Лечение язвы желудка при вич
За последние несколько лет благодаря применению комбинированной терапии мощными антиретровирусными средствами, в том числе ингибиторами протеазы ВИЧ, влечении ВИЧ-инфекции достигнуты значительные успехи.
С помощью высокоактивной антиретро-вирусной терапии (ВААРТ) репликацию ВИЧ в значительной степени удается подавить — настолько, что у некоторых больных вирусная РНК перестает определяться. Даже при СПИДе число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ увеличивается. По мере восстановления иммунитета снижается риск оппортунистических инфекций и повышается общая выживаемость. Таким образом, в настоящее время долгосрочный прогноз при ВИЧ-инфекции определяется тяжестью иммунодефицита и концентрацией вирусной РНК в крови больного. С появлением ВААРТ во многом изменился подход к ведению оппортунистических инфекций при СПИДе. При выявлении оппортунистических инфекций их лечение проводят одновременно с лечением самой ВИЧ-инфекции. У некоторых больных ВААРТ сама по себе приводит к исчезновению оппортунистических инфекций и снижает риск их рецидивов. Быстрое восстановление иммунной системы при ВААРТ у таких больных привело к тому, что данные по этиологии, диагностике и лечению заболеваний ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции, накопленные до появления ВААРТ, сегодня могут уже не соответствовать действительности.
Заболевания ЖКТ по-прежнему распространены среди ВИЧ-инфицированных, но сегодня они в меньшей степени связаны с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ряд препаратов, применяемых при ВААРТ, дает побочные эффекты со стороны ЖКТ и печени.
Заболевания пищевода при ВИЧ-инфекции и СПИДе
До появления ВААРТ поражения пищевода наблюдались примерно у трети ВИЧ-инфицированных. На фоне ВААРТ частота оппортунистических инфекций всех отделов ЖКТ, включая и пищевод, заметно снизилась. Но, как и в других случаях, частота оппортунистических инфекций пищевода растет по мере падения иммунитета. Пищевод часто становится местом первой из оппортунистических инфекций, служащих диагностическими критериями СПИДа. Именно оппортунистические инфекции чаще всего вызывают поражение пищевода. Однако цитомегаловирусная инфекция и идиопатический эзофагит редко развиваются при числе лимфоцитов CD4 выше 100 мкл-1. Почти все инфекции пищевода при СПИДе поддаются лечению. Постановка точного диагноза и лечение обычно способствуют полноценному питанию больного, вызывают прибавку в весе и улучшают качество жизни.
Причины заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе
Грибковые инфекции. До появления ВААРТ кандидоз был самой частой причиной поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Поражение, вызванное другими грибами, встречается очень редко.
Вирусные инфекции. Самая частая причина эзофагита при СПИДе — цитомегаловирусная инфекция. В проспективном исследовании с участием 100 ВИЧ-инфицированных герпетический эзофагит был найден лишь у 5%, тогда как цитомегаловирусный у 50%.
Идиопатический эзофагит (идиопатические язвы пищевода) — важная причина дисфагии и боли при глотании у больных СПИДом. Идиопатические язвы пищевода встречаются почти так же часто, как и цитомегаловирусный эзофагит, на их долю приходится около 40% изъязвлений слизистой пищевода. Этиология идиопатического эзофагита неизвестна, среди предполагаемых факторов — нарушение иммунитета, усиление апоптоза, местное проявление ВИЧ-инфекции и неизвестные вирусы.
Рефлюкс-эзофагит. В эру ВААРТ это, вероятно, одно из самых частых заболеваний пищевода.
Побочное действие препаратов, входящих в схемы ВААРТ, — достаточно частая причина эзофагита у ВИЧ-инфицированных. К таким препаратам относятся зидовудин и зальцитабин.
Симптомы и признаки заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе
Сбор анамнеза помогает установить причину и определить тяжесть поражения пищевода. Чаще всего больные жалуются на затруднения (дисфагия) и боль при глотании, потерю аппетита и похудание. Если боль односторонняя и локализуется в шее или гортаноглотке, вероятнее поражение глотки, чем пищевода.
Физикальное исследование. Поражение полости рта и глотки может быть указанием и на причину поражения пищевода. Кандидозный эзофагит примерно в двух третях случаев сочетается с кандидозным стоматитом. Однако наличие кандидозного стоматита не обязательно означает, что и эзофагит вызван Candida spp. Кроме того, по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода. В редких случаях при язвах пищевода наблюдаются и язвы на слизистой рта. При саркоме Капоши с поражением ЖКТ образования могут появляться и в ротоглотке.
Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз при поражении пищевода зависит от степени иммунодефицита. Два важнейших показателя состояния иммунной системы — концентрация вирусной РНК и число лимфоцитов CD4.
Эмпирическое лечение. Поскольку самая частая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных — кандидозный эзофагит, лечение целесообразно начинать с противогрибковых средств. Дальнейший диагностический алгоритм зависит от результатов лечения. При кандидозном эзофагите результаты лечения видны уже в первые 3 суток. Если через 3—5 сут существенного улучшения нет, лучше провести эзофагоскопию. Если противогрибковые препараты неэффективны, у больных в большинстве случаев обнаруживается не кандидоз, а язвы пищевода. Дополнительная эмпирическая терапия, например противовирусными препаратами (ацикловир, ганцикловир) не рекомендуется. При числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл-1 и типичных симптомах рефлюкс-эзофагита рекомендуется пробное назначение антисекреторных средств — ингибиторов Н+,К+ -АТФазы в высокой дозе.
При наличии симптомов эзофагита рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью может выявить кандидозный эзофагит или язвы пищевода. Но поскольку причины язв пищевода при СПИДе могут быть самыми разными, необходимо эндоскопическое исследование с биопсией.
Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть слизистую пищевода и взять образцы для гистологического исследования. Внешний вид поражения часто дает возможность поставить диагноз. При кандидозном эзофагите значительная часть слизистой покрыта творожистыми бляшками и налетом. Поскольку по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода, нужно взять биопсию из нескольких участков.
При герпетическом эзофагите слизистая выглядит воспаленной, на ней могут быть небольшие поверхностные язвочки; при цитомегаловирусном эзофагите обнаруживаются одна или несколько крупных четко очерченных язв. Для гистологического исследования берут образцы с краев и со дна язв. Иммуногистохимическое окрашивание препаратов дает возможность поставить диагноз более точно. Идиопатические язвы пищевода могут напоминать изъязвления при цитомегаловирусном эзофагите. Чтобы исключить наличие цитомегаловируса, необходимо взять несколько образцов со дна и с краев язвы. При саркоме Капоши обнаруживаются синевато-фиолетовые узлы на слизистой.
Лечение зависит от причины эзофагита. При кандидозном эзофагите эффективны флуконазол и итраконазол. Оба препарата выпускают и в жидкой лекарственной форме для тех, кто не в состоянии глотать таблетки и капсулы.
При герпетическом эзофагите назначают ацикловир или валацикловир. При цитомегаловирусном эзофагите применяют ганцикловир или более новый препарат, цидофовир, который вводится в/в раз в неделю. При идиопатическом эзофагите применяют преднизон или талидомид, которые эффективны более чем в 90% случаев. Необходимо также начать ВААРТ или продолжать ее — это ускорит заживление и предотвратит рецидивы.
Заболевания желудка при ВИЧ-инфекции и СПИДе
Поражения желудка. Самая распространенная оппортунистическая инфекция, поражающая желудок, — цитомегаловирусная; на слизистой, как правило, образуются язвы. Из новообразований характерны лимфомы и саркома Капоши. Желудок — наиболее часто поражаемая саркомой Капоши часть ЖКТ. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Лимфома желудка может проявляться болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой или желудочно-кишечными кровотечениями. Распространенность язвенной болезни желудка (на фоне инфекции Helicobacter pylori или без нее) и рака желудка у ВИЧ-инфицированных такая же, как и среди населения в целом.
При поражении желудка предпочтительным методом диагностики служит эндоскопия с биопсией. Показания к ней включают вероятность оппортунистической инфекции, тяжесть симптомов (тошнота, рвота, раннее насыщение) и вероятную необходимость лечебной эндоскопии.
Лечение зависит от причины поражения желудка.
Источник
Комментариев:
Рейтинг: 65
Оглавление: [скрыть]
- Что такое язва и какие у нее основные симптомы
- Основные причины развития язвы желудка
- Чем лечить язву желудка
На сегодняшний день такие вопросы, как язва желудка, лечение данного заболевания и профилактика, являются как нельзя актуальными в мире медицины.
Проблемы с желудком имеют достаточно разностороннюю почву, а в современном мире язвенная болезнь не редкость. Именно поэтому вопрос, как лечить язву желудка, занимает далеко не второстепенную позицию в кругу медицинских исследований.
Что такое язва и какие у нее основные симптомы
Сама язва желудка — это болезнь, в ходе которой стенки желудка подвержены повреждениям — ранам, образованным желудочным соком. Как правило, данная болезнь протекает с обострениями и временными затуханиями, а размер язвы редко бывает больше, чем 1 см.
К самым характерным сигналам о развитии язвенной болезни относится боль вверху живота. Такой симптом проявляется в основном на голодный желудок, и чтоб снять боль, достаточно съесть что-нибудь, нейтрализующее секрецию соляной кислоты, или же принять препарат-антацид. И хоть в течение последующих 40 минут боль стихнет, это не является методом лечения болезни. Данный маневр всего лишь успокоит боль, но через время она возобновится.
Также язвенной болезни характерны следующие симптомы:
- расстройство пищеварительной системы;
- появление отрыжки;
- рвота;
- изжога.
Если же язвенная болезнь хроническая, то осложненной формой данной болезни является прободная язва желудка. Такое осложнение нередко случается при отсутствии своевременного лечения или несоблюдения диеты.
Перфорация язвы, как правило, характеризуется острой болью в правой половине спины, которую невозможно выдержать на ногах. В таком случае больного следует зафиксировать в определенной позе, максимально снижающей боль, и ждать приезда скорой помощи. Транспортировка пациента должна быть максимально аккуратной, так как больной должен находиться в одном положении, дабы боль не усиливалась.
Стандарты, согласно которым происходит лечение прободной язвы желудка, предполагают исключительно хирургическое вмешательство, в ходе которого пораженный участок желудка удаляется.
Вернуться к оглавлению
Основные причины развития язвы желудка
Задаваясь вопросом, как лечить язву желудка, исследования и разработки препаратов, направленные на борьбу с этой проблемой, за последние десятилетия набирают все больший масштаб. Это позволило ученым выявить дополнительные причины развития болезни и добиться значительных результатов в вопросе о том, как избавиться от язвы желудка.
Ранее было принято считать, что язвенная болезнь возникает исключительно в результате переизбытка соляной кислоты в желудке, чему способствует хронический стресс. Сейчас же ряд исследований привел к заключению, что самым распространенным фактором образования язвы является бактерия Helicobacter pylori, или Хеликобактер пилори. Также одной из причин развития данного заболевания выступает употребление ацетилсалициловой кислоты или же противовоспалительных препаратов.
К факторам, способствующим развитию язвы в желудке, относятся:
- употребление сомнительной пищи;
- частое употребление острой, чересчур соленой или грубой пищи;
- нехватка витаминов;
- пренебрежение режимом питания и сна;
- стрессы;
- наследственный фактор;
- чрезмерный прием алкоголя.
Вернуться к оглавлению
Чем лечить язву желудка
Опираясь на данные показания исследований, методы лечения были подвержены глобальным доработкам или же изменены вовсе. Это позволило в работе над вопросом, можно ли вылечить язву желудка, добиться более успешных и значительных результатов.
Прибегая к современной медицине, можно выделить, что на сегодняшний день схемы лечения при язвенной болезни желудка состоят из комплекса следующих мероприятий:
- Соблюдение диеты (способствует нормализации работы желудка и заживлению язвы):
- питание должно быть полноценным и частым (5-6 раз в сутки). Перекусы всухомятку исключаются;
- при обращении к диете с целью навсегда вылечиться от язвы желудка, пациент должен отказаться от еды, которая раздражительно влияет на слизистую среду. Как правило, к таким продуктам относятся: газированные напитки, крепкий чай, жареная и копченая пища, фрукты и овощи с большим количеством клетчатки, насыщенные бульоны, маринады и соления. Больной должен полностью отказаться от курения и употребления алкогольных напитков;
- следует включить в свой рацион богатую на витамины и белок пищу. Хорошим решением будут перетертые яблоки, свекла или морковь. Приготовленное на пару мясо или рыба, каши, кефир или творог. Не лишним будет употребление хлеба из отрубей, так как грубый помол хорошо чистит кишечник.
- Самым эффективным методом борьбы с язвенной болезнью на сегодняшний день является лечение антихеликобактерными препаратами, так как обеспечивает достаточно быстрый результат, наряду с низким процентом рецидивов. Потому как избавиться от язвы желудка не так-то просто, данная антибактериальная терапия может проводиться в два этапа:
- первый этап предполагает применение 3-х видов препаратов. Препараты первого вида принимаются для поддержания кислотности желудка на нужном уровне. Второй вид — это антибактериальные препараты, которые и производят борьбу с Helicobacter pylori. Третий вид — это препараты -гастропротекторы. На первом этапе доктор назначает комплекс необходимых препаратов и в зависимости от ситуации устанавливает нужную дозировку. Как правило, первый этап длится 7 дней и довольно часто сопровождается такими побочными эффектами, как аллергические проявления, диарея и тошнота, возможные высыпания на коже и появление дисбактериоза. Однако в результате применения такой схемы лечения, бактерия Хеликобактер пилори уничтожается у 89-85% больных;
- ко второму этапу прибегают лишь в том случае, если первый не принес положительных результатов, так как такое лечение достаточно плохо переноситься пациентами, ввиду большого количества побочных эффектов. В данной ситуации специалист назначает дополнительный комплекс препаратов, и лечение длится 14 дней. Для более быстрого восстановления доктор может назначить витамины или анаболики. А экстракт алоэ и облепиховое масло оказывают успокаивающий эффект.
- Хирургическое вмешательство. К данному методу лечения язвы желудка прибегают лишь в том случае, когда у пациента возникают серьезные осложнения, угроза рака, кровотечения. Хирургическое вмешательство подразумевает удаление поврежденного участка желудка.
Следует сделать вывод, что язва желудка — это очень опасная болезнь, при отсутствии своевременного лечения которой появляются самые негативные последствия.
Каждый пациент с таким диагнозом должен быть полностью осведомлен степенью риска. Ведь следуя рекомендациям специалистов и соблюдая специальную диету, можно не только избежать осложнений, но и избежать тяжелых последствий.
Автор
Поделись статьей:
Оцените статью:
65
Благодарим за отзыв
Source: ozheludke.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Спектр поражений ЖКТ при ВИЧ-инфекции.
Поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции включают инфекционные (сам ВИЧ, банальные инфекции, оппортунистические инфекции), опухолевые (висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы), токсические (АРВ-препараты и другие лекарства, алкоголь, примеси в наркотиках).
Инфекционные поражения включают:
поражение | возбудители |
| стоматит, фарингит, эзофагит |
|
| диарея (энтерит, колит) |
— криптоспоридиоз, изоспороз, циклоспороз, микроспоридиоз; — ЦМВ и ВПГ; — генерализованный сальмонеллез; — микобактериум-авиум комплекс;
|
Поражения, вызванные самим ВИЧ:
- конституциональная диарея (стойкая потеря массы >10%);
- wasting-синдром, или ВИЧ-кахексия: стойкая потеря массы >10% наблюдается вследствие хронической диареи (стул не менее 2раз в сутки длительностью не менее 1мес у детей старше 5лет) и документированной лихорадки более 1мес постоянной или интермиттирующей) при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией и объясняющих перечисленные симптомы.
Поражения, вызванные оппортунистическими инфекциями, в клинических классификациях ВИЧ-инфекции соответствуют стадиям пре-СПИДа и СПИДа.
Клиническая категория B по CDC (пре-СПИД) включает:
- кандидоз орофарингеальный у ребенка старше 6 месяцев длительностью более 2 месяцев;
- герпетический (ВПГ 1 и 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год), эзофагит (у детей старше 1 месяца);
- диарея рецидивирующая или хроническая;
Клиническая категория С по CDC (СПИД) включает:
- кандидоз глубокий (в том числе пищевода);
- криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 месяца;
- ЦМВ- и герпетические (ВПГ 1 и 2) персистирующие более 1 месяца эзофагиты (у детей старше 1 месяца);
- атипичный микобактериоз диссеминированный;
- рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия (исключая S. typhimurium);
- wasting-синдром.
Поражения ротовой полости при ВИЧ/СПИДе.
Кандидоз полости рта является одним из первых признаков иммунодефицита, вызывается Candida albicans, реже другими кандидами. Клинические формы кандидоза полости рта:
- псевдомембранозный, «молочница»: легко снимающиеся белые бляшки либо налет, локализующиеся в любом месте слизистой оболочки;
- эритематозный (атрофический): гиперемированные участки слизистой оболочки без налета, с гладкой, лакированной поверхностью с локализацией чаще на твердом небе, спинке языка и слизистой оболочке щек; болезненность, жжение, сухость во рту; возможен срединный ромбовидный глоссит (хроническая атрофия сосочков спинки языка);
- гиперпластический (белые кератозные бляшки на слизистой щек, языке, налет плотно соединен с подлежащей тканью);
- эрозивно-язвенный (редкое поражение);
- ангулярный хейлит (кандидоз углов рта, кандидозная заеда) гиперемия или трещины с эрозированием в области углов рта, легко снимающийся белесовытый налет (слой мацерированного эпителия).
Диагностика кандидоза полости рта клиническая. При распространении кандидоза на глотку следует провести исключение кандидоза пищевода.
ВПГ и ЦМВ афтозно-язвенный гингивостоматит протекает в виде множества пузырьков, расположенных на эритематозной слизистой неба, щек и десен, а также на миндалинах и глотке, которые быстро сливаются, изъязвляются, некротизируются. Возможно поражение губ и периоральной области. Миграция и диссеминация простого герпеса – признак прогрессирующего иммунодефицита. ЦМВ гингивостоматит – обычно одно из проявлений диссеминированной ЦМВ-инфекции.
«Волосатая» лейкоплакия вызывается предположительно ЭБВ или папиломавирусом. Белые, слегка возвышающиеся образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Размеры – от нескольких мм до 3,5х2 см. Четко отграничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают жалоб, выявляются при осмотре.
Поражение пищевода и желудка при ВИЧ/СПИДе.
Кандидозный эзофагит развивается при CD4 <100 клеток/мкл на фоне наличия распространенного орофарингеального кандидоза. Кандидозный эзофагит является клиническим критерием стадии СПИДа. Проявления: дисфагия, одинофагия, загрудинные боли, возможны симптомы гастрита. Эндоскопия пищевода: легко снимающиеся фибринозные рыхлые наложения белого или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдается катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит.
Впервые возникший эзофагит у ВИЧ-инфицированного пациента обычно является кандидозным. ВОЗ рекомендует ставить диагноз кандидоза пищевода клинически, без проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ, по наличию загрудинных болей у пациента с распространенным орофарингеальным кандидом, и начинать лечение флюконазолом.
Схемы лечения кандидозного эзофагита:
- флюконазол per os 200 мг в первый день, затем – 100 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней (детям 5-8 мг/кг/сутки внутрь в один прием 7-14 дней);
- итраконазол (раствор) 200 мг per os ежедневно или 100 мг per os 2 р/сут х 14 дней;
- альтернативные (в случае малой эффективности флюконазола): флюконазол 400-800 мг per os 1 р/сут или 2 р/сут; или итраконазол (раствор) 100 мг per os 2 р/сут; или амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг в/венно 1 р/сут; или амфотерицин В (оральный раствор) 100 мг/мл per os 4 р/сут.
ЦМВ и ВПГ эзофагиты развиваются при более выраженном иммунодефиците (обычно при CD4 <50 клеток/мкл) и характеризуются теми же клиническими признаками, эндоскопически выявляются пузырьковые элементы и эрозии, часто глубокие.
Поражение тонкого и толстого кишечника при ВИЧ/СПИДе.
Банальные кишечные инфекции могут вызывать энтерит/ энтероколит. Сальмонеллез протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных, часто с генерализацией. Типичны лихорадка, потеря массы, ознобы, обильная потливость, анорексия. Возможно образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей. Инфекция имеет тенденцию к рецидивированию безотносительно к проводимой антибактериальной терапии.
Криптоспоридиоз – персистирующая диарея (энтерит), вызванная простейшим Cryptosporidia parvum. Криптоспоридийная персистирующая диарея является клиническим критерием стадии СПИДа. Возникает при CD4 <150 клеток/мкл. Клинически наблюдается водянистая диарея без крови и воспалительных клеток, нечастая (1-2 раза в сутки, реже более частая), но длящаяся на протяжении месяцев и поэтому вызывающая выраженную потерю жидкости и нутриентов, что приводит к выраженной мальабсорбции и потере массы тела. Течение – непрерывное или рецидивирующее. Описаны случаи внекишечной локализации возбудителя: у 10% больных отмечаются симптомы холецистита и холангита. Isospora belli вызывает сходное криптоспоридиозу поражение в виде персистирующей диари с диссеминацией возбудителя в лимфатические узлы.
Лабораторная диагностика криптоспоридиоза проста, проводится путем обнаружения возбудителя в мазках фекалий (3-х кратно, с применением метода обогащения), в дуоденальном содержимом, в отпечатках слизистой; мазки окрашиваются как на кислотоустойчивые микробы и просматриваются под микроскопом с иммерсией (мелкий патоген). В копрограмме признаки нарушения всасывания – непереваренные клетчатка и мышечные волокна, нейтральный жир в кале.
Эффективной специфической терапии криптоспоридиоза нет, клиника купируется при восстановлении иммунитета после назначении АРТ. Для ослабления клинической симптоматики важная роль отводится регидратации и нутритивной поддержке. Может применяться азитромицин 10 мг/кг внутрь в первые сутки, затем 5 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь.
ЦМВ энтерит и/или колит, а также ВПГ колит развиваются при выраженном иммунодефиците (CD4 <50 клеток/мкл). Для ЦМВ энтероколита характерна водянистая диарея, иногда с примесью крови, потеря массы тела, возможна перфорация. Для ВПГ колита типичны глубокие дефекты слизистой, язвы не заживают неделями и месяцами, несмотря на лечение, сочетается с характерными изменениями в перианальной области. Для диагностики проводится эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) с биопсией и гистологическое исследование биоптата с обнаружением характерных изменений.
Mycobacterium avium complex (MAC)-инфекции также специфична для выраженного иммунодефицита и протекает в виде хронической диари, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, бактериемии, колита, поражения лимфоузлов (часто мезентериальных).
Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:
Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:
Источник
