Может ли быть кома от панкреатита

Панкреатическая кома — расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы. Панкреатическая кома чаще развивается при остром геморрагическом панкреонекрозе (панкреатите). Геморрагический панкреонекроз имеет быстро прогрессирующее течение и сопровождается образованием геморрагического перитонеального выпота. В начальном периоде болезни развиваются признаки токсемии. Вследствие некробиоза поджелудочная железа продуцирует ряд веществ, воздействующих на микроциркуляторную систему, на системы гемостаза, фибринолиза и влияющих на реологические свойства крови, в результате чего развивается синдром панкреатогенной токсемии и создаются условия для развития синдрома дессеминированного внутрисосудистого свертывания.

Под влиянием нарушения микроциркуляции возникают тяжелые расстройства центральной и периферической гемодинамики. Снижение систолического АД, уменьшение объема циркулирующей крови, резкое нарушение перфузии тканей наряду с интенсивным болевым синдромом обусловливают критическое состояние организма, проявляющееся быстро нарастающим ухудшением функций жизненно важных органов, известное как панкреатический шок.

В патогенезе панкреатической комы принимают участие следующие факторы: 1) микроциркуляторные нарушения в сосудах головного мозга; 2) прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически активные вещества (кинины, серотонин), 3) психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационных функций печени и почек. Указанные факторы приводят к гипоксии, отеку, набуханию и структурным изменениям головного мозга.

В зависимости от выраженности психоневрологических нарушений выделяют 3 стадии панкреатической комы: начальные расстройства психики, панкреатогенный делирий и кома, две первые стадии являются прекомой, а третья — собственно панкреатическая кома. Стадия 1 (начальные расстройства психики) характеризуется неадекватным поведением больных: беспокойством, возбуждением, эйфорией у одних, заторможенностью, замедленностью реакций — у других; ориентация таких больных ухудшается, могут возникать короткие эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, агрессивное поведение. Стадия II отличается выраженными расстройствами психики, переходящими в делириозное состояние. Клинически это проявляется спутанностью сознания, двигательным и речевым возбуждением, бредом, галлюцинациями, симптомами орального автоматизма. Стадия III — собственно панкреатическая кома — характеризуется полным отсутствием сознания, часто нарушаются функции тазовых органов, отсутствуют произвольные движения, постепенно угасают сухожильные рефлексы, расширяются зрачки, реакция их на свет исчезает, возникают патологические формы дыхания (Чейна — Стокса, Куссмауля), расслабляется скелетная мускулатура.

Вместе с тем происходит дальнейшее ухудшение микроциркуляции, приводящее к очаговой или диффузной ишемии миокарда с развитием сердечной недостаточности. Усиливается боль, она иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер, отмечается неукротимая рвота. Развивается печеночно-клеточная недостаточность (желтуха, геморрагический синдром), обусловленная панкреатогенной токсемией. Нередко появляются признаки нарушения функции почек, панкреатореального синдрома с развитием острой почечной недостаточности. Часты осложнения со стороны системы дыхания, с развитием дыхательной недостаточности (одышка, акроцианоз), плевропульмональные осложнения (левосторонний плевральный выпот, ателектаз, пневмонит). Быстро нарастают явления интоксикации: кожные покровы принимают пепельно-серую окраску, заостряются черты лица, усиливается рвота (иногда с примесью крови), появляются признаки дегидратации (сухость кожи и слизистых оболочек), и больной впадает в кому.

Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картины. При подозрении на панкреатит необходимо исследовать активность амилазы в крови и моче и активность липазы в крови. Нарастание активности амилазы в моче отмечается в первые часы или первые 2 суток заболевания, она, достигая сотен или тысяч единиц, является специфической особенностью острого панкреатита. Если у больного нарастают психоневрологические нарушения, то следует заподозрить развитие панкреатической комы. При обширном панкреонекрозе с захватом тела и хвоста поджелудочной железы развиваются гипергликемия и гликозурия вследствие гибели инсулярного аппарата, что может вести к ошибочной диагностике диабетической комы. Дифференциальный диагноз проводится между диабетической, гипогликемической, уремической и печеночной комой.

Тяжелые расстройства гемодинамии, иррадиации боли в левую половину грудной клетки, изменения ЭКГ уводят диагностический поиск на ложный путь и затрудняют своевременное распознавание панкреонекроза. Это особенно важно для больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Трудность представляет дифференциальная диагностика между алкогольным и панкреатическим делирием.

Неотложная помощь сводится к следующим мероприятиям: купирование болевого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди; уменьшение активности отека поджелудочной железы; инактивация ферментов поджелудочной железы в крови; дезинтоксикационная терапия и восстановление кислотно-основного равновесия.

Для снятия боли вводят: анальгетики (1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 2-3 раза вдень), спазмолитики (2-3 мл 2% раствора гидрохлорида папаверина или 2-4 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно 2-3 раза в день); антихолинергические средства (1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно 2-3 раза в день). Наркотические анальгетики (промедол — 1-2 мл 2% раствора подкожно 2-3 раза в день) целесообразно использовать только при сильной боли, не купирующейся другими средствами. Применять морфин не рекомендуется вследствие его ваготропного действия (усиливает спазм сфинтера Одди и затрудняет отток панкреатического сока).

Больному назначают голод, постоянное питье слабых щелочных растворов (смесь Бурже, минеральная вода боржом) или периодическую аспирацию кислого желудочного содержимого, чтобы предотвратить его стимулирующее влияние на панкреатическую секрецию.

Для устранения шока и коллапса и предупреждения дегидратации организма вводят внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы до 2-3 л или 1-2 л раствора Рингера — Локка. Показано внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция, а при неукротимой рвоте 5-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Целесообразно вводить антигистаминные препараты (1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно 1 — 2 раза в день).

Производятся сакроспинальная правосторонняя новокаиновая блокада (50-80 мл 0,5% раствора или 100-150 мл 0,25% раствора новокаина) на уровне DVI-DVIII и переливание глюкозно-новокаиновой смеси в количестве 200-400 мл внутривенно в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола.

Необходимо рано назначать антиферментные препараты (ингибиторы протеаз контрикал, трасилол, гордокс и др.) внутривенно капельно в дозе 40000-60000 ЕД в глюкозо-новокаиновой смеси или в изотоническом растворе натрия хлорида. Доза определяется тяжестью. процесса, но в среднем за сутки она составляет 100000-300000 ЕД.

Кортикостероиды (гидрокортизон) применяют только при выраженных гемодинамических нарушениях (артериальная гипотония, сосудистый коллапс).

Госпитализация экстренная в хирургическое отделение стационара.

Каждая железа человеческого организма по-своему уникальна и незаменима, каждая выполняет множество функций (причем не все они достаточно изучены) и заслуживает подробного рассказа.

И все же поджелудочная железа – случай особый. Этот непарный орган, расположенный в эпигастрии ниже и позади желудка, представляет собой одновременно экзокринную и эндокринную железу, т.е. железу смешанной секреции. Часть вырабатываемых ею веществ, а именно группа пищеварительных ферментов, через систему анатомических протоков выбрасывается в двенадцатиперстную кишку (вместе с содержимым желчного пузыря); такова экзокринная, внешне-секреторная функция поджелудочной. Секрет же эндокринных желез, по определению, должен поступать не в полости других органов и не во внешнее пространство, а непосредственно в кровоток. За эндокринную функцию поджелудочной железы отвечают особые ее образования, – панкреатические островки Лангерганса, – сосредоточенные преимущественно в левой, хвостовой зоне (более крупная головка железы примыкает к двенадцатиперстной кишке). Удельная масса этих эндокринных островков по отношению к общей массе поджелудочной железы невелика, всего 2-3%, однако их роль критически важна и многогранна, – как впрочем, и роль любой другой железы эндокринной системы. Согласно современным представлениям, поджелудочная железа продуцирует инсулин, глюкагон, соматостатин, грелин, гастрин, специфический полипептид и, возможно, другие, пока неизвестные нам сигнальные биохимические соединения (гормоны). Часть этих веществ являются активаторами, часть – ингибиторами физиологических процессов; в совокупности они регулируют обмен веществ, активность прочих эндокринных желез, секреторную функцию желудка; кроме того, грелин вызывает чувство голода как сигнал о необходимости восполнения энергетических запасов.

Поскольку поджелудочная железа является регулятором множества взаимосвязанных и взаимозависимых процессов, любая ее патология неизбежно сказывается на жизнедеятельности организма в целом, проявляясь сложными полисимптомными состояниями. Такие заболевания изучаются одновременно несколькими разделами медицины, – в данном случае это гастроэнтерология, эндокринология, а также онкология, если речь идет о раке поджелудочной железы.

Наиболее распространенное заболевание поджелудочной железы, – точнее, обширная группа этиологически разнородных заболеваний, – это панкреатиты, т.е. воспалительные процессы. Эпидемиологические данные по панкреатиту непрерывно накапливаются и анализируются как на национальном, так и на международном уровнях. Эти показатели в значительной степени зависят от региона, среднего возраста обследуемых выборок, а также от ряда других факторов, вследствие чего возникает определенная разноголосица статистических оценок. Поэтому выделим сейчас лишь два достоверных статистических факта: а) за последние полвека заболеваемость панкреатитом удвоилась; б) панкреатит как основная причина панкреонекроза остается высоко летальным заболеванием: смертность, прямо или косвенно связанная с воспалением поджелудочной железы, в разных источниках оценивается в пределах 20-90%.

Причины

Чаще всего панкреатит развивается вследствие застоя пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Эти вещества, необходимые для переработки пищи, просто «обязаны» быть химически активными, чтоб не сказать – агрессивными. В случаях, когда они не могут полностью исторгнуться в двенадцатиперстную кишку, начинается переработка тканей самой поджелудочной железы, где защита от собственных ферментов не предусмотрена; липаза, в частности, ведет к жировой дегенерации паренхимы, трипсин разлагает белки и пептиды, и т.д. Это приводит к воспалительному процессу (панкреатиту), отечности, а при длительном течении – и к массовому отмиранию функциональных клеток, т.е. панкреонекрозу.

В осложненных случаях процесс может распространиться на смежные органы и ткани; высока также вероятность малигнизации (злокачественного перерождения).

В структуре этиологических факторов панкреатита лидирующая роль принадлежит злоупотреблению алкоголем. Скептически морщиться, – мол, и тут виноватой оказалась национальная традиция! – мы можем сколько угодно, однако с математической статистикой спорить бессмысленно, тем более что эти данные получены отнюдь не в пропагандистских целях и подтверждены не только в России. Значимость пьянства как причины панкреатита варьирует в зависимости от региона, но даже нижние пределы этого интервала очень высоки: он простирается от 40% до 70%, по другим источникам от 50% до 90%.

Примерно у трети больных обнаруживается желчнокаменная болезнь, которая изначально обусловливает нарушения ферментной циркуляции и застойные явления в пищеварительной системе. К прямым и достоверным факторам риска относятся избыточный вес, преобладание жирного и острого в повседневном рационе, абдоминальные травмы, инфекции (активно изучается, в частности, этиопатогенетическая роль вирусов гепатита). Прочие факторы включают врожденные аномалии и приобретенные заболевания органов ЖКТ, интоксикации (в т.ч. медикаментозные), а также неустановленные причины (менее 1% случаев).

Симптоматика

Различают острый и хронический панкреатит в различных вариантах (острое рецидивирующее течение, отечная форма и пр.). Наиболее типичным, специфическим, распространенным проявлением этого заболевания в любом случае является болевой синдром. Боль может быть практически постоянной или приступообразной (чаще при хроническом панкреатите на фоне диетологических погрешностей), носить тупой, тянущий или кинжальный характер (вплоть до жизнеугрожающего болевого шока), локализоваться в правом или левом подреберье с иррадиацией в поясницу, грудь и т.д. Но боль при панкреатите присутствует всегда, и практически всегда она связана с приемом пищи: болевой синдром развивается или усиливается в течение 20-30 минут после еды.

К наиболее характерным симптомам панкреатита относятся также тошнота и рвота (в том числе неукротимая и не приносящая облегчения; поначалу извергается непереваренная пища, затем начинается мучительная рвота желчью), метеоризм, икота, отрыжка, сухость во рту, те или иные нарушения стула, исхудание. Нередко отмечаются резкие колебания артериального давления, гипергидроз, гипертермия.

Следует отметить, что при остром развитии подобной клинической картины, особенно на фоне неэффективности традиционных безрецептурных анальгетиков, необходимо без колебаний вызывать «Скорую», категорически исключив до прибытия бригады прием каких бы то ни было медикаментов, продуктов питания и напитков. Исключение составляет негазированная вода в небольших количествах.

Хронический панкреатит может протекать малосимптомно (с теми же, но гораздо менее интенсивными проявлениями) или, на начальных стадиях, латентно, без ощутимого субъективного дискомфорта. Однако хроническая форма чрезвычайно опасна тем, что в железистой ткани непрерывно идут аутодеструктивные и дегенеративно-дистрофические процессы, которые рано или поздно приводят к функциональной недостаточности поджелудочной железы. При этом следует понимать, что несостоятельность этого органа не способны компенсировать никакие другие ткани или структуры.

Помимо уже упомянутых панкреонекроза и рака поджелудочной железы, осложнениями панкреатита могут стать абсцесс (при присоединении вторичной гнойной инфекции), асцит (водянка), сахарный диабет, тяжелые нарушения в пищеварительной, дыхательной и сердечнососудистой системах. Это одна из причин разброса в оценках летальности: причина смерти во многих случаях регистрируется, например, как острая сердечная недостаточность или диабетическая кома, хотя истинным «убийцей» является панкреатит.

Диагностика

Несмотря на достаточную специфичность клинической картины, для точной диагностики панкреатита необходимо тщательное изучение анамнеза, а также ряд лабораторных и инструментальных исследований. Так, назначаются различные анализы крови, мочи и кала, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС и ЭРХПГ (соотв., фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), рентгенография, МРТ и другие исследования по показаниям. При подозрении на опухолевое перерождение производится биопсия.

Лечение

Широко известна формула первой помощи в случае приступа или обострения панкреатита: покой, холод, голод. Как правило, больной панкреатитом может найти вынужденную позу, в которой болевой синдром несколько облегчается; необходимо приложить к эпигастральной области сухой холод (грелка, бутылка, банка с холодной водой или льдом). Какие-либо лекарственные средства, – спазмолитики, анальгетики и т.п., – можно принимать исключительно по назначению врача, и лишь в том случае, когда развивающаяся симптоматика уверенно ассоциируется с диагностированным ранее панкреатитом (всегда следует помнить о существовании симптоматически сходных или идентичных заболеваний).

Терапевтическая стратегия при панкреатите сугубо индивидуальна; врачебные назначения зависят буквально от сотен различных (и обязательно учитываемых) факторов. Какое-либо самолечение, – например, «по интернету» или по совету «понимающих» знакомых, – не просто вредоносно, а опасно для жизни. Основными направлениями являются: обеспечение нормальной ферментации (подавление экзокринной активности поджелудочной железы с одновременным заместительным приемом ее ферментов); нормализация кислотно-щелочного баланса; стимуляция и обеспечение безопасного пищеварения в ЖКТ; витаминотерапия. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию. Гнойные инфекционные осложнения, – например, абсцесс поджелудочной железы, – создают прямые показания к хирургическому вмешательству. Следует отметить, однако, что поджелудочная железа чрезвычайно уязвима и чувствительна к любым механическим воздействиям. Операции на этом органе (панкреотомия, радикальная панкреатэктомия) остаются одной из наиболее сложных проблем современной хирургии, а трансплантация вообще носит, по сути, экспериментальный характер и осуществляется лишь в единичных крайних случаях; пока нигде в мире не удается существенно улучшить прогноз при подобных вмешательствах, т.е. снизить уровень летальности, связанный с интра- и постоперационными осложнениями.

Диета в лечении панкреатита настолько важна, что при получении соответствующих рекомендаций от врача необходимо записывать каждое его слово, – и в дальнейшем соблюдать неукоснительно.
Столь же важно при первом появлении описанного выше симптомокомплекса безотлагательно обратиться к гастроэнтерологу – за консультацией и обязательным обследованием. Панкреатит относится к числу болезней, с которыми шутки плохи и которые не прощают нашего «авось». С этим приходится считаться.