Лечение хронического панкреатита в хирургии

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
стеноз двенадцатиперстной кишки;
стеноз главного панкреатического протока;
панкреатический асцит (плеврит);
сегментарная портальная гипертензия;
внутрипротоковое кровотечение;
болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов.

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Панкреатит – медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. Рассмотрим подробнее особенности этого заболевания, его диагностики и лечения.

Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше. Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит – это фактически целая группа заболеваний. Существует несколько версий классификации хронического панкреатита.

Классическая система классификации:

Токсико-метаболический

. Развивается под воздействием лекарств и/или алкоголя.
Идиопатический

. Возникает без видимых предпосылок.
Наследственный

. Результат генетического дефекта.
Аутоиммунный

. Возникает в результате атаки собственной иммунной системы организма на поджелудочную железу.
Рецидивирующий

. Имеет длительные периоды ремиссии, чередующиеся с обострениями.
Обструктивный

. Возникает в результате закупорки или сдавливания протоков поджелудочной железы.
Первичный

. Развивается без предшествующего заболевания.
Вторичный

. Развивается как осложнение другого заболевания.

Классификация по М.И. Кузину:

Первичный

: неустановленной этиологии, алкогольный, лекарственный, на почве нарушения питания или обмена веществ.
Посттравматический

: на почве тупой или открытой травмы поджелудочной железы, после хирургического вмешательства.
Вторичный

: вызванный другими заболеваниями.

Классификация по международной системе M-ANNHEIM (2007 г.):

По происхождению (фактору риска) (от А до М типа).
По клинической стадии.
По тяжести заболевания (существует система оценок).

Симптомы

При панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще – в левой его части, отдающие в спину. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют, что может выражаться в тяжести в нижней части желудка или легком онемении в этой области после приема пищи или алкоголя.

Причины

Основные причины развития воспалений поджелудочной железы связаны с нездоровым образом жизни и наследственностью. Ими могут быть:

неправильное питание;
злоупотребление алкоголем;
воспаления двенадцатиперстной кишки;
болезни соединительной ткани;
побочные эффекты от приема лекарств;
травмы;
наследственные нарушения обмена веществ.

Прогрессирование болезни

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 5 раз.

Диагностика

Для диагностики хронического панкреатита может быть использовано около 90 различных методов исследования. К сожалению, большинство из них не выявляют ранних стадий этого заболевания. Большое количество диагностических ошибок связано с многосимптомностью и фазностью клинических проявлений хронического панкреатита, недостаточной технической оснащенностью медицинских учреждений, отсутствием четких алгоритмов диагностики.

Диагноз может быть поставлен после комплексного обследования, в которое входят:

Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению СОЭ и другим показателям.
Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы.
Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы.
Анализ кала на наличие непереваренной клетчатки.
УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ.
Гастроскопия.
Рентгенография органов брюшной полости.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Функциональные тесты после глюкозной или медикаментозной нагрузки.

Как лечить хронический панкреатит?

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требуют комплексного подхода и направлены на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.

Схема лечения

Хронический панкреатит требует соблюдения диеты, проведения медикаментозной терапии, а в отдельных случаях и хирургического вмешательства. Поскольку хронический панкреатит может иметь разные причины и отличаться разной степенью интоксикации, ответ на вопрос, как лечить приступ панкреатита, может быть только один: необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и направить больного в стационар для квалифицированного обследования. И ближайшие трое суток голод, полный покой в горизонтальном положении, чистый воздух и холод (до приезда бригады врачей необходимо приложить к области желудка грелку со льдом и проветривать помещение).

Читайте также: Панкреатит и вич терапия

Медикаментозное лечение

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем:

Лечение болевого синдрома

. Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится такими препаратами, как Но-шпа, Новокаин, Папаверин, Платифиллин, Атропин, иногда ? Промедол. Но ни в коем случае не следует применять аспирин, найз и другие НПВС! Они не только раздражают слизистую, но и разжижают кровь, способствуя возможным кровотечениям.
Подавление секреции поджелудочной железы

. Используются ингибитор протонной помпы – омепразол, и медикаменты типа контрикала.
Заместительная терапия

для разгрузки поджелудочной железы в виде приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина, который выпускается под коммерческими названиями Фестал, Мезим, Креон, Панзинорм, Дигестал и др.
Антибактериальная терапия

для профилактики развития инфекций в поджелудочной железе. Назначаются легкие антибиотики типа Ампицилина.
В случае нарушения водно-электролитного баланса назначается замещающая терапия в виде солевых и физиологических растворов.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы включают операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии. Прямые ? дренаж кист, удаление камней, резекция железы.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в следующих случаях:

осложненная форма заболевания, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
острые боли, которые не исчезают при длительном консервативном лечении;
возникновение кисты.

Диета

Больным хроническим панкреатитом в период ремиссии показана диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Должны быть исключены острые блюда и грубая растительная клетчатка, кофе, какао, газированные и кислые напитки. Показаны минеральные воды: Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4. Режим питания дробный, 5-6, иногда 8 раз в день. В период обострения назначается голодание на 2-4 дня.

Профилактика хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита в стационаре и амбулаторно не даст длительного эффекта без дальнейшей профилактики. Губительное влияние на поджелудочную железу оказывает алкоголь, поэтому в профилактических целях он должен быть полностью исключен. Важно своевременно лечить заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо правильное питание без грубых животных жиров и острых приправ. Эти мероприятия позволят при хроническом панкреатите продлить период ремиссии.

Источник

По
Кузину:

Показаниями
к
оперативному вмешательству на
поджелудочной железе являются

вирсунголитиаз,

стриктура
протока поджелудочной железы и
гипертензия
в дистальных (по отношению к стриктуре)
его отделах,
тяжелые
болевые формы хронического панкреатита,
не поддающиеся комплексному
медикаментозному лечению.

По
Иоскевичу:

Показаниями
к хирургическому вмешательству
при хроническом панкреатите служат:

болевая
форма,
резистентная
к консервативному лечению;
стенозирующие
процессы в протоках железы;
хронический
панкреатит, сочетающийся с сопутствующими
заболеваниями смежных органов (желудка,
двенадцатиперстной кишки, желчных
путей);
хронический
панкреатит, осложненный механической
желтухой или выраженным дуоденостазом,
сви- щами и кистами;
хронический
панкреатит с подозрением на рак
поджелудочной железы.

63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)

Стеноз
привратника. Диагностика заболевания
проводится на основании следующих
исследований:

·
Рентгенологического исследования. В
этом случае может отмечаться увеличение
размера желудка, уменьшение перистальтической
активности, сужение канала, увеличение
времени эвакуации содержимого желудка;

·
Эзофагогастродуоденоскопии. Она
показывает сужение и деформацию желудка
в месте выхода, расширение желудка;

·
Исследование моторной функции
(используется метод электрогастроэнтерографии).
Этот метод дает возможность узнать о
тонусе, электрической активности,
частоте и амплитуде сокращений желудка
после приема пищи и натощак;

·
УЗИ. В поздних стадиях позволяет
визуализировать увеличенный желудок.

Лечение
стеноза привратника желудка (пилоростеноза)
только хирургическое. Лекарственная
терапия включает в себя терапию основного
заболевания, предоперационную подготовку.
Назначаются противоязвенные препараты,
проводят коррекцию нарушений белкового,
водно-электролитного обмена, восстановление
массы тела.

Лечение

Лечение
стеноза привратника только хирургическое.
Радикальное излечение обеспечивает
резекция желудка. В тяжелых случаях
ограничиваются наложением заднего
гастроэнтероанастомоза, который
обеспечивает эвакуацию содержимого.

64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Все
варианты хирургических вмешательств,
используемые в лечении больных хроническим
панкреатитом, условно подразделяются
на:

1)
прямые вмешательства на поджелудочной
железе; 2) операции на вегетативной
нервной системе; 3) операции на желчных
путях; 4) операции на желудке и
двенадцатиперстной кишке.

1)
Прямые вмешательства на поджелудочной
железе
выполняются в случае окклюзии и
сужения главного выходного протока,
вирзунголитиаза, подозрения на рак
поджелудочной железы, выраженного
фиброзно-склеротического поражения
поджелудочной железы, хронического
панкреатита, сочетающегося с псевдокистами,
кальцинозом. К операциям данной группы
относятся резекционные
хирургические вмешательства,
операции
внутреннего дренирования протоковой
системы поджелудочной железы
и ее окклюзии.

Резекционные
хирургические вмешательства
на поджелудочной железе включают:
левостороннюю каудальную резекцию,
субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную
резекцию и тотальную дуоденопанреатэктомию.

Объем
резекции поджелудочной железы у больных
хроническим панкреатитом зависит
от распространенности окклюзионно-стенотического
процесса.

Операции
внутреннего дренирования
протоковой системы поджелудочной железы
восстанавливают отток панкреатического
секрета в тонкий кишечник. Из хирургических
вмешательств данной группы наиболее
распространены операции Пестов-1
Пестов-2, Дюваля,
рассечения и пластики устья главного
панкреатического протока.

Операции
Пестов-1
и Дюваля
относятся к операциям каудальной
панкреатоеюностомии. Они применяются
в лечении больных с необратимыми
изменениями в дистальном отделе железы,
сочетающимися с диффузным расширением
вирзунгова протока в оставшейся после
резекции части железы при отсутствии
на его протяжении множественных стриктур.

При
выполнении операции Пестов-1
первоначально резецируется хвост
поджелудочной железы. Одновременно
удаляется селезенка. Затем продольно
рассекается передняя стенка вирзунгова
протока вместе с расположенной над нею
тканью поджелудочной железы до
неизмененного участка протока.
Изолированная по Ру петля тощей кишки
проводится позадиободочно. Формируется
анастомоз двухрядными швами между
кишкой и культей железы, инвагинированной
в просвет тонкой кишки до уровня
нерассеченной части протока. В качестве
вариантов анастомозов применяются
анастомозы типа «конец поджелудочной
железы в конец тонкой кишки» и типа
«конец поджелудочной железы в бок
тонкой кишки».

В
ходе операции Дюваля
производится резекция дистального
отдела Поджелудочной железы и спленэктомия.
Культя поджелудочной железы анастомозируется
с петлей тонкой кишки, выключенной
по Ру, с помощью терминолатерального
панкреатоеюноанастом оз а.

Продольная
панкретоеюностомия по Пестов-2
используется в лечение больных хроническим
панкреатитом с тотальным поражением
главного протока поджелудочной железы
(множественные зоны сужения протока
чередуются с его расширением) в случае
невозможности выполнения резекционной
операции. Сущность
операции
заключается в формировании соустья
между
продольно
рассеченным вирзунговым протоком и
изолированной длинной (около 30 см)
петлей тощей кишки, выключенной
Y-образным
анастомозом по Ру.

Окклюзия
(пломбировка, обструкция) протоковой
системы поджелудочной железы достигается
введением в нее пломбирующих материалов
(панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и
др.) в сочетании с антибиотиками. Введение
окклюзирующих веществ вызывает атрофию
и склероз экзокринной паренхимы железы,
способствуя быстрому купированию
болевого синдрома.

2)
Операции на вегетативной нервной системе
выполняются при выраженном болевом
синдроме. Они направлены на пересечение
путей проведения болевых импульсов.
Основными операциями данной группы
являются левосторонняя спланхникэктомия
в комбинации с резекцией левого
полулунного узла (операции
Малле-Ги),
двусторонняя грудная спланхникэктомия
и сим- патэктомия, постганглионарная
невротомия (операция
Иошиока — Вакабаяши),
маргинальная невротомия (операция
П. Н. Напалкова
— М А.
Трунина
— Я. Ф. Крутикова)..

Операция
Малле—Ги
(1966) прерывает нервные волокна, идущие
от хвоста и частично от головки
поджелудочной железы. Операция
выполняется из внебрюшинного и
лапаротомного доступов. В первом
случае производят поясничный разрез
с резекцией XII ребра. После смещения
верхнего полюса почки становятся
доступными манипуляциям большой и
малый внутренностные нервы, которые
пересекают в поперечном направлении
ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы,
обнажают полулунный узел, лежащий на
аорте. В случае выполнения операции
Малле—Ги
из лапаратомного
доступа обнажают левый край чревного
ствола и в углу между ним и аортой
находят левый полулунный узел чревного
сплетения, а также большой и малый
внутренностные нервы.
Двусторонняя
грудная спланхникэктомия и симпатэктомия
предложена для лечения больных
хроническим панкреатитом с упорным
болевым синдромом. Постганглионарные
нервные волокна исходят из нервного
сплетения, образованного нервными
волокнами правого и левого полулунных
узлов, а также аортального сплетения.
Они иннервируют головку и частично
тело поджелудочной железы, проникая
в нее у медиального края крючковидного
отростка. В ходе выполнения операции
Иогииока
— Вакабаягии
пересекается вначале первая порция
этого сплетения, идущая от правого
полулунного узла. Она становится
доступной после мобилизации
двенадцатиперстной кишки по Кохеру и
обнаружения узла в углу между нижней
полой и левой почечными венами. Затем
рассекается вторая порция волокон,
идущих к поджелудочной железе от верхней
брыжеечной артерии.

Наибольший
клинический эффект операции Иогииока
— Вакабаяши
наблюдается у больных хроническим
панкреатитом с локализацией
патологического процесса в головке
поджелудочной железы. Однако
постганглионарная невротомия может
осложняться парезом кишечника,
поносами.

Этих
недостатков лишена маргинальная
невротомия поджелудочной железы
(операция
П. К Напалкова
— М.
А. Трунина
— И
Ф. Крутикова).
Выполнение
данного хирургического вмешательства
сопровождается пересечением как
афферентных, так и эфферентных
симпатических и парасимпатических
волокон по периметру поджелудочной
железы. Для этого рассекают париетальную
брюшину по верхнему краю поджелудочной
железы и обнажают чревный артериальный
ствол и его ветви. В полулунные узлы
чревного сплетения вводят I % раствор
новокаине со спиртом. Затем пересекают
нервные стволы* идущие от печеночной
и селезеночной артерий к верхнему
краю железы. Надсекают брюшину над
брыжеечными сосудами и рассекают
нервные стволы, идущие к поджелудочной
железе вдоль верхней брыжеечной
артерии.

Существенный
недостаток операции маргинальной
невротомии поджелудочной железы —
высокая частота рецидивов болевого
синдрома. Периартериальная невротомия
устьев общей печеночной и селезеночной
артерии, как правило, выполняется при
невозможности проведения операции
маргинальной невротомии. Оба варианта
хирургических вмешательств близки по
клинической эффективности.

3)
Операции на желчных путях
у больных хроническим панкреатитом
применяются при сопутствующей
желчнокаменной болезни, стенозе большого
дуоденального сосочка, развитии синдрома
механической желтухи. При указанной
патологии наиболее широко используются
холецистэктомия с дренированием общего
желчного протока, билиодигестивные
анастомозы, папиллосфинктеротомия
и папиллосфинктеропластика.

4)
Из
операций
на желудке
при хроническом панкреатите чаще всего
выполняется резекция при язвах,
пенетрирующих в поджелудочную железу
и осложненных вторичным панкреатитом,
а на двенадцатиперстной кишке – ваготмии
(СПВ) в сочетании с дренирующей желудок
операцией или резекцией желудка.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
19.02.201643.77 Mб64Kaplan.pdf
#
#
#
#
#
#

Источник