Лобанов современные подходы к лечению острого панкреатита

Современные подходы к лечению острого панкреатита — Лобанов С.Л. — Практическое пособие

Год выпуска: 2008

Автор: Лобанов С.Л., Степанов А.В., Лобанов Л.С.

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Использованные источники:www.booksmed.com

Лобанов современные подходы к лечению острого панкреатита

Автор: Лобанов С.Л., Степанов А.В., Лобанов Л.С.

Год выпуска: 2008

Качество: Отсканированные страницы

Содержание книги «Современные подходы к лечению острого панкреатита»

Современные представления об этиологии и патогенезе острого панкреатита
Классификация острого панкреатита
Клиника и диагностика острого панкреатита
Осложнения острого панкреатита
Оценка тяжести острого панкреатита
Интенсивная терапия острого панкреатита
Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром панкреатите
Оперативная тактика при остром панкреатите
Литература

Инфекционные осложнения — самая частая причина смерти при остром панкреатите, лежащая в основе 25 % всех летальных исходов. Как и несколько десятилетий тому назад, одной из основных причин смерти больных острым панкреатитом и, в первую очередь, панкреонекрозом остается сепсис.

Базовыми принципами начального лечения ОП считаются ранняя и адекватная коррекция гиповолемии и нарушений электролитного баланса, предотвращение местных и системных осложнений и обеспечение соответствующего мониторинга. Энергичное и своевременное возмещение потерь жидкости необходимо для стабилизации гемодинамики и улучшения микроциркуляции в спланхнической зоне. Большинство рекомендаций включают профилактическое назначение антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений у пациентов с панкреонекрозом. В современном лечении ОП особое внимание придается нутритивной поддержке, предпочтению энтерального пути введения препаратов. За последние годы проведено несколько научных конференций и симпозиумов, на которых обсуждалась данная проблема, выработаны рекомендации на основе требований доказательной медицины. Указанные аспекты интенсивной терапии ОП представлены в книге «Современные подходы к лечению острого панкреатита».
Книга «Современные подходы к лечению острого панкреатита» посвящена актуальной проблеме неотложной абдоминальной хирургии — лечению острого деструктивного панкреатита. В ней на современном научном уровне изложены сведения об этиопатогенезе, классификации, клинике и диагностике, консервативном и оперативном лечении при данной патологии. Особое внимание уделено интенсивной терапии и малоинвазивной хирургии при остром панкреатите. Приведены современные схемы оценки степени тяжести и прогноза заболевания. Рассмотрены существующие проблемы лечебной и хирургической тактики.
Книга «Современные подходы к лечению острого панкреатита» предназначена для хирургов, реаниматологов, терапевтов.

Использованные источники:medvuz.info

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ)

Транскрипт

1 УДК С.И. Ситкин 1, В.Н. Силаев 2, Е.Ю. Бозова 2, С.И. Токарева 2 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ) 1 ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, 2 ГБУЗ «Областная клиническая больница», Тверь Статья представляет обзор новых разработок в области этиологии острого панкреатита, его диагностики и лечения на ранних и поздних этапах. В 2012 году международная ассоциация панкреатологии (IAP) и американская панкреатическая ассоциация (APA) представили рекомендации, касающиеся ключевых аспектов лечения острого панкреатита, основанные на имеющихся в настоящее время доказательствах. Эти рекомендации призваны служить стандартом лечения острого панкреатита в настоящее время и давать направление клиническим исследованиям данного заболевания. Ключевые слова: острый панкреатит, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение, прогноз. CURRENT APPROACHES TO TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS (REVIEW OF INTERNATIONAL RECOMMENDATIONS) S.I. Sitkin 1, V.N. Silaev 2, E.Yu. Bozova 2, S.I. Tokareva 2 1 Tver State Medical Academy 2 Regional State Clinical Hospital Tver The article presents a review of new developments in the etiology of acute pancreatitis, its diagnosis, early and late management. The 2012 IAP/APA guidelines provide recommendations concerning key aspects of acute pancreatitis management based on the currently available evidence. These recommendations should serve as a reference standard for current management of acute pancreatitis and guide clinical research on the disease. Key words: acute pancreatitis, etiology, pathogenesis, classification, diagnosis, management, prognosis. Острый панкреатит (ОП) это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, захватывающий окружающие ткани, сопровождающийся синдромом системного воспалительного ответа с высоким риском полиорганной недостаточности. Это потенциально опасное для жизни заболевание. Больные ОП представляют собой группу наиболее тяжелых пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации, требующую больших финансовых затрат. Распространенность острого панкреатита. Исследования последних десятилетий показывают, что заболеваемость ОП колеблется в пределах от 14 до 75 случаев на населения по всему миру, причем в последние годы отмечается рост заболеваемости. Так, в США с диагнозом «острый панкреатит» ежегодно госпитализируются в среднем около пациентов. В 2009 году в США ОП явился наиболее частым диагнозом у

2 гастроэнтерологических пациентов при выписке, общая стоимость лечения составила 2,6 млрд. долларов. Общая летальность от ОП в мире составляет от 5% до 10% и достигает 20-30% у больных с тяжелой формой, включая инфицированный панкреонекроз. В Тверской области ОП в последние пять лет занимает первое место среди причин летальности у больных хирургического профиля. Средняя заболеваемость в регионе в последние годы находится на уровне 70 случаев на населения. Этиология. В 90% случаев причиной ОП являются желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и злоупотребление алкоголем. Как причинный фактор ОП ЖКБ превалирует у женщин, в то время как злоупотребление алкоголем является главной причиной заболевания у мужчин. На долю остальных 10% приходятся аутоиммунные, вирусные, интоксикационные, травматические и идиопатические причины развития ОП. По данным многочисленных исследований в разных странах Европы, алкогольный фактор и ЖКБ, ассоциированные с ОП, количественно варьируют в широких пределах. Если в Греции и Италии, соотношение алкоголь/жкб составляют соответственно 6% к 71,4%; и 13,2% к 60,3%, то в Германии 34,9 к 37,9%, в Финляндии 79% к 6,3%. В одном из исследований, изучающих летальность от панкреатита и уровень потребления алкоголя в разных странах, показана положительная корреляция между потреблением алкоголя на душу населения и смертностью от панкреатита в 11 из 14 стран, включенных в анализ. Патогенетические факторы развития острого панкреатита. Главным звеном патогенеза ОП является выход пищеварительных ферментов как в интерстиций самой поджелудочной железы, так и в системный кровоток. Под действием трипсина активизируются все ферменты поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, фосфолипазы, колипазы, химотрипсин), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свертываемость крови. Ферментативный аутолиз поджелудочной железы запускает реакцию системного воспалительного ответа с участием клеток иммунной системы. Все это может привести к развитию полиогранной недостаточности. Генетические факторы. Исследования последних лет показали, что важную роль в развитии тяжелого панкреатита играют генетические факторы. Степень активации трипсина и других ферментов, а также ответная реакция со стороны иммунной системы с неконтролируемой активацией воспалительного каскада является генетически детерминированной. Нарушение механизмов регуляции острой воспалительной реакции и ответных реакций со стороны органов и систем могут быть ключевыми факторами

3 развития осложнений заболевания, характера его клинического течения, в том числе тяжелого с формированием полиорганной недостаточности и летальным исходом. Классификация острого панкреатита. С 1993 года во всем мире использовалась классификации ОП по степени тяжести (классификация Атланта). Она предусматривала выделение легкого и тяжелого ОП. В последние годы эта классификация была пересмотрена, и в 2012 году международным консенсусом мультидисциплинарных специалистов была принята новая классификация. Согласно ей выделяют три степени тяжести ОП (табл.1). Легкий ОП является наиболее распространенной формой заболевания, в этом случае отсутствуют явления органной недостаточности, а местные и системные осложнения обычно разрешаются в течение одной недели. Умеренно тяжелый ОП характеризуется наличием преходящей органной недостаточности и местных осложнений. Тяжелый ОП, в первую очередь, характеризуется стойкой органной недостаточностью (более 48 часов), а также развитием местных осложнений с перипанкреатическим некрозом (стерильным или инфицированным). Классификация тяжести острого панкреатита Классификация Атланта (1993) Современный консенсус (2012) Легкий острый панкреатит Легкий острый панкреатит Отсутствие органной Отсутствие органной недостаточности. недостаточности. Отсутствие местных осложнений Отсутствие местных осложнений Тяжелый острый панкреатит 1. Местные осложнения 2. Органная недостаточность ЖКТ кровотечения; Шок (АДс 90 мм. рт. ст.); РаО2 60 мм рт. ст.; Креатинин 194,5 мкмоль/л Таблица 1 Умеренно тяжелый панкреатит 1. Местные осложнения 2. Временная органная недостаточность 48 часов (не менее 6-8 баллов по шкале Маршалла) Течение тяжелого панкреатита имеет две фазы. Ранняя фаза, которая обычно длится в течение примерно одной недели (максимум 10 дней) и характеризуется сложной воспалительной реакцией, интоксикацией, гемодинамическими нарушениями. Вторая фаза это период гнойно-септических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности и, возможно, смерти. Диагностика острого панкреатита. Диагноз ОП выставляется на основании, как минимум, двух из следующих трех критериев:

4 1. Болевого синдрома, характерного для ОП (интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, часто сопровождаемая тошнотой и рвотой и требующая назначения наркотических анальгетиков); 2. Более чем 3-хкратное повышение в плазме крови амилазы или липазы (повышение липазы имеет более важное значение); 3. Характерные признаки ОП по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Важным моментом для постановки диагноза ОП играет также анамнез (наличие ЖКБ или злоупотребления алкоголем). В современных протоколах компьютерная томография не рекомендуется как рутинное использование при очевидной клинике ОП. Достаточно проведения ультразвукового сканирования поджелудочной железы. Оценочные шкалы развития тяжелого острого панкреатита. Одна из старейших шкал, позволяющая предсказать тяжелое течение ОП и до сих пор широко использующаяся в мире, была разработана Джоном Рансоном и коллегами в начале 70-х годов. Шкала Рансона базируется на регистрации наличия или отсутствия простых параметров, причем 5 из них анализируются при поступлении больного и 6 параметров через 48 часов (табл. 2). При поступлении 1. Возраст > 55 лет 2. Лейкоцитоз > /мл 3. Уровень глюкозы > 11,1 ммоль/л; 4. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) > 350 межд. ед/л 5. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) > 250 межд. ед/л Прогностическая шкала Рансона Таблица 2 Через 48 часов 1. Снижение Ht > 10% 2. Мочевина > 1,8 ммоль/л 3. Кальций плазмы 4 ммоль/л 6. Ориентировочная секвестрация жидкости > 6 л Примечание: каждый параметр оценивается в 1 балл: 0-2 балла минимальная летальность; 3-5 баллов летальность 10-20%; более 5 баллов летальность свыше 50%. Более точной прогностической шкалой, разработанной в последнее время на опыте лечения пациентов, является шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis). Главное ее преимущество простота. показатели: уровень мочевины более 8,9 ммоль/л; снижение ментального статуса по шкале Глазго менее 15; возраст > 60 лет; наличие пневмонии (плеврита); Одним баллом оцениваются следующие

5 наличие 2-х и более признаков SIRS. Оценка в 3 балла соответствует летальности в 5-8%, в 5 баллов и выше летальности в 25%. Помимо клинических и лабораторных показателей для прогнозирования тяжести течения ОП широко используются данные компьютерной томографии («Balthazar score» и «Computed Tomography Severity Index (CTSI)»). Так, в 1985 г. Бальтазар с соавторами предложили выделять пять групп (классов) пациентов ОП (табл. 3) в соответствии с изменениями в поджелудочной железе и перипанкреатическом пространстве, диагностируемыми на компьютерной томографии. Таблица 3 Шкала Бальтазара Класс А Нормальная поджелудочная железа Класс В Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы Класс С Класс D Класс Е Изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения в перипанкреатической клетчатке Предыдущие изменения + единичное жидкостное образование Два и более жидкостных образования или газ в поджелудочной железе/перипанкреатической области В 1990 году Бальтазар модифицировал свою шкалу, назвав ее «Компьютерно- томографический индекс тяжести» (табл. 4). Компьютерно-томографический индекс тяжести (CTSI) Таблица 4 Степень некроза Баллы Отсутствие некроза 0 50% некроза 6 Шкала Бальтазара А 0 В 1 С 2 D 3 Е 4 Примечание: максимальное количество баллов 10. При сумме, превышающей 4 балла, вероятность положительного результата составляет только 50%.

6 Лечение острого панкреатита. На сегодняшний день лечение ОП основывается на международных рекомендациях, разработанных Международной ассоциацией панкреатологии (IAP) и Американской панкреатической ассоциацией (APA). Современные рекомендации предусматривают использование в лечении ОП методов,основанных на доказательной медицине. Несмотря на большое количество исследований, проведенных за последние 30 лет, консенсус экспертов признает, что к настоящему моменту отсутствует медикаментозное лечение ОП с доказанной эффективностью. Вот далеко не полный перечень лекарств, кстати, весьма популярный у российских врачей, которые абсолютно бесполезны при лечении ОП: атропин, ингибиторы протеаз (апротинин, гордокс, контрикал), антисекреторные препараты, октреотид (синтетический аналог соматостатина), противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, антиоксиданты и т.п. Отсутствуют в современных рекомендациях и такие методы лечения ОП как голод, промывание желудка холодной водой, использование плазмафереза. Ключевыми позициями в ведении больных ОП являются ранняя инфузионная терапия, адекватное обезболивание, поддерживающее лечение и управление местными и системными осложнениями. Госпитализация больных ОП умеренной и тяжелой степени должна проводиться в отделения интенсивной терапии, где им будет обеспечен необходимый мониторинг (в первую очередь гемодинамический) и соответствующее лечение. Инфузионная терапия. Активная инфузионная терапия является единственным методом лечения ОП, с которым связано снижение смертности в течение последнего десятилетия. Агрессивная инфузионная терапия, начатая в первые 24 часа заболевания, по мнению экспертов способна предотвратить повреждение поджелудочной железы за счет поддержания в ней минимально-достаточной микроциркуляции. Максимальные преимущества инфузии достигаются в первые 12 часов от начала заболевания и теряются спустя 24 часа. Для инфузии рекомендуется использовать раствор Рингера-лактата в стартовой дозе 5-10 мл/кг/ч в первые 4 часа. Объем инфузии может достигать 4-6 л за первые сутки. Главными целями инфузионной терапии являются восполнение дефицита жидкости, потерянной с рвотными массами и депонированной в петлях кишечника, поддержание среднего АД на уровне мм рт. ст., ЧСС Necessary cookie Accept

Использованные источники:docplayer.ru

загрузка…