Ложные аневризмы при хроническом панкреатите

Ëîæíàÿ àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ÿâëÿåòñÿ íå÷àñòûì (îò 1,2 äî 7,5%), íî êðàéíå îïàñíûì îñëîæíåíèåì ïàíêðåîíåêðîçà. Ïðè÷èíîé åå îáðàçîâàíèÿ ñ÷èòàåòñÿ âîçäåéñòâèå ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íà áëèçêîðàñïîëîæåííóþ àðòåðèþ. Òàêæå îíà ìîæåò ôîðìèðîâàòüñÿ ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå. Ëîæíûå àíåâðèçìû àðòåðèé ôîðìèðóþòñÿ ó áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â îáëàñòè ñêîïëåíèé æèäêîñòè è ëîæíûõ êèñò. Íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ðåæå — íèæíåé è âåðõíèõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûõ àðòåðèé. Ëîæíóþ àíåâðèçìó ó áîëüíîãî îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ìîæíî çàïîäîçðèòü ïðè ïîÿâëåíèè êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ áåç ÿâíîé ïðè÷èíû.

Âïåðâûå àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè (ÀÑÀ) áûëà îïèñàíà M. Beaussier â 1770 ã. Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè â ãåíåçå ÀÑÀ ÿâëÿþòñÿ äèñïëàçèÿ, ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ñïëåíîìåãàëèÿ, ëîêàëüíûå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû. Èíîãäà àíåâðèçìû îáðàçóþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåé àðòåðèè. Êëèíè÷åñêè ÀÑÀ, êàê ïðàâèëî, íå ïðîÿâëÿåòñÿ. ×àùå âñåãî äèàãíîç ÀÑÀ ñòàâèòñÿ ïðè âîçíèêíîâåíèè îñëîæíåíèé, îñíîâíûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ðàçðûâ àíåâðèçìû è êðîâîòå÷åíèå â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó, ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü, ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê èëè êèñòó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Åäèíñòâåííûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì àíåâðèçì èíîãäà ÿâëÿåòñÿ ðåöèäèâèðóþùåå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå áåç âûÿâëåííîãî èñòî÷íèêà. Àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè íå âûçûâàåò ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ, ïîêà íå ïðîèñõîäèò èõ ðàçðûâ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ðàçðûâà ãëàâíûå ñèìïòîìû ñâÿçàíû ñ ïðèçíàêàìè îñòðîé êðîâîïîòåðè.

Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ðàçðûâ èñòèííîé àíåâðèçìû — ÿâëåíèå ðåäêîå (0,1-3%), à ðàçðûâû ïñåâäîàíåâðèçìû ïðîèñõîäÿò ÷àùå. Èñòèííàÿ àíåâðèçìà îáû÷íî âñòðå÷àåòñÿ ó æåíùèí (80-87%), â òî âðåìÿ êàê ëîæíàÿ àíåâðèçìà ÷àùå îáíàðóæèâàåòñÿ ó ìóæ÷èí è ñâÿçàíà ñ ðàçâèòèåì ïàíêðåàòèòà. Ëåòàëüíîñòü ïðè ðàçðûâå ÀÑÀ êîëåáëåòñÿ îò 25 äî 100%.

Ëîæíûå àíåâðèçìû âîçíèêàþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïñåâäîêèñòà ïðèëåæèò ê àðòåðèè, à ôåðìåíòû ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà âûçûâàþò àððîçèþ å¸ ñòåíêè è êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò êèñòû. Êèñòà ïî ïåðèôåðèè çàïîëíÿåòñÿ òðîìáîòè÷åñêèìè ìàññàìè, íî â öåíòðå å¸ ñîõðàíÿåòñÿ êðîâîòîê. Ïðè ñîîáùåíèè ïñåâäîêèñòû ñ âèðñóíãîâûì ïðîòîêîì êðîâü ÷åðåç áîëüøîé äóîäåíàëüíûé ñîñîê ìîæåò ïîñòóïèòü â ïðîñâåò äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Äèàãíîñòèêà ÀÑÀ òðóäíà. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè åå îáû÷íî ïðèíèìàþò çà êèñòó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè èíòðàìóðàëüíóþ äîáðîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü æåëóäêà. Îñíîâíûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ.

ÖÅËÜ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáðàòèòü âíèìàíèå íà òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ëîæíûõ àíåâðèçì ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè êàê îñëîæíåíèé îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, íà îñíîâàíèè äàííûõ ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé ïðîàíàëèçèðîâàòü ðåçóëüòàòû äîîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïðåäëîæèòü îïòèìàëüíûå âàðèàíòû ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé.

ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ

Ñ 2006 ïî ìàðò 2011 ãîäû â ×åëÿáèíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå è êëèíèêå ×åëÃÌÀ íàõîäèëîñü íà ëå÷åíèè 5 áîëüíûõ ñ ëîæíîé àíåâðèçìîé ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ó êîòîðûõ àíåâðèçìàòè÷åñêèé ìåøîê áûë îáðàçîâàí ñòåíêàìè ïñåâäîêèñò ïîñëå ïàíêðåîíåêðîçà. Ñðåäè áîëüíûõ áûëî 4 ìóæ÷èí è 1 æåíùèíà â âîçðàñòå îò 27 äî 69 ëåò. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ îò 3-õ äî 8 ìåñÿöåâ. Áîëüíûå æàëîâàëèñü íà áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå. Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ èìåëè ìåñòî ó 3-õ ïàöèåíòîâ, êðîâîòå÷åíèå â êèñòó — ó äâóõ áîëüíûõ.  ïðåäîïåðàöèîííîì îáñëåäîâàíèè èñïîëüçîâàëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ. Âñå ïàöèåíòû áûëè îïåðèðîâàíû.

Âûïîëíåíû ñëåäóþùèå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà:

• ãåìèðåçåêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñî ñïëåíýêòîìèåé — 3;
• ðàçîáùåíèå öèñòîãàñòðîàíàñòàìîçà, óøèâàíèå àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè — 1;
• óøèâàíèå àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè íà ïðîòÿæåíèè, ñïëåíýêòîìèÿ, öèñòîýíòåðîàíàñòîìîç íà îòêëþ÷åííîé ïåòëå ïî Ðó — 1.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ

Íà îñíîâàíèè ëó÷åâûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ëîæíûå àíåâðèçìû â ïñåâäîêèñòàõ ïîñëå ïàíêðåîíåêðîçà äî îïåðàöèè îáíàðóæåíû ó 2 ïàöèåíòîâ, ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ ýòî îñëîæíåíèå áûëî ðàñïîçíàíî òîëüêî âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Áûëè âûäåëåíû 2 âàðèàíòà îáðàçîâàíèÿ ëîæíîé àíåâðèçìû.  1-îì îíè âîçíèêàëè âñëåäñòâèå íåêðîçà òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è àððîçèè ñòåíêè àðòåðèè.  òàêèõ íàáëþäåíèÿõ ðàçìåðû àíåâðèçìû ñîñòàâëÿëè îò 2 äî 4 ñì. Âî âòîðîì âàðèàíòå ó áîëüíûõ ïðîèñõîäèëî êðîâîèçëèÿíèå â ïîëîñòü ðàíåå ñôîðìèðîâàííîé ïîñòíåêðîòè÷åñêîé êèñòû, è ðàçìåðû àíåâðèçì âàðüèðîâàëè îò 4 äî 7 ñì. Çàïîäîçðèòü àíåâðèçìó ìîæíî áûëî óæå ïî íàòèâíûì ÊÒ-ñíèìêàì, íà êîòîðûõ â îáëàñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûÿâëÿëîñü ïàòîëîãè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, ïðè÷¸ì íà ðàííèõ ñòàäèÿõ êðîâîòå÷åíèÿ íà åãî ôîíå áûë âèäåí êðîâÿíîé ñãóñòîê, êàê ãèïåðäåíñíûé ó÷àñòîê ñ íå÷¸òêèìè êîíòóðàìè. Ïðè êîíòðàñòèðîâàíèè âûÿâëÿëè âûõîä êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ïîëîñòü êèñòû, ÷òî ïîäòâåðæäàëî äèàãíîç àíåâðèçìû. Êðîìå òîãî, èññëåäîâàíèå ïðåäîñòàâëÿëî èñ÷åðïûâàþùóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, å¸ ïðîòîêîâîé ñèñòåìû: ñòåïåíè ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïàðåíõèìû, íàëè÷èè êàëüöèíàòîâ, ïàíêðåàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèè è âèðñóíãîëèòèàçà, ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ êèñò.

Ðåçóëüòàòû îïåðàöèé

Ïðè ëîæíûõ àíåâðèçìàõ èç ñåëåç¸íî÷íîé àðòåðèè óäàëîñü å¸ âûäåëèòü äî âõîäà â ïñåâäîêèñòó è ïåðåâÿçàòü. Äàëåå âûïîëíåíà äèñòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëåçû âìåñòå ñî ñòåíêàìè ëîæíîé àíåâðèçìû. Ó îäíîé áîëüíîé àíåâðèçìà ðàñïðîñòðàíÿëàñü äî âîðîò ñåëåç¸íêè, ïîýòîìó ðåçåêöèÿ æåëåçû îñóùåñòâëåíà åäèíûì áëîêîì âìåñòå ñ ñåëåç¸íêîé. Ó âòîðîãî áîëüíîãî ñåëåç¸íêà ñîõðàíåíà áåç óùåðáà êðîâîòîêà â íåé.

Ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè íå íàáëþäàëîñü.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå çàðåãèñòðèðîâàíû îñëîæíåíèÿ ó äâóõ áîëüíûõ ïîñëå äèñòàëüíûõ ðåçåêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â âèäå ôîðìèðîâàíèÿ íàðóæíûõ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ñâèùåé, êîòîðûå çàêðûëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî â ñðîêè äî 3-õ íåäåëü.

Ó÷èòûâàÿ ðåäêîñòü çàáîëåâàíèÿ è åãî îñëîæíåíèÿ, à òàêæå òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè, ïðèâîäèì êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå.

Áîëüíàÿ Ç. 27 ëåò, çàáîëåëà â ÿíâàðå 2011 ã., êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â ýïèãàñòðèè, ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ñòàöèîíàð ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ëå÷èëàñü ïî ïîâîäó îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ïîñëå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïîäîçðåíèåì íà êèñòó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íàïðàâëåíà â ×ÎÊÁ¹1, ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíà êèñòà õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû äî 100 ìì. Ïðîâåäåíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ñ ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì, ïîêàçàíèé ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ íå áûëî, âûïèñàíà äîìîé ñ óëó÷øåíèåì.

7.02.11. ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå âíîâü ïðèñòóï áîëåé â ýïèãàñòðèè ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ïðîâåäåíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïàíêðåàòèòà, áîëåâîé ñèíäðîì óìåíüøèëñÿ, íî äî êîíöà íå ïðîøåë.  ñòàöèîíàðå ñòàëè îòìå÷àòü ðâîòó ñ êðîâüþ, ïðîâîäèëè êîíñåðâàòèâíîå ãåìîñòàòè÷åñêîå ëå÷åíèå, êëèíèêè ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ íå áûëî. Çà âðåìÿ áîëåçíè îòìå÷àëñÿ îäíîêðàòíûé ïîäúåì òåìïåðàòóðû äî 38,0. 24.02.11 ïåðåâåäåíà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ×ÎÊÁ¹1 ñ æàëîáàìè íà áîëè â ýïèãàñòðèè, ëåâîì ïîäðåáåðüå, ðâîòó ñî ñãóñòêàìè êðîâè. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ ôîðìèðîâàíèåì êèñòû, æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå òÿæåëîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, áëåäíûå, ñåðîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 88 óä. â ìèí., ÀÄ 110/90 ìì.ðò.ñò.. ßçûê ñóõîé, ñ áåëûì íàëåòîì. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû â ýïèãàñòðèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.  ëåâîì ïîäðåáåðüå îò÷åòëèâî ïàëüïèðóåòñÿ èíôèëüòðàò (êèñòà?) äî 12 ñì. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íà ìîìåíò îñìîòðà ïîêàçàíèé ê ýêñòðåííîìó îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ íåò.  ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ áîëüíàÿ ãîñïèòàëèçèðîâàíà â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè.

Îáùèé àíàëèç êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè: ãåìîãëîáèí — 89 ã/ë, ýðèòðîöèòû — 2,67 õ 1012/ë, ãåìàòîêðèò-29,2, ëåéêîöèòû — 8,3 õ 109/ë, ÑÎÝ — 7 ìì/÷.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè: α-àìèëàçà — 110 ÅÄ/ë (íîðìà < 100).

Ïðè ÓÇÈ: ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà âèçóàëèçèðóåòñÿ íå÷åòêî, ÷àñòè÷íî, ôðàãìåíòàìè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ . Îáðàçîâàíèå â ïðîåêöèè òåëà è õâîñòà æåëåçû íåïðàâèëüíîé âûòÿíóòîé ôîðìû, ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòè ðàçìåðàìè 91õ50 ìì, ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ ñ ýõîãåííîé âçâåñüþ.

Ñåëåçåíêà ðàñïîëîæåíà îáû÷íî, ðàçìåðû 123õ51 ìì, êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.

Çàêëþ÷åíèå: Ãåïàòîìåãàëèÿ. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. ÓÇ-ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà, ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî òèïó îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî? ïàíêðåàòèòà. Îáúåìíîå îáðàçîâàíèå â ïðîåêöèè òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (áîëüøå äàííûõ çà ïñåâäîêèñòó). Ñïëåíîìåãàëèÿ.

Ïî äàííûì ÔÃÄÑ: Ñëèçèñòàÿ ëóêîâèöû 12-ï êèøêè áëåäíàÿ ñ î÷àãîâîé ÿðêîé ãèïåðåìèåé, ðûõëàÿ, îòå÷íàÿ. Ïðîñâåò ëóêîâèöû ñóæåí çà ñ÷åò îòòåñíåíèÿ çàäíåé ñòåíêè âûõîäíîãî îòäåëà èçâíå; ñëèçèñòàÿ â âûõîäíîì îòäåëå ëóêîâèöû 12-ï êèøêè èíôèëüòðèðîâàíà, ñ ïåòåõèàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè.  ïðîñâåòå ñîäåðæèìîãî íåò. ÁÄÑ ïëîñêèé, íå èçìåíåí. Æåë÷ü â ìîìåíò îñìîòðà íå ïîñòóïàåò. Çàêëþ÷åíèå. Îòòåñíåíèå çàäíåé ñòåíêè âûõîäíîãî îòäåëà ëóêîâèöû 12-ï êèøêè èçâíå. Âûðàæåííûé äóîäåíèò ñ ïåòåõèàëüíûìè ãåìîððàãè÷åñêèìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ïðèçíàêîâ è óãðîçû ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ íà ìîìåíò îñìîòðà íåò.

Äàííûå êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: Îòìå÷àåòñÿ ïîÿâëåíèå ïðè êîíòðàñòíîì óñèëåíèè â àðòåðèàëüíóþ ôàçó íà óðîâíå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðÿäîì ñ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèåé, çîíû íàêîïëåíèÿ êîíòðàñòà, îêðóãëîé ôîðìû, äèàìåòðîì 14ìì — ïñåâäîàíåâðèçìà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ, îòå÷íà ñ íàëè÷èåì ìíîæåñòâà êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé, íåêîòîðûå èç íèõ ñ íåðàâíîìåðíî óòîëùåííîé ñòåíêîé, íàêàïëèâàþùåé êîíòðàñòíîå âåùåñòâî, ìàõ äèàìåòðîì 25ìì. Íà óðîâíå òåëà îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðäåíñèâíàÿ çîíà ðàçìåðàìè 45×33ìì — ãåìîððàãè÷åñêèé êîìïîíåíò. Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ êëåò÷àòêà èíôèëüòðèðîâàíà ñ íàëè÷èåì êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé, ìàõ 31ìì íà óðîâíå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ : ÑÊÒ-êàðòèíà ïàíêðåîíåêðîçà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì, ñ ôîðìèðîâàíèåì ïñåâäîêèñò. Ëîæíàÿ àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Æèðîâîé ãåïàòîç. Ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ. Ðàñøèðåíèå âåí áðþøíîé ïîëîñòè.

Áîëüíàÿ îïåðèðîâàíà 03.03.11 ã. Ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì ïðîèçâåäåíà âåðõíå-ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Âûïîòà â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïðè ðåâèçèè: ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íà âñåì ïðîòÿæåíèè óâåëè÷åíà â ðàçìåðå, ïëîòíàÿ, â îáëàñòè ãîëîâêè îïðåäåëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå êèñòû îò 15 äî 20ìì.  îáëàñòè òåëà æåëåçû ïàëüïèðóåòñÿ ïëîòíîå îáðàçîâàíèå äî 7.0ñì â äèàìåòðå, êîòîðîå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà çàáðþøèííóþ ÷àñòü, çàíèìàåò âñå òåëî è ÷àñòü õâîñòà ÏÆ, äàííîå îáðàçîâàíèå ïóëüñèðóåò ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè. Ñåëåçåíêà óâåëè÷åíà â ðàçìåðå: 20õ10õ10ñì, èìåþòñÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû â îáëàñòè âîðîò ñåëåçåíêè è ïî áîëüøîé êðèâèçíå æåëóäêà. Ïå÷åíü æåëòîãî öâåòà, äðÿáëàÿ, âûðàæåí æèðîâîé ãåïàòîç. Äðóãîé ïàòîëîãèè â áðþøíîé ïîëîñòè íå íàéäåíî.

Ó÷èòûâàÿ áîëüøóþ àíåâðèçìó ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ðåøåíî ïåðåâÿçàòü åå íà ïðîòÿæåíèè. Ìîáèëèçîâàí âåðõíèé êðàé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ñ òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè âíà÷àëå íàéäåíà, ñêåëåòèðîâàíà ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ àðòåðèÿ è ïî íåé îáíàðóæåíà îáùàÿ ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ è ÷ðåâíûé ñòâîë, ñåëåçåíî÷íóþ àðòåðèþ âûäåëèòü íå óäàëîñü, ò.ê. îíà ñðàçó âïàäàåò â àíåâðèçìó. Òîãäà âûäåëåí ÷ðåâíûé ñòâîë è âçÿò íà òóðíèêåò. Âñêðûòà àíåâðèçìà (îíà æå êèñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) íà ïðîòÿæåíèè 6.0ñì. Ïîëîñòü àíåâðèçìû 7.0õ6.0ñì, çàïîëíåíà ñãóñòêàìè êðîâè ïðè óäàëåíèè êîòîðûõ íà÷àëîñü îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå èç ïðîêñèìàëüíîãî è äèñòàëüíîãî îòäåëîâ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Ïåðåæàò ÷ðåâíûé ñòâîë è ñåëåçåíî÷íàÿ àðòåðèÿ â îáëàñòè õâîñòà æåëåçû, êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî. Óäàëåíû ñãóñòêè èç ïîëîñòè, íàéäåíû ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûå êîíöû àðòåðèè, ïðîøèòû, ïåðåâÿçàíû. Ñíÿòû ñîñóäèñòûå çàæèìû, êðîâîòå÷åíèÿ íåò. Îñìîòðåíà ñåëåçåíêà – òåìíî-ñèíåãî öâåòà, æèçíåñïîñîáíîñòü åå ñîìíèòåëüíà, ïðîèçâåäåíà ñïëåíýêòîìèÿ. Ñ êèñòîé æåëåçû íàëîæåí öèñòîåþíîàíàñòàìîç íà îòêëþ÷åííîé ïî Ðó ïåòëå òîùåé êèøêè. Êðîâîïîòåðÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè 200ìë.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íà 15-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.

ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ

Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïðèìåíåíèå ÌÑÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÀÑÀ, êàê îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. ÌÑÊÒ ïîçâîëÿåò íå òîëüêî äèàãíîñòèðîâàòü àíåâðèçìó, íî è ïðåäïîëîæèòåëüíî îïðåäåëèòü àðòåðèþ, èç êîòîðîé ïðîèçîøëî êðîâîòå÷åíèå, îäíîâðåìåííî äàòü îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷òî íåîáõîäèìî äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëå÷åáíîé òàêòèêè è âûáîðà îïòèìàëüíîãî ìåòîäà âûêëþ÷åíèÿ àíåâðèçìû èç êðîâîòîêà, åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå.

Êîíñåðâàòèâíûé ïîäõîä â ëå÷åíèè ÀÑÀ îïðàâäàí äëÿ áåññèìïòîìíîãî òå÷åíèÿ íåáîëüøîé àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Ðèñê ðàçðûâà ñóùåñòâóåò âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, îñîáåííî çíà÷èòåëüíûé — â òðåòèé òðèìåñòð. Îïåðàöèÿ ïîêàçàíà äëÿ æåíùèí äåòîðîäíîãî âîçðàñòà. Ïðåäïî÷òèòåëüíîå ëå÷åíèå — ïðîêñèìàëüíîå è äèñòàëüíîå ëèãèðîâàíèå àíåâðèçìû ñ îáëèòåðàöèåé âñåõ ïèòàþùèõ ñîñóäîâ, ÷òîáû èçáåæàòü ñïëåíýêòîìèþ. Åñëè òàêîå âìåøàòåëüñòâî íåâîçìîæíî, íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü ðåçåêöèþ è ñïëåíýêòîìèþ.

Òàêèì îáðàçîì, áåññèìïòîìíîñòü ÀÑÀ çàòðóäíÿåò ñâîåâðåìåííóþ ïðèæèçíåííóþ äèàãíîñòèêó, à îáúåì è ñêîðîñòü êðîâîïîòåðè ïðè ðàçðûâå àíåâðèçìû, äàæå â ñëó÷àå íåìåäëåííî íà÷àòîé îïåðàöèè, ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè áîëüíîãî. Íà íàø âçãëÿä, òðåáóåòñÿ äåòàëüíîå öåëåíàïðàâëåííîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÀÑÀ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ è ëå÷åíèÿ èõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ÀÑÀ âûïîëíÿþò ðåçåêöèþ àíåâðèçìû ñî ñïëåíýêòîìèåé, ëèãèðîâàíèå àíåâðèçìû, ýìáîëèçàöèþ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ê êîòîðûì îòíîñèòñÿ ïðîêñèìàëüíàÿ ýìáîëèçàöèÿ àðòåðèè, ëèáî óñòàíîâëåíèå áàëëîíîðàñøèðÿåìîãî ñòåíò-ãðàôòà. Ëèãèðîâàíèå ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ó ìåñòà åå îòõîæäåíèÿ îò ÷ðåâíîé àðòåðèè ñî ñïëåíýêòîìèåé íàèáîëåå îïòèìàëüíî, ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñïëåíîìåãàëèè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âûïîëíÿåòñÿ ñïëåíýêòîìèÿ ñ èññå÷åíèåì àíåâðèçìû. Ðåæå ïðîèçâîäÿò íàëîæåíèå ïðîêñèìàëüíîé è äèñòàëüíîé ëèãàòóðû áåç óäàëåíèÿ àíåâðèçìû è ñåëåçåíêè. Îïèñàíî íàáëþäåíèå äóïëèêàòóðíîé àíåâðèçìîðàôèè ó áîëüíîãî ñ ðàçðûâîì ÀÑÀ.  ïëàíîâîì ïîðÿäêå ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ àíåâðèçìýêòîìèÿ ñ ðåêîíñòðóêöèåé ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè . Êàê ïðîäîëæåíèå àíãèîãðàôèè ïåðñïåêòèâíî ðåíòãåíîýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ â ýìáîëèçàöèè ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Êðîìå òîãî, ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ïîðòàëüíîå äàâëåíèå è óìåíüøèòü ÿâëåíèÿ ãèïåðñïëåíèçìà ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Äèàãíîñòèêà ëîæíûõ àíåâðèçì àðòåðèé, ïðèëåæàùèõ ê ïîñòíåêðîòè÷åñêèì êèñòàì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âîçìîæíà íà îñíîâàíèè ñîâðåìåííîãî êîìïëåêñíîãî ëó÷åâîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî óñòðàíåíèþ ëîæíûõ àíåâðèçì âåòâåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà ñîïðÿæåíû ñ âûñîêèì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ è âñåãäà áûâàþò ñëîæíûìè äëÿ îïåðèðóþùåãî õèðóðãà.

ÂÛÂÎÄÛ

1. Ôîðìèðîâàíèå ëîæíîé ÀÑÀ êàê îñëîæíåíèÿ îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà âñòðå÷àåòñÿ íåðåäêî, âîçìîæíî, èñòèííàÿ ÷àñòîòà ýòîãî îñëîæíåíèÿ âûøå, ÷åì ïðèíÿòî ñ÷èòàòü.
2. Íåîáõîäèìà «íàñòîðîæåííîñòü» õèðóðãîâ â îòíîøåíèè ëîæíîé ÀÑÀ, îñîáåííî ïðè âîçíèêíîâåíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ñ íåâûÿâëåííûì ïðè ÔÃÄÑ èñòî÷íèêîì ó áîëüíûõ ñ ïàíêðåàòèòîì.
3. Íàèáîëåå îïòèìàëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êîìïëåêñîì äëÿ âûÿâëåíèÿ ÀÑÀ ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ÓÇÈ è ÌÑÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì.
4. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïîêàçàíû ïðè êðóïíûõ àíåâðèçìàõ è àíåâðèçìàõ, îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèÿìè.
5.  ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ ïðè óäàëåíèè êðóïíûõ (òîòàëüíûõ) àíåâðèçì ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè îïðàâäàí òåõíè÷åñêèé ïðèåì ìîáèëèçàöèè ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè àíåâðèçìû ñî ñòîðîíû ëåâîé æåëóäî÷íîé àðòåðèè è ÷ðåâíîãî ñòâîëà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Ãàâðèëåíêî À.Â., Ñèíÿâèí Ã.Â., Äàëèíèí Â.Â. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå àíåâðèçì íåïàðíûõ âèñöåðàëüíûõ âåòâåé áðþøíîé àîðòû. Õèðóðãèÿ 2001; 7: Ñ.4-8.
2. Ãðàíîâ À.Ì., Ïîëûñàëîâ Â.Í., Òàðàçîâ Ï.Ã., Ñàéêèí Â.Õ. Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ àíåâðèçì ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Êëèí. Ìåä. 1990; 68: 11: Ñ.60-63.
3. Êðèãåð À.Ã., Ëÿäîâ Â.Ê., Áàðáèí Ï.Á. Èíôàðêò è àáñöåäèðîâàíèå ñåëåçåíêè êàê îñëîæíåíèå ëîæíîé àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ó áîëüíîé õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì / /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2008.Ò. 13.¹3.Ñ.25-28.
4. Êóáûøêèí Â.À., Æåëÿáèí Ä.Ã, Îñîêèí Ã.Þ., Ìàìàëûãèíà Ë.À., Ïåòðîâ Ä.Þ. Êðîâîòå÷åíèå èç ïñåâäîêèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïðîñâåò 12-ïåðñòíîé êèøêè. Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå/ /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2010. XVII ìåæäóíàðîäíûé Êîíãðåññ õèðóðãîâ-ãåïàòîëîãîâ Ðîññèè è ñòðàí ÑÍà « Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòîëîãèè» 15-17 ñåíòÿáðÿ 2010 ãîäà ã. Óôà. Òåçèñû äîêëàäîâ Ñ.223.
5. Îâ÷èííèêîâ Â.À., Áàçàåâ À.Â., Çàõàðîâ Ë.Ã., Ãîøàäçå Ê.Ë. Ëîæíûå àíåâðèçìû âåòâåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà â ïðîñâåòå ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ ïñåâäîêèñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû / /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2010. XVII ìåæäóíàðîäíûé Êîíãðåññ õèðóðãîâ-ãåïàòîëîãîâ Ðîññèè è ñòðàí ÑÍà « Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòîëîãèè» 15-17 ñåíòÿáðÿ 2010 ãîäà ã. Óôà. Òåçèñû äîêëàäîâ Ñ.229-230.
6. Òàðàçîâ Ï.Ã., Èãíàøîâ À.Ì., Ïàâëîâñêèé À.Â. è äð. Àíåâðèçìà ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé àðòåðèè â ñî÷åòàíèè ñ îêêëþçèåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà. Õèðóðãèÿ 2000; 11: Ñ. 49-50.
7. Øîð Í.À., Àáëèöîâ Í.Ï., Æèòíûé Ã.À. Âîññòàíîâèòåëüíàÿ îïåðàöèÿ ïðè ðàçðûâå àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Âåñòí. õèð 1982; 128: 6: Ñ. 68-70.
8. ßøèíà Í.È., Âèëÿâèí Ì.Þ. Âîçìîæíîñòè ìóëüòèñïèðàëüíîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè â äèàãíîñòèêå àíåâðèçì âèñöåðàëüíûõ âåòâåé áðþøíîé àîðòû êàê îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà/ /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2010. XVII ìåæäóíàðîäíûé Êîíãðåññ õèðóðãîâ-ãåïàòîëîãîâ Ðîññèè è ñòðàí ÑÍà « Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòîëîãèè» 15-17 ñåíòÿáðÿ 2010 ãîäà ã. Óôà. Òåçèñû äîêëàäîâ Ñ.255.
9. Hoebeke Y., Scotte M., Leblanc I. et al. L’anevrysme de l’artere splenigue: une etioloqie exceptionelle d’hypertension portale seqmentaire. Ann Chir 1993; 47: 6: 557-558.
10. Mattar S.G., Lumsden A.B. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg 1995; 169: 6: 580-584.
11. Ohta M., Hashizume M., Tanoue K. et al. Splenic hyperkinetic state and splenic artery aneurysm in portal hypertension. Hepato-Gastroenterology 1992; 39: 6: 529-532.

Àâòîðû:

Øåñòîïàëîâ Ñ.Ñ., Ìèõàéëîâà Ñ.À., Åôðåìîâ À.Ï., Çèíè÷ Í.Ô., Êàðìàçîâ Þ.Å., Ñàðñåíáàåâ Á.Õ.

ÃÎÓ ÂÏÎ ×åëÃÌÀ, êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, ×ÎÊÁ, ã. ×åëÿáèíñê, Ðîññèÿ.