом некротизированной ткани поджелудочной железы. При некрозе 20% и менее объема железы, вторичная панкреатическая инфекция развивается редко и летальных исходов обычно не наблюдается.

Инфицированный некротический панкреатит

При некрозе 50% и более от общего объема органа повышается вероятность развития вторичной инфекции, частота которой достигает 50%. Вторичная инфекция некротизированной поджелудочной железы и парапанкреатических тканей встречается достаточно часто и есть основной причиной летальных исходов при некротическом панкреатите. Микрофлора обычно представлена грамотрицательными микроорганизмами кишечника, однако могут быть выявлены грамположительные микроорганизмы и грибы. Наиболее вероятным механизмом развития инфекции является транслокация грамотрицательных микроорганизмов из толстой или тонкой кишки с проникновением через брюшину, лимфатические сосуды или брыжеечные вены к ложу поджелудочной железы. Снижение частоты панкреатогенной инфекции (также как и других системных инфекций) наблюдается после пролонгированного приема новых антибактериальных препаратов, хорошо проникающих в ткань поджелудочной железы. Однако инфекции, развивающиеся у пациентов, получающих профилактическую антибиотикотерапию, обычно бывают обусловлены резистентными микроорганизмами.

Профилактика инфицирования

Одна из принятых схем профилактической антибактериальной терапии включает комбинированный препарат имипенем/циластатин (тиенам), введение которого начинают сразу же после поступления больного и продолжают в течение 2 недель. Было показано, что применение других методов профилактики транслокации, таких как раннее энтеральное питание (по возможности), снижает частоту развития панкреатической инфекции. У пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом устанавливается множество внутривенных и других инвазивных катетеров. Они представляют собой потенциальные ворота для грамположительных микроорганизмов, которые могут вторично инфицировать поджелудочную железу. Для минимизации риска развития таких осложнений следует достаточное внимание уделять профилактическим мерам.

Симптомы и диагностика

Инфицированный некротический панкреатит представляет собой самое опасное и потенциально летальное осложнение тяжелого острого панкреатита. Данное состояние обычно становится очевидным во время третьей или четвертой недели госпитализации и проявляется лихорадкой, усилением боли, слабостью и вздутием верхней части живота. Пациент обычно выглядит как больной сепсисом. При КТ можно выявить газ в забрюшинной клетчатке, представляющий собой рентгенолотический признак инфицированного некроза. Чрескожная тонкоигольная аспирация из области поджелудочной железы под контролем одного из лучевых методов с последующей окраской по Граму и бактериологическим исследованием материала позволяет выявить наличие микроорганизмов, свидетельствующее об инфицированном некрозе.

Лечение инфицированного некротического панкреатита

Без широкой некрэктомии и дренирования забрюшинной клетчатки инфицированный панкреонекроз почти всегда заканчивается летально. Стандартной операцией при некротическом панкреатите для проведения широкой некрэктомии является лапаротомия, хотя также описаны и развиваются лапароскопические и эндоскопические методы. Может применяться различная хирургическая стратегия, от однократной некрэктомии с последующей закрытой аспирацией и ирригацией забрюшинной клетчатки до многократных этапных некрэктомий через каждые 2-3 дня до полного удаления некротизированных тканей. Все подходы к лечению занимают большое количество времени и являются трудоемкими. Однако лишь они оставляют для большинства пациентов шанс на выживание.

Стерильный некротический панкреатит

Стерильный некротический панкреатит также связан с острым панкреатитом, однако, в отличие от инфицированного панкреонекроза, его лечение обычно не требует проведения экстренной операции. При таком течении острого панкреатита часто наблюдаются острые скопления парапанкреатической жидкости. Она может включать реактивный серозный экссудат, но обычно представляет собой следствие разрушения небольших панкреатических протоков, а иногда даже и протока поджелудочной железы с поступлением панкреатического сока в сальниковую сумку или другие анатомические пространства, окружающие поджелудочную железу. Такие острые скопления жидкости часто подвергаются спонтанной резорбции и не требуют специального лечения.

Лечение стерильного панкреонекроза

При подозрении на инфицирование жидкости либо при усилении боли или слабости может быть произведена чрескожная аспирация скоплений жидкости или даже их дренирование. В некоторых центрах в панкреатический проток транспапиллярно вводится дренаж, который иногда через разрушенные ткани попадает в скопление жидкости, дренируя его. Наконец, если такие скопления не подвергаются спонтанной резорбции и не требуют раннего дренирования, они могут превратиться в панкреатические псевдокисты.

У небольшого числа пациентов со стерильным панкреонекрозом улучшение не наступает, несмотря на оптимальное и длительное консервативное лечение некротического панкреатита. Такие пациенты, на основании неэффективности консервативного лечения, нуждаются в проведении диагностической операции с некрэктомией. Такая тактика связана с подозрением на недиагностированную скрытую инфекцию и продолжающийся процесс некроза. Операция выполняется настолько отсроченно, насколько это возможно, чтобы позволить подвергшимся некрозу участкам отграничиться от здоровой ткани и размягчиться. Это технически облегчает проведение некрэктомии. Производиться некрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки, создаются условия для энтерального питания, и брюшная полость закрывается, ввиду небольшой вероятности необходимости в повторной операции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Некротический панкреатит – это состояние, при котором области поджелудочной железы отмирают, что может вызвать нагноение. Это осложнение острого панкреатита.

Рассмотрим симптомы и причины некротического панкреатита, диагностику и варианты лечения.

Что такое некротический панкреатит?

Некротический панкреатит возникает, когда поджелудочная ткань отмирает из-за воспаления. При некротическом панкреатите бактерии могут распространяться и вызывать инфекцию.

Поджелудочная железа является органом, который вырабатывает ферменты, помогающие переваривать пищу. Когда поджелудочная железа здоровая, эти ферменты проходят через канал в тонкий кишечник.

Если поджелудочная железа воспаляется, эти ферменты могут оставаться в поджелудочной железе и повреждать ткани. Это называется панкреатитом.

Если повреждение является серьезным, кровь и кислород не могут достичь некоторых частей поджелудочной железы, что приводит к гибели тканей.

Поджелудочная железа важнейший орган человека, который практически не оперируется. По этой причине некротический панкреатит может привести к летальному исходу.

Симптомы

Первичным симптомом некротического панкреатита является боль в животе. Человек может чувствовать боль в животе в нескольких местах, в том числе:

на передней части живота;
рядом с желудком;
боль в спине.

Боль может быть тяжелой и длиться несколько дней. Другие симптомы, которые могут сопровождать боль:

вздутие живота;
лихорадка;
тошнота;
рвота;
обезвоживание;
низкое артериальное давление;
учащенный пульс.

Некротический панкреатит может привести к бактериальной инфекции и сепсису, если его не лечить.

Сепсис – это состояние, при котором организм слишком отрицательно реагирует на бактерии в кровотоке, что может привести к тому, что организм впадет в шок.

Сепсис может быть опасным для жизни, поскольку он уменьшает приток крови к основным органам. Это может повредить их временно или навсегда. Без лечения человек может умереть.

Некротический панкреатит может также вызвать абсцесс поджелудочной железы.

Причины

Некротический панкреатит – это осложнение острого панкреатита. Такое осложнение развивается тогда, когда острый панкреатит не лечится, или лечение неэффективно.

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Наиболее распространенными причинами панкреатита являются употребление слишком большого количества алкоголя или наличие желчных камней. Желчные камни – это небольшие камни, состоящие из холестерина, которые образуются в желчном пузыре.

Двумя основными типами панкреатита являются:

Острый панкреатит, при котором внезапно появляются симптомы. У 20 процентов пациентов с острым панкреатитом развиваются осложнения, включая некротический панкреатит.
Хронический панкреатит – когда симптомы повторяются. В редких случаях это может вызвать некротический панкреатит.

Обычно 50 процентов случаев острого панкреатита вызваны желчными камнями, а 25 процентов вызваны алкоголем.

Панкреатит также может быть вызван:

повреждение поджелудочной железы;
опухоль в поджелудочной железе;
высокий уровень кальция;
высокий уровень жиров в крови, называемых триглицеридами;
панкреатический ущерб от медицины;
аутоиммунные и наследственные заболевания, которые влияют на поджелудочную железу, такие как кистозный фиброз.

Когда у человека есть панкреатит, пищеварительные ферменты попадают в поджелудочную железу. Это вызывает повреждение тканей и предотвращает попадание крови и кислорода в эти ткани. Без лечения поджелудочной железы пациент может умереть.

Бактерии могут затем инфицировать мертвую ткань поджелудочной железы. Инфекция вызывает некоторые более серьезные симптомы некротического панкреатита.

Диагностика

Для диагностики некротического панкреатита врач может осмотреть брюшную область и задать вопросы о симптомах. Также могут потребоваться анализы крови:

анализ ферментов поджелудочной железы;
анализ количества натрия, калия или глюкозы;
уровень триглицеридов.

Также могут использоваться следующие диагностические меры:

абдоминальное ультразвуковое исследование;
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).

Если эти тесты показывают, что часть поджелудочной железы отмерла, врач может провести биопсию, чтобы проверить инфекцию.

Лечение панкреатита

Врачи лечат некротический панкреатит в два этапа. Во-первых, лечится панкреатит. Во-вторых обрабатывается часть поджелудочной железы, которая отмерла.

Лечение панкреатита включает:

инъекции лекарств;
обезболивающие препараты;
отдых;
лекарства для предотвращения тошноты и рвоты;
соблюдение диеты;
питание через назогастральный зонд.

Питание через назогастральный зонд – это когда жидкая пища подается через трубку в носу. Кормление человека таким способом дает поджелудочной железе отдых от производства пищеварительных ферментов.

Лечение мертвой или инфицированной ткани поджелудочной железы

Второй этап лечения некротического панкреатита нацелен на отмершую часть поджелудочной железы. Возможно удаление отмершей ткани. Если развилась инфекция – назначаются антибиотики.

Чтобы удалить мертвую ткань поджелудочной железы, врач может вставить тонкую трубку, называемую катетером, в брюшную полость. Мертвая ткань удаляется через эту трубку. Если это не сработает, может потребоваться открытая операция.

Согласно исследованию 2014 года, лучшее время для проведения операции 3 или 4 недели после начала заболевания. Однако, если человек очень плохо себя чувствует, операция по удалению мертвой или инфицированной ткани может произойти раньше.

Если развивается сепсис от инфекции, вызванной некротическим панкреатитом – это может угрожать жизни.

Лечение ранних признаков инфекции – лучший способ предотвратить сепсис.

Профилактика

Не всегда возможно предотвратить панкреатит и его осложнения. Однако они менее вероятны, если поджелудочная железа здорова.

Следующие меры могут помочь поддерживать здоровье поджелудочной железы:

не пить слишком много алкоголя;
поддержание здорового веса;
соблюдение режима питания.

Если у человека есть какие-либо симптомы панкреатита – нужно обратиться к врачу. Раннее лечение – лучший способ снизить риск некротизирующего панкреатита или других осложнений.

Прогноз

Необходимо распознать симптомы некротизирующего панкреатита и немедленно обратиться к врачу. Получение правильного диагноза и лечения – лучший способ избежать осложнений.

Без лечения некротический панкреатит может привести к инфекции или сепсису. Это может привести к смерти.

Некротизирующий панкреатит поддается лечению. При своевременном надлежащем лечении пациент, у которого был некротизирующий панкреатит, должен полностью восстановиться.

Изменение образа жизни для улучшения здоровья поджелудочной железы – лучший способ избежать дальнейших проблем.

В статье использованы материалы журнала Medical News Today.

Сайт предоставляет информацию в справочных целях, только для ознакомления. Поставить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач! Медикаменты и народные средства должны назначаться специалистом, так как имеют противопоказания и побочные действия! Посещение и консультации квалифицированного специалиста строго обязательны!

Загрузка…

Источник

Хирургическое лечение панкреатита часто является единственной возможностью спасти человеческую жизнь. Панкреатит следует лечить под наблюдением врача, это поможет избежать осложнений.

Когда необходима операция?

Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.

Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы

Операция при остром панкреатите проводится в случае:

травмы или ранения брюшной полости;
механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
неясной диагностики;
панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.

Показания к операции при хронической форме заболевания:

вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
нарушение проходимости панкреатических протоков;
хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
подозрение на рак поджелудочной железы;
свищи и кисты;
дуоденостаз.

Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:

оперирование поджелудочной железы;
оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
удаление желчного пузыря;
вмешательства в вегетативную нервную систему.

Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:

Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.

Какие виды операций проводятся?

Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:

Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
Резекция поджелудочной железы:

Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.

Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.

Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:

перитонит;
абсцесс;
холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
кровотечения в местах некроза;
непроходимость тонкого кишечника.

Практикуют следующие виды операций:

Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления.
Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.

Прогноз

В зависимости от того, какие операции делают при панкреатите (малоинвазивные или полостные) зависит длительность восстановительного периода и прогноз на послеоперационный период. Малоинвазивные операции обычно не вызывают осложнений после операции и легче переносятся пациентами в сравнении с полостными.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.

Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.

Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:

Брюшной аорте.
Общему желчному протоку.
Почкам.
Верхней и нижней полым артериям.
Верхним брыжеечным вене и артериям.

Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.

Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.

Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.

Послеоперационный панкреатит

Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.

Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.

Полезное видео

Источник