Лечение язва стеноз желудка
Стеноз желудка — сужение его выходного пилорического отдела является серьезной патологией, которая приводит к нарушению процесса пищеварения. Как следствие, развиваются нарушения клеточного обмена и расстройства всего организма в целом. Поэтому пилоростеноз нуждается в своевременной диагностике, устранении его причины и восстановлении нормальной моторики желудка.
Понятие о стенозе желудка
Анатомия и физиология желудка таковы, что они обеспечивают периодический выход пищевой массы в 12-перстную кишку через его суженный конечный пилорический отдел или привратник. Мышцы его периодически сокращаются, закрывая просвет желудка, и через время расслабляются, давая выход прошедшей обработку пище.
Что такое стеноз привратника желудка? Это уменьшение его просвета, ширина которого в норме составляет не менее 1 см. В итоге пищевая масса (химус) своевременно не удаляется из желудка, задерживается, в результате застоя развиваются процессы ее брожения, гниения. Как следствие, происходят такие патологические процессы:
-
размножающиеся бактерии и образующиеся токсические продукты негативно воздействуют на слизистую оболочку, вызывая воспаление; - чтобы протолкнуть пищу через суженное отверстие желудок усиленно сокращается, развивается вначале гипертрофия его мышц, а затем атония и увеличение объема;
- нарушается пищеварение, организм не получает достаточного количества питательных веществ, нарушается функция всех систем и органов.
Таким образом, стеноз, развивающийся в привратнике, является не только заболеванием желудка, но и отражается на здоровье в целом.
Причины заболевания
По международной классификации болезней МКБ-10 стеноз имеет код в зависимости от его причины:
- врожденный — Q40.0;
- гипертрофический — K31.1;
- рубцовый — K31.2.
Гипертрофический и рубцовый стеноз относятся к приобретенным.
Врожденный пилоростеноз
Сужение просвета желудка встречается у 1 на 300 новорожденных и является результатом различных аномалий развития: гипертрофии мышечного слоя, недоразвития нервных сплетений, когда возникает спазм сужающих мышц.
Имеет значение наследственная предрасположенность. Провоцирующими факторами являются инфекции, перенесенные матерью в период беременности, прием антибиотиков, седативных препаратов.
Приобретенный стеноз привратника
Основными причинами сужения просвета являются:
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
- опухоли желудка;
- опухоли поджелудочной железы.
При хронической язве пилорического отдела или 12-перстной кишки в результате многократного рубцевания образуется грубая фиброзная ткань, которая не дает полностью раскрываться привратнику, развивается рубцовый стеноз.
Среди опухолей чаще всего причиной желудочной непроходимости является рак, растущий в толще стенки, реже — опухоли, растущие в просвет желудка, крупные полипы. Сдавливать желудок и прорастать в его стенку может также рак головки поджелудочной железы. Эти виды стеноза являются гипертрофическими.
Стадии болезни и общие признаки
Приобретенное сужение развивается постепенно по мере нарастания рубцовых изменений при язве или роста опухоли. Выделяют 3 его стадии, отличающиеся степенью нарушения проходимости и клиническими признаками.
- Компенсированный стеноз, когда имеется незначительное сужение просвета (до 5 мм), проявляется отрыжкой с кислым привкусом, периодической рвотой, чувством тяжести в эпигастрии, общее состояние не нарушено.
-
Субкомпенсированный стеноз, просвет сужен более, чем наполовину. У больного постоянное чувство полноты в желудке, постоянная отрыжка и боли в эпигастрии, частая рвота после каждого приема пищи, запоры. Нарушается общее состояние: появляется общая слабость, бледность кожи, снижается вес. При пальпации живота определяется характерный симптом — «шума плеска» за счет переполненного желудка. - Декомпенсированный стеноз, просвет сужен полностью, пища практически не проходит в кишечник. Характерны постоянная отрыжка и частая рвота со зловонным застойным запахом, длительное отсутствие стула, спастические боли в животе, постоянная изжога из-за заброса желудочного содержимого в пищевод. Общее состояние больного нарушено: развивается истощение, анемия, обезвоживание, падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм, появляются мышечные судороги.
Особенности течения у детей
Врожденный пилоростеноз у детей может протекать остро или иметь стадийное развитие, но оно прогрессирует очень быстро. При остром течении характерным симптомом является постоянное срыгивание даже после небольшого объема кормления, частая рвота, нарушение общего состояния малыша – обезвоживание, вялость, могут быть судороги мышц. Такие дети требуют неотложного оперативного вмешательства.
Даже при стадийном течении врожденный пилоростеноз развивается очень быстро. В первые дни характерно частое срыгивание, к концу недели присоединяется рвота, а уже на второй неделе вся симптоматика отчетливо выражена;
- рвота «фонтаном» после кормления;
- творожистый вид и кислый запах рвотных масс;
- белый цвет рвотных масс без примеси желчи;
- уменьшение выделения мочи;
- запоры, кал скудный, имеет зеленый цвет;
- бледность кожи, вялость ребенка, появление судорог.
При осмотре таких детей из-за тонкой и мягкой брюшной стенки визуально определяется асимметрия за счет выпячивания расширенного желудка в эпигастрии. Часто на фоне рвоты возникают аспирационные пневмонии, отиты и другие осложнения – образование язв, желудочное кровотечение.
Диагностические мероприятия
Для диагностики пилоростеноза применяются дополнительные методы исследования:
- рентгенологическое;
- гастроскопическое;
- ультразвуковое;
- функциональное.
Рентген желудка
Исследование проводят взрослым с бариевой взвесью, детям с водорастворимым контрастом. С помощью рентгена определяют размеры и контуры желудка, степень сужения привратника, скорость и характер эвакуации.
Фиброгастродуоденоскопия
Исследование фиброоптическим видеозондом дает информацию о состоянии слизистой желудка, сужении и расширении его просвета, наличии язв, полипов, опухолей, рубцовых изменений.
Ультразвуковое сканирование
Позволяет выявить размеры и состояние стенки желудка – ее толщину в различных участках.
Электрофункциональное исследование
Метод электрогастрографии выявляет нарушение моторной функции желудка – состояние его перистальтики натощак и после приема пищи, отличить стадию компенсации от атонии желудка при декомпенсированном стенозе.
Лечение заболевания
При стенозе любой стадии привратника желудка единственным методом лечения является хирургический – устранение сужения и восстановление пассажа желудочного содержимого в кишечник. Выбор метода операции зависит от вида и степени сужения, характера желудочной секреции, возраста пациента. Все вмешательства делятся на 3 группы:
- резекция желудка;
- дренирующая операция — наложение желудочно-кишечного анастомоза;
- пластика пилорического отдела.
Резекцию выполняют, в основном, при язвенной болезни с повышенной секрецией, удаляют среднюю и нижнюю треть вместе с пилорическим отделом, оставшуюся верхнюю треть органа соединяют с петлей тонкой кишки. Также выполняют экономные резекции только пилорического отдела, сочетая их с ваготомией – пересечением ветвей блуждающих нервов, стимулирующих секрецию желез.
Обходной желудочно-кишечный анастомоз чаще накладывается как паллиативная (временно облегчающая состояние) операция при неоперабельном раке или больным пожилого возраста, с недостаточностью сердца, дыхания, почек. Ее также сочетают с ваготомией.
Пластические операции чаще выполняются у детей, их варианты различны, в зависимости от характера аномалии. Типичной является пластика, когда пилорический отдел рассекают вдоль, затем продольную рану переводят в поперечное положение и ушивают, таким образом расширяется просвет.
Современные малоинвазивные технологии позволяют выполнять операции без больших разрезов – через аппарат лапароскоп и специальные инструменты, введенные через небольшие надрезы кожи.
Полезное видео
Что это за болезнь и как она проявляется можно узнать из этого видео.
Диета при стенозе
Большое значение при стенозе имеет характер питания, оно должно соответствовать таким требованиям:
- пищу принимать не менее 6 раз в сутки небольшими порциями;
- консистенция пищи должна быть жидкой или кашицеобразной;
- ограничить соль, исключить острые приправы;
-
блюда должны быть свежеприготовленными – только отварными, на пару или запеченными в духовке; - исключить сырые овощи и фрукты, только в тушеном или запеченном виде;
- исключить алкоголь, газированные напитки, кислые соки, кофе, черный чай;
- пища должна быть не холодной и не горячей, в пределах 30-40°С.
В принципе, диетические рекомендации при стенозе мало чем отличаются от питания при язвенной болезни.
Прогноз и профилактика
Пилоростеноз – прогрессирующее заболевание, поэтому прогноз неблагоприятный как для здоровья, так и для жизни, особенно у детей. Его обязательно нужно лечить с момента появления первых признаков.
Профилактика стеноза в большой степени реальна при язвенной болезни. Для этого нужно постоянно придерживаться диеты, регулярно посещать врача, проходить обследование и противорецидивное лечение, не дожидаясь обострений. Чем чаще обостряется и рубцуется язва, тем больше вероятности формирования рубцового сужения привратника.
Источник
следует
понимать патологическое изменение в
пилорическом отделе желудка, которое
вызывает сужение его просвета и нарушает
нормальное опорожнение желудка от его
содержимого.
Причиной
пилородуоденального стеноза чаще
являются язвы двенадцатиперстной кишки,
реже препилорические язвы и язвы
пилорического канала.
Клиника:
три стадии:
1
компенсированную
—
не имеет сколько-нибудь выраженных
клинических признаков, так как желудок
сравнительно легко преодолевает
затруднение прохождения пищи через
суженный участок
—
Общее состояние больных удовлетворительное
—
больные отмечают чувство полноты и
тяжести в эпигастральной области,
преимущественно после обильного приема
пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает
изжога, отрыжка кислым и эпизодически
рвота желудочным содержимым с выраженным
кислым привкусом. После рвоты исчезает
боль в эпигастральной области
—
При рентгенологическом исследовании
желудок нормальных размеров или несколько
расширен, перистальтика его усилена,
пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация
из желудка своевременная или замедлена
на срок до 6—12 ч.
2
субкомпенсированную
—
усиливается чувство тяжести и полноты
в эпигастральной области,
—
появляется отрыжка с неприятным запахом
тухлых яиц вследствие длительной
задержки пищи в желудке
—
беспокоят резкие коликообразные боли,
связанные с усиленной перистальтикой
желудка
—
боли сопровождаются переливанием,
урчанием в животе
—
Почти ежедневно возникает обильная
рвота, приносящая облегчение, поэтому
нередко больные вызывают рвоту
искусственно. Рвотные массы содержат
примесь пищи, принятой задолго до рвоты
—
общая слабость, быстрая утомляемость,
похудание, нарушение водно-солевого
обмена и кислотно щелочного состояния
—
При физикальном исследовании обнаруживают
натощак «шум плеска» в желудке.
—
У худощавых больных видна волнообразная
перистальтика желудка, меняющая контуры
брюшной стенки
—
При рентгенологическом исследовании
желудок расширен, натощак содержит
жидкость, перистальтика его ослаблена.
—
Пилородуоденальный канал сужен.
Выраженное замедление эвакуации
контрастной массы, через 6—12 ч в желудке
имеются остатки контрастной массы,
через 24 ч желудок не содержит контрастную
массу.
3
декомпенсированную
—
характерны чувство распирания в
эпигастральной области,
—
обильная ежедневная рвота, иногда много
кратная. При отсутствии самостоятельной
рвоты больные вынуждены вызывать рвоту
искусственно или прибегать к промыванию
желудка через зонд.
—
Рвотные массы содержат зловонные
разлагающиеся многодневной давности
пищевые остатки. После опорожнения
желудка наступает облегчение на несколько
часов
—
Возникает жажда, снижается диурез в
результате обезвоживания.
—
Недостаточное поступление в кишечник
пищи и воды является причиной запоров.
У некоторых больных возникают поносы
вследствие поступления продуктов
брожения из желудка в кишечник.
—
резко истощены, обезвожены, адинамичны
—
Кожа сухая, легко собирается в
складки, тургор кожи снижен. Язык и
слизистые оболочки полости рта сухие.
—
Через брюшную стенку видны контуры
растянутого желудка, переполненного
содержимым, временами можно отметить
судорожную перистальтику желудка.
Толчкообразное сотрясение брюшной
стенки рукой вызывает «шум плеска»
в желудке.
—
При рентгенологическом исследовании
желудок значительно расширен, с большим
количеством содержимого натощак Принятая
водная взвесь сульфата (сернокислого)
бария скапливается в нижней части
желудка в виде чаши с широким верхним
горизонтальным уровнем, над которым
виден слой жидкого содержимого желудка.
Нижний полюс желудка расположен низко,
иногда на уровне лонного сочленения
Перистальтика желудка ослаблена. В
момент исследования поступления
контрастной массы в двенадцатиперстную
кишку нет. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24 ч.
При прогрессировании декомпенсации
дальнейшее расширение желудка приводит
к резкому истончению его стенки, к потере
возможности восстановления
моторно-эвакуаторной функции желудка.
Наряду с этим происходит микробное
заселение слизистой оболочки желудка
вследствие гнилостного брожения
застоявшейся пищи.
Дифференциальный
диагноз:
проводят
между пилородуоденальным стенозом
язвенного происхождения и стенозом,
обусловленным раком выходного отдела
желудка. Необходимо учи тывать различия
в динамике заболевания. У больных
язвенной болезнью имеется длительный
(в течение нескольких лет) анамнез
хронического рецидивирующего заболевания.
У больных раком желудка анамнез обычно
короткий, быстрее наступает истощение.
При пальпации живота иногда определяют
опухоль. В случае ракового стеноза при
рентгенологическом исследовании можно
выявить дефект наполнения в выходном
отделе желудка, отсутствие значительного
расширения желудка и выраженной
перистальтики. Наличие язвенного
анамнеза не исключает ракового поражения
слизистой желудка. Наиболее информативным
методом диагностики является гастроскопия
с биопсией. Однако не всегда удается
установить этиологию стеноза.
Нарушении
водно-электролитного баланса:
уменьшение
объема циркулирующей жидкости в
сосудистом русле, сгущения крови,
«централизация кровообращения»,
гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический
алкалоз.
Признаки
волемических нарушений:
—
головокружение и обмороки при подъеме
в постели;
—
частый пульс, снижение артериального
давления, тенденция к коллапсу;
—
бледность и похолодание кожных покровов;
снижение диуреза.
Гипокалиемия
(концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически
проявляется мышечной слабостью, парезами
и параличами. Снижение уровня К+ в плазме
до 1,5 ммоль/л приводит к параличу
межреберных нервов, возможен паралич
диафрагмы и остановка дыхания.
Наблюдаются понижение артериального
давления (преимущественно диастолического),
нарушения ритма сердечных сокращений,
расширение сердца, систолический шум
на верхушке. Может произойти сердечный
блок, остановка сердца в систоле.
Изменения на электрокардиограмме при
гипокалиемии: удлинение интервала Q —
Т, уменьшение амплитуды и уплощение
зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией
связана динамическая кишечная
непроходимость, проявляющаяся метеоризмом.
В
результате нарушений водно-электролитного
баланса и возникающих волемических
расстройств >>снижается почечный
кровоток,>> уменьшается клубочковая
фильтрация, >>снижается диурез,>>
появляется азотемия.>>
В
связи с почечной недостаточностью из
крови не выводятся «кислые» продукты
обмена веществ,>> рН крови снижается,
>>алкалоз переходит в ацидоз. При
алкалозе в плазме уровень ионизированного
кальция снижается вследствие присоединения
Са+ к альбумину. В результате
дисэлектролитемии изменяется
нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых
случаях развивается гастрогенная
тетания.
Признаки:
общие судороги, тризм, сведение кистей
рук («рука акушера» — симптом
Труссо), подергивание мышц лица при
поколачивании в области ствола лицевого
нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический
и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся
с азотемией, при отсутствии правильного
лечения может стать несовместимым с
жизнью.
Лечение:
хирургическое.
Больным
с признаками активной язвы необходимо
провести курс противоязвенной терапии
(2—3 нед), в результате которого исчезнет
отек, периульцерозный инфильтрат и даже
может наступить заживление язвы.
При
компенсированном стенозе больные могут
быть оперированы после короткого (5—7
дней) периода подготовки (противоязвенного
лечения, систематической, 1—2 раза в
день, аспирации содержимого желудка).
Больным
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, имеющим выраженные расстройства
водно-электролитного баланса и
кислотно-щелочного состояния, необходима
комплексная предоперационная подготовка,
в которую должно быть включено проведение
следующих мероприятий:
1Лечение
волемических нарушений (введение
растворов декстрана, альбумина, протеина,
изотонического раствора хлорида натрия).
Для
коррекции нарушений водно-электролитного
баланса и кислотно-щелочного состояния
необходимо введение растворов
кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+.
Внимание!
Препараты калия можно вводить только
после восстановления диуреза. Для
поддержания водного равновесия больной
должен получать изотонический раствор
глюкозы по 500 мл каждые 6—8 ч.
Контроль
за проводимым лечением: оценка общего
состояния больного, показатели
гемодинамики (пульс, артериальное
давление, шоковый индекс, почасовой
диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели
кислотно-щелочного состояния, электролиты
плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин,
мочевина.
2.
Парентеральное питание, обеспечивающее
суточные потребности в калориях.
3.
Противоязвенное лечение.
4.
Систематическая декомпрессия желудка
(аспирация желудочного содержимого
через зонд 2—3 раза в день).
Операция:
Селективная
проксимальная ваготомия может быть
выполнена при компенсированном
стенозе
при достаточной проходимости
пило-робульбарной зоны. Если через
пилоробульбарный отдел не удается
провести толстый желудочный зонд во
время операции, селективная проксимальная
ваготомия должна быть дополнена
дренирующей желудок операцией.
Ваготомия
с дренирующими желудок операциями
показана при субкомпенсированном
стенозе.
Резекция
2/3 желудка или пилороантрумэктомия с
ваготомией показаны при: а) декомпенсированном
стенозе, б) сочетанной форме язвенной
болезни, когда наряду с пилородуоденальным
сте нозом имеется язва желудка, в) наличии
интраоперационных признаков дуоденостаза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб7klin_farma_tom1.pdf
Источник
