Можно ли делать шунтирование при язве желудка

Объём желудка у взрослого человека составляет около 500 мл. Однако он имеет способность растягиваться и вмещать до 4 л. Люди, страдающие ожирением и не контролирующие аппетит, могут набивать его пищей до предела, делая процесс пищеварения круглосуточным. Жиры, попадающие в организм вместе с едой, просто не успевают расщепляться, поэтому откладываются во всё новые и новые запасы, окутывающие внутренние органы и увеличивающие и так запредельный вес.

Чтобы приостановить данный процесс, который отрицательно сказывается не только на внешности, но и на здоровье человека, проводится шунтирование желудка — одна из операций по уменьшению его объёмов. Она стоит в одном ряду с резекцией и бандажированием. К ней нередко обращаются с целью лечения ожирения. Нужно разобраться, что это такое и есть ли у данного хирургического вмешательства преимущества перед другими методиками.

Сущность процедуры

Итак, шунтирование желудка — это операция по созданию в его верхней части небольшого резервуара, способного вместить минимальное (до 30 см3) количество пищи. Назначается исключительно при ожирении, а не просто для похудения всем желающим.

В результате размеры органа ограничиваются до показателей, необходимых для осуществления минимальных физиологических потребностей. Уменьшенный объём не позволяет съедать лишнего, так как чувство насыщения приходит очень быстро.

Похудение осуществляется вследствие исключения из процесса пищеварения определённых частей ЖКТ (отдела тонкой кишки). Как правило, операция даёт долговременный, стойкий результат: пациент теряет от 60 до 90% избыточной массы. Благодаря этому, он может повысить качество жизни и улучшить состояние здоровья. Поэтому неудивительно, что операция настолько востребована, несмотря на длинные списки противопоказаний, нередкие случаи осложнений и высокие цены.

Показания и противопоказания

Изначально пациенты сами изъявляют желание уменьшить объём желудка, так как не могут самостоятельно контролировать аппетит, но им необходимо получить разрешение врача на такое серьёзное хирургическое вмешательство. У него есть свои показания и противопоказания.

Показания:

• крайняя степень (третья) ожирения, которое называется морбидным, при ИМТ, больше 40 кг/м2;
• диагностирование заболеваний, развившихся на фоне ожирения (это могут быть сахарный диабет II типа, бесплодие, гипертония, проблемы с суставами, варикоз, патологии сердечно-сосудистой системы, уменьшение объёма лёгких, обструктивное апноэ, метаболический синдром и др.), если ИМТ больше 35 кг/м2;
• отсутствие реакции на другие методы лечения ожирения (диеты, спорт таблетки), если ИМТ больше 35 кг/м2;
• желание пациента.

Противопоказания:

• алкоголизм;
• беременность;
• возраст до 18 и после 60;
• гипертония;
• если ИМТ менее 30 кг/ м2;
• ишемия, диагностированная в последние полгода;
• кахексия;
• лактация;
• наркотическая зависимость;
• недоступность для лапароскопии: спаечные процессы в брюшине, серьёзные кожные заболевания на участке введения инструментов для проведения операции;
• незаконченное лечение глюкокортикостероидами и гормональными препаратами;
• онкология;
• панкреатит;
• патологии ЖКТ: эзофагит, гастрит, грыжа, гастродуоденит, болезнь Крона, язва и др.;
• проблемы с психикой: асоциальное поведение, депрессивное состояние, психозы, булимия, биполярные расстройства, неконтролируемые вспышки эмоций, эпилепсия;
• системные заболевания: разные формы волчанки, ревматизм, дерматомиозит, склеродермия;
• холелитиаз, холецистит;
• хронические патологии лёгких;
• цирроз печени.

Провести шунтирование для похудения хотят многие, но далеко не все дают себе отчёт, насколько опасна и серьёзна данная операция. Поэтому, согласно статистике, только 25% обратившихся в клиники с просьбой об уменьшении объёма желудка таким способом получают согласие врача. Остальные отсеиваются на этапе подготовки — на собеседованиях и по результатам анализов.

За и против

Одно время шунтирование с целью похудения было очень модно. К врачам обращались толпы желающих сбросить вес таким способом, даже не имея медицинских показаний к проведению операции. И это свидетельствует об информационной неграмотности населения, которое не понимало, насколько опасно хирургическое вмешательство в систему пищеварения. Поэтому, даже при наличии предпосылок для уменьшения размеров желудка таким способом нужно взвесить все за и против, оценить риски и опасность для здоровья. Пациент должен отдавать себе отчёт, какие последствия, помимо снижения веса, его ожидают в дальнейшем.

За:

• после шунтирования отпадает необходимость контролировать объёмы съеденных порций и считать калории, так как малая часть желудка не растягивается, быстро наполняется пищей, и мозг получает сигнал о насыщении;
• единоразовое проведение операции (например, бандажирование требует постоянной коррекции);
• гарантирует стойкое похудение в 2 раза от начальных показателей.

Против:

• большое количество побочных эффектов и осложнений;
• длинный список противопоказаний;
• процесс необратимый;
• затрагивает не только желудок, но и тонкую кишку;
• из-за частичного удаления тонкой кишки, где всасывается наибольшее количество питательных веществ, организм перестаёт получать их в необходимом объёме, что требует пожизненного употребления витаминов и минералов;
• высокая стоимость операции (около $6 500);
• в дальнейшем пациенту придётся кардинально поменять образ жизни.

Несмотря на высокую эффективность по сравнению с другими операциями на желудке, шунтирование остаётся одной из самых опасных и нежелательных из-за необратимости последствий и многочисленных осложнений. Поэтому врачи обычно настаивают на менее кардинальных мерах по снижению веса.

Виды

На сегодняшний день в бариатрии практикуются разные виды шунтирования, у каждого из которых есть достоинства и недостатки. Какой именно назначить, решает врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

• Билиопанкреатическое

Изначально тонкая кишка отключалась и от пищеварения, и от транспорта пищи. Это давало превосходные результаты: пациенты стремительно теряли вес, который больше не возвращался. Но вместе с тем у них развивались тяжелейшие нарушения обмена веществ. В бариатрии даже был такой период, когда от подобного рода операций отказались именно по этой причине в пользу того же бандажирования.

Но в 1978 году был открыт новый метод шунтирования, во время которого желчь отводилась в отключенную петлю тонкой кишки. Это позволяло предотвратить развитие в ней микробов и привело к тому, что хирурги стали отключать тонкую кишку от пищеварения не полностью, а лишь частично, разобщая пути продвижения пищи и соков. Такая операция была не менее эффективной, но уже не имела фатальных последствий для здоровья пациента, как тонкокишечное иссечение.

В справочниках она стала обозначаться как билиопанкреатическое шунтирование (дословный перевод — отведение желчи и сока поджелудочной железы). Но данное хирургическое вмешательство не стало «золотым стандартом» похудения в бариатрии. По мере накопления опыта и практики выяснилось, что после него нарушений обмена веществ, угрожающих здоровью, всё же не избежать. Просто они проявлялись в меньшей степени и гораздо позже, чем при тонкокишечном иссечении.

• Проксимальное и дистальное

Различают проксимальное шунтирование, если длина тонкокишечной петли, исключённой из процесса пищеварения, менее 100 см, и дистальное, если она более 100 см. Чем больше у пациента ИМТ, тем длиннее делается петля на тонкой кишке, которая не будет отныне участвовать в пищеварении.

• Мини-шунтирование

Иногда проводится бариатрическое мини-шунтирование. Тонкий кишечник отрезается на определённом участке, и формируется лишь один анастомоз (точка скрепления) между желудком и тонкой кишкой. Однако при этом очень высок риск образования язвы на месте ушивания, да и каких-то явных преимуществ у данной методики перед обычной нет.

• Roux-en-Y

Сегодня шунтирование желудка проводится по методу Roux-en-Y gastric bypass, когда тонкая кишка разделяется на две параллельно идущие ветки (в виде Y-образной петли).

• Лапаротомическое и лапароскопическое

Для проведения шунтирования лапаротомическим способом делается надрез (около 8–9 см), который потом зашивается. Это позволяет хирургу выполнить манипуляции качественно, так как открывается широкий обзор оперируемой полости. Да и для здоровья пациента риск минимален. Чаще всего такая методика назначается при ожирении печени, когда доступ к желудку и пищеводу оказывается закрытым. В такой ситуации лапароскопия невозможна.

При проведении лапароскопического (малоинвазивного) шунтирования в брюшной полости (её передней части) делаются крошечные проколы. Через них вводятся узкие и длинные инструменты с оптическими приборами. Данный метод хорош тем, что вызывает минимальную боль после операции, характеризуется коротким реабилитационным периодом и пониженным риском инфицирования.

С точки зрения результатов неважно, каким именно способом была проведена данная операция — лапаротомическим или лапароскопическим. Снижение веса гарантировано и в том, и в другом случае.

Подготовка к операции

Важную роль играет подготовительный этап. Если он проведён грамотно, в соответствии с рекомендациями врачей, шунтирование проходит с наименьшими рисками, а похудение происходит быстро и без вреда для здоровья.

Медицинские обследования

Анализы:

• общий — крови;
• на свёртываемость;
• на уровень гормонов;
• мочи — на уровень кортизола;
• на концентрацию жиров.

Лабораторные исследования:

• УЗИ печени, желчных протоков;
• рентген ЖКТ, лёгких;
• ЭКГ;
• гастроэндоскопия.

Дополнительно врач может назначить ещё ряд обследований — в зависимости от состояния здоровья пациента.

Питание

За неделю до операции пациент должен перейти на новый режим питания, чтобы снизить количество жира в области печени. Для этого рекомендуется специальная диета, в рамках которой нужно придерживаться следующих правил.

В день нужно съедать:

• 200 гр отварной куриной грудки;
• стакан 1%-ного молока;
• 300 гр крахмалосодержащих продуктов: риса, макарон, хлеба, картофеля;
• 300 гр овощей — отварных или свежих в салате;
• 300 гр фруктов — цитрусовых и яблок;
• неограниченно пить воду и напитки, не содержащие сахара.

Под запретом:

• любое масло;
• жирные молочные продукты;
• жирное мясо и рыба;
• кондитерские изделия;
• мороженое;
• молочные коктейли;
• майонез и другие соусы.

Если питаться по этой диете в течение недели, можно сжечь жиры в области печени и хоть немного похудеть, что существенно облегчит проведение операции.

Также за неделю нужно прекратить приём аспирина и препаратов, содержащих его (диклофенака, ибупрофена и др.), а также противозачаточных гормональных таблеток. За 12 часов врачи не рекомендуют есть и пить.

Протокол

Проводится желудочное шунтирование следующим образом (в качестве примера взято лапароскопическое, так как оно назначается чаще).

1. Внутривенно вводится лекарство. Шунтирование всегда проводится под общей анестезией.
2. На животе делается несколько проколов.
3. Через них вводятся инструменты.
4. Желудок разделяется на 2 части. Сначала определяется «малый» (его объём не должен превышать 50 мл), а потом уже — «большой» (то, что осталось). Так как функционирующим будет «малый» желудок, у «большого» верхний край зашивается.
5. Разрезается тонкий кишечник, и его нижний конец пришивается к функционирующему «малому» желудку. Так образуется новая пищеварительная трубка.
6. Далее пришивается верхняя часть тонкой кишки к толстой. Эта новообразованная пищеварительная трубка нужна для отвода желчи.
7. Далее хирург осматривает брюшную полость на отсутствие кровотечений и извлекает из неё инструменты.
8. Производится ушивание операционных отверстий.

В зависимости от индивидуальных особенностей, классификации ожирения, состояния здоровья пациента и вида операции шунтирование может длиться от 1 до 4 часов. В редких случаях (при возникновении осложнений) — 6 часов.

Реабилитационный период

Что ожидает пациента после шунтирования желудка?

• Боль

Болевые ощущения в течение нескольких дней закономерны после любой операции. Врач для их уменьшения назначит обезболивающие препараты (чаще всего это промедол).

• Дренаж

В первые 2 дня из брюшной полости будет выведена специальная трубка (дренаж) для оттока жидкости после введённого промывного раствора.

• Двигательная активность

Для быстрого восстановления необходима двигательная активность. Поэтому вечером того дня, когда проводилось шунтирование, нужно попытаться встать с помощью родственников или медперсонала. Чем больше будете ходить, тем ниже риск тромбообразования, варикоза и застойной пневмонии. Но при этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить швы.

Через месяц можно будет начать выполнять утреннюю гимнастику, через 3 месяца — ходить в тренажёрный зал, но заниматься по облегчённой программе. Через полгода в плане спорта разрешено всё, если позволяет здоровье.

• Питание

В первые дни после шунтирования питание должно быть особым, чтобы помочь ЖКТ восстановиться как можно быстрее.

В первый день после операции разрешается выпить немного жидкости (воды, тёплого некрепкого чая). Во второй можно добавить в рацион овощное или мясное нежирное пюре. В течение первых 2 недель всё придётся употреблять в перетёртом, несладком и несолёном виде.

Выход из такой диеты должен быть постепенным. В дальнейшем особых запретов в плане продуктов нет, так как похудение будет достигаться за счёт уменьшения объёмов порций. Однако любой врач порекомендует придерживаться принципов правильного питания.

• Добавки

К сожалению, похудевшие после шунтирования желудка испытывают сильнейший недостаток питательных веществ. Поэтому пожизненно придётся употреблять витамины и минералы. Оптимальный вариант — пить поливитаминные препараты, согласно назначению врача. Особое внимание нужно уделять уровню железа, кальция и витамина В12 в организме.

Последствия

Благодаря высокому уровню современной медицины, операция по шунтированию желудка в большинстве случаев заканчивается без осложнений. Пациенты стремительно теряют вес, радуются похудению, новым пропорциям тела и возможности начать новую жизнь. Однако подчас обнаруживаются и неприятные последствия. Причины их возникновения могут быть совершенно разными: от индивидуальных особенностей организма (например, слишком запущенная степень жирового гепатоза) до непрофессионализма врачей.

Нужно отличать побочные эффекты, которые практически всегда сопровождают шунтирование, от осложнений, которые не являются нормой. Первые проявляются в первые 3-5 дней после проведения операции, а потом проходят. А вот вторые — более серьёзные процессы, требующие дополнительного врачебного вмешательства и лечения.

Побочные эффекты:

• боль в желудке;
• гематомы в области введения инструментов;
• головокружение;
• затруднённое глотание;
• изжога;
• кишечные расстройства: запор, диарея, метеоризм, вздутие;
• рвота;
• усталость, слабость;
• судороги.

Осложнения:

• авитаминоз;
• внутреннее кровотечение;
• вторичные инфекции;
• грыжа;
• кишечная непроходимость;
• пневмония;
• повреждение слизистой желудка: появление на ней эрозии, раздражения, отёка;
• разъединение установленных креплений;
• серома;
• травмирование внутренних органов и частей ЖКТ: пищевода, селезёнки;
• язва.

Чтобы шунтирование закончилось долгожданным результатом — похудением, необходимо очень ответственно отнестись к нему. Во-первых, понять, действительно ли это единственный выход в сложившейся ситуации. Во-вторых, взвесить все за и против. В-третьих, получить разрешение врача на проведение операции. Ну и, конечно, соблюдать все рекомендации на любом этапе, начиная подготовкой и заканчивая дальнейшим образом жизни уже по окончании реабилитационного периода.

Другие методы хирургического лечения ожирения: резекция и бандажирование желудка.