Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки клиника
Язвенная
болезнь — это группа, заболеваний
желудочно-кишечного тракта, характеризующихся
образованием участков деструкции
слизистой оболочки под действием соляной
кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается
в образовании язвы в той или иной области
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Кровотечение
— одно из частых осложнений язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, оно встречается у 10-15% больных.
Кровотечение язвенной природы составляет
от 45-55% от всех желудочно-кишечных
кровотечений, у мужчин возникает чаще,
чем у женщин, без особых различий в
зависимости от возраста
Клиника
Характер жалоб
позволяет судить локализации язвенного
процесса в том или ином отделе или
двенадцатиперстной кишки. Основными
жалобами оных являются боли, изжога,
рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.
Боли — это главная
жалоба больных язвенной болезни, и
основным диагностическим признаком
наблюдается у 92% больных боли бывают
различной интенсивности (тупые, режущие,
жгучие) и локализуются в эпигастральной
области, в правом и левом подреберье,
при язве в двенадцатиперстной кишки
боли больше справа. Для язвенных болезней
характерно периодичность, сезонность
и ритмичность.
Различают:
ранние боли — в
течение 1 часа после еды, характерна для
язвы желудка;
поздние спустя
1,5-4 часа после приема ночные пищи,
характерна для язвы голодные
двенадцатиперстной кишки.
Боли обусловлены
моторными нарушениями, гиперсекрецией
желудочного сока и воспалительными
изменениями слизистой двенадцатиперстной
кишки. Боли усиливаются при приеме
острой плохо обработанной пищи. Иррадиация
болей зависит от локализации язвы и
наличия осложнений язвенного процесса.
Изжога довольно
частый и ранний признак язвенной болезни,
обусловлен нарушением секреторной и
моторной деятельности желудка, наблюдается
у 49,5% больных.
Рвота часто
возникает на высоте язвенных болей и
может быть ранней и поздней, обусловлено
раздражением воспаленной слизистой
оболочки желудка желудочным соком и
имеет рефлекторный характер. Часто
рвота приносит заметное облегчение,
хотя и временное. При осложнении язвенной
болезни кровотечением является рвота
«кофейной гущей».
Рвота встречается
у 64% больных.
Тогинота встречается
у 47,5% больных и обычно предшествует
рвоте.
Отрыжка бывает
кислой, пустой и пищей встречается у
24% больных.
Стул язва
двенадцатиперстной кишки приводит к
запорам, испражнение нередко напоминают
овечий кал («горошками»), иногда
темно-черного цвета, что обусловлено
кровоточивостью язвы. При язве желудка
запоры отсутствуют.
Язвы двенадцатиперстной
кишки в 85% случаев располагаются в
луковице на расстоянии 2см от привратника,
10% — 5см, 5% — более 5см от привратника.
Внелуковичные язвы встречаются в 5 —
20% случаев.
Диагностика
язвенной болезни луковицы ДПК осложненная
кровотечениями
При поступлении
больного:
1.
Анализы крови и мочи
2.
Уропепсин в моче
3.
ОЦК
4.
Гематокрит
5.
Протромбиновый индекс
6.
Резус-фактор
7.
ЭКГ
8.
ФГДС
9.
УЗИ
Объективные
методы исследования:
1.
Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, пищевода, желудка.
2.
Ангиография (по Сельдингеру) селективная,
суперселективная.
При продолжающемся
кровотечении:
Радионуклеидное
исследование, введение в кровь
сывороточного альбумина
Степень тяжести
кровотечения (Горбашко А.И., 1982)
Показатели | Степень | ||
легкая | средняя | тяжелая | |
Количество | >3,5*10/л | 3,5*10/л-2,5*10/л | <2,5*10/л |
Гемоглобин | >100 | 83-100 | <83 |
Пульс, | До | 80-100 | Более |
АД | 110 | 100-90 | Менее |
Гематокрит | Более | 0,25-0,30 | Менее |
Гематокритное | >30 | 25-30 | <25 |
Дефицит | До | 20-30% | 30% |
Важное значение
для установки правильного диагноза Я
Б л ДПК являются методы исследования:
рентгенологическое, эндоскопическое,
а остальные методы исследования имеют
меньшее значение и часто выполняются
лишь по специальным показаниям.
Лечение больных
с Я Б л ДПК, осложненной кровотечениями:
А.Консервативное 1.
препараты из группы блокаторов Н2-
рецепторов гистамина и ингибиторов
протонной помпы (квамател, фамотидин.)
и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80
мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно
на протяжении 3-4 дней с последующим
переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в
сутки, для профилактики рецидива
кровотечения. Для предотвращения
развития эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта получают по 60 мг препарата
парентерально в течении 1 сут. перед
операцией и 40 мг в течении 2 сут. после
нее. Повторная эндоскопия проводится
через 3-7 дней. Препараты из группы
Н2-блокаторов предотвращают лизирование
тромба, создают благоприятный фон для
заживления язвы и, таким образом,
уменьшают вероятность повторных
кровотечений. Механизм протективного
действия применяемых препаратов
заключается в предотвращении «пикового»
выброса соляной кислоты, что может стать
разрешающим фактором в развитии
эрозивно-язвенных поражений желудка,
представляющих угрозу кровотечения.
В. Хирургическое
лечение
Если нет повышенного
риска:
а. Селективная
проксимальная ваготомия + пилоропластика
и прошивание кровоточащего сосуда.
б. Стволовая
ваготомия + пилоропластика + прошивание
кровоточащего сосуда
в. Стволовая
ваготомия + Билърот-1
При повышенном
риске:
а. Стволовая
ваготомия + пилоропластика + прошивание
кровоточащего сосуда
б. Стволовая
ваготомия + Бильрот -1
1. Ушивание язвы:
Ушивание дефекта
производится практически при всех видах
оперативных вмешательств, если это
возможно технически. Обычно используется
двухрядный шов. При размозжении стенки
ДПК необходимо иссечь края дефекта.
Ушивание производится в поперечном
направлении. Для профилактики развития
несостоятельности швов проводят
декомпрессию ДПК путем интубации ее
просвета с помощью зонда, введенного
трансназально. В качестве метода
декомпрессии, а также при деформациях
и стенозировании просвета кишки,
возникших вследствие вшивания дефекта,
предлагается наложение гастроэнтероанастомоза.
Чтобы укрепить линию швов на стенке
ДПК, подшивают прядь сальника, петлю
тонкой кишки, лоскут брюшины,
консервированную твердую мозговую
оболочку или серозно-мышечный лоскут
из тонкой кишки, используют защиту
синтетическим материалом, шовно-клеевой
метод.
2. Пилоропластика
по Джадду-Танаку
Метод используют
при расположении перфоративной язвы
на передней стенке луковицы ДПК и угрозе
развития стеноза, после простого
вшивания Этапы
операции:
1. Иссечение язвы
передней стенки ДПК овальным разрезом
2. Вшивание
образовавшейся раны двумя рядами швов
в поперечном направлении
3. Проведение в
подслизистой основе желудка пряди
большого сальника на сосудистой ножке
к месту швов слизистой оболочки.
Пластические свойства большого сальника
помогают надежному заживлению язвы без
последующего рецидива.
3. Стволовая
ваготомия
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее частая причина острых гастродуоденальных кровотечений. Она составляет до 85% всех кровотечений данной локализации.
Гастродуоденальные кровотечения у мужчин встречаются в 6-7 раз чаще, чем у женщин и наблюдаются у 5-15% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Чаще всего источником кровотечения при язвенной болезни является артерия, аррозированная язвенным процессом, несколько реже кровотечение носит артерио-венозный характер. При хронических каллезных язвах сосуды, расположенные в разросшейся рубцовой ткани, при повреждении остаются зияющими, поэтому кровотечение при таких язвах имеет меньшую склонность к самопроизвольному прекращению, чем при острой язве.
Ясно выраженный язвенный анамнез, болевой синдром, связанный с приемом пищи, усиление болей в эпигастральной области за несколько суток до кровотечения и исчезновения их в момент появления кровотечения в значительной степени помогают установить причину острого гастродуоденального кровотечения. У некоторых больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, язвенного анамнеза или даже косвенных данных, указывающих на желудочные заболевания, нельзя становить.
Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии, возникающие без предшествующего язвенного анамнеза, протекают легче, чем с длительным язвенным анамнезом и хроническими каллезными язвами.
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения находит в прямой зависимости от количества потерянной крови. Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных. В тяжелых случаях может наступить коллапс, при котором больной теряет сознание, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится бледным, губы — цианотичными, зрачки расширяются, нитевидный пульс зачастую не сосчитывается. Падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. При кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота, при дуоденальной — мелена (дегтеобразный стул).
А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко (1972) придерживаются следующей классификации тяжести кровопотери:
I степень — легкая и наблюдается при кровопотере, равной 20% объема циркулирующей крови (до 1000 мл на 70 кг веса мужчины; пульс — 100, артериальное давление 100-90/60 мм рт.ст.).
II степень — средней тяжести, наблюдается при кровопотере, равной от 20 до 30% ОЦК (от 1000 до 1500 мл; пульс — 120 130, АД — 90-80/50 мм рт.ст.).
III степень — тяжелая (кровопотеря от 30% до 50% ОЦК — от 1500 до 2500 мл; пульс нитевидный 130-140, максимальное АД от 70-60 до 50 мм рт.ст.).
В постановке диагноза кровотечения язвенного происхождения основным является правильно собранный анамнез, рентгенологическое исследование желудка и метод фиброгастроскопии на высоте кровотечения. В последнее время для распознавания причин кровотечения применяют селективную целиако- и мезентериакографию.
Дифференциальный диагноз язвенного кровотечения проводится с кровотечениями, связанными с патологическим процессом в желудке и двенадцатиперстной кишке (полипоз желудка, распад раковой опухоли желудка, кровотечение из ущемленного участка желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром Маллори-Вейса), а также с кровотечениями у больных цирроз печени, атеросклерозом, гипертонией, врожденными и приобретенными гемморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шенлейна_Геноха, авитаминозами и т.д.
Все больные с гастродуоденальными кровотечениями должны госпитализироваться в хирургический стационар.
Основными принципами консервативного лечения язвенных кровотечений являются:
1) компенсация кровопотери;
2) проведение гемостатической терапии (строгий постельный режим, местная гипотермия желудка, внутримышечное введение 1% раствора викасола, внутривенное введение раствора желатинола, аминокапроновой кислоты и т.д.
Хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях до сих пор представляют сложную проблему. В вопросе лечения язвенных кровотечений выработались четыре направления:
I — активная тактика — резекция на высоте кровотечения;
II — выжидательная тактика предусматривает остановку кровотечения консервативными методами и операцию на 10-14 день. Операцию на высоте кровотечения производят только при эффективности консервативных мероприятий в течение 6-8 часов;
III — активная и консервативная тактика по определенным показаниям;
IV — консервативная тактика — остановка кровотечения консервативными мероприятиями.
Источник
Кровотечения
бывают скрытыми и явными (умеренными и
массивными) Источники кровотечения
артерии, вены, капилляры.
Степени
тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову,
Э. В. Луцевичу:
Степень
1 — кровотечение, вызывающее незначительные
изменения гемодинамики. Общее состояние
удовлетворительное. Пульс несколько
учащен, артериальное давление нормальное.
Дефицит ОЦК не более 5% от должного.
Гемоглобин выше 100 г/л (10г%). Капилляроскопия:
розовый фон, 3—4 капиллярные петли с
быстрым гомогенным кровотоком.
Степень
II — выраженное кровотечение. Общее
состояние средней тяжести, вялость,
головокружение, обморочное состояние.
Бледность кожных покровов. Значительное
учащение пульса. Снижение артериального
давления до 90 мм рт. ст. Больной с
однократной необильной рвотой или
дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15% от
должного, гемоглобина 80 г/л (8%).
Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение
количества капилляров. Кровоток быстрый,
гомогенность его нарушена.
Степень
III — общее состояние тяжелое. Кожные
покровы бледные, покрыты холодным потом.
Слизистые оболочки бледные. Больной
зевает, испытывает жажду. Пульс частый,
нитевидный. Артериальное давление
снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30% от
должного, гемоглобина 50 г/л (5г%).
Капилляроскопия: фон бледный, на нем
1-2 петли с трудно различимой артериальной
и венозной частями. Частая рвота,
дегтеобразный стул. Кровотечение
сопровождается обморочным состоянием.
Степень
IV — обильное кровотечение с длительной
потерей сознания. Общее состояние крайне
тяжелое, граничит с агональным.
Исчезновение пульса и артериального
давления. Дефицит ОЦК больше 30% от
должного. Капилляроскопия: фон серый,
открытые петли капилляров не видны.
После проведенного эндоскопического
исследования при отсутствии показаний
к экстренной операции продолжают
консервативное лечение и наблюдение
за больным.
Клиника
—
общие признаки анемизации: слабость,
головокружение, сердцебиение, обморок.
—
Позже возникает кровавая рвота при
переполнении желудка кровью, а затем
мелена. Характер рвотных масс при
локализации источника кровотечения в
желудке: кровь алого цвета и сгустки
темно-вишневого цвета, жидкость цвета
кофейной гущи.
Кровавая
рвота может отсутствовать при небольшом
кровотечении из желудка, когда кровь
успевает эвакуироваться из желудка.
Кровавая рвота может наблюдаться и при
локализации источника кровотечения в
двенадцатиперстной кишке вследствие
заброса дуоденального содержимого в
желудок.
Многократная
рвота с присоединением впоследствии
обильного жидкого дегтсобразного стула
наблюдается при массивном кровотечении.
Рвота,
повторяющаяся через короткие промежутки
времени, показатель продолжающегося
кровотечения. Длительные промежутки
между рвотой — признак возобновления
кровотечения.
При
обильном кровотечении кровь способствует
быстрому раскрытию привратника, ускорению
перистальтики кишечника и непроизвольному
акту дефекации кровью- или каловыми
массами с примесью малоизмененной
крови.
—
перед возникновением кровотечения
нередко отмечают усиление боли в
эпигастральной области, а с момента
начала кровотечения -уменьшение или
исчезновение боли. Кровь уменьшает или
устраняет боль пептического характера
в связи с тем, что, являясь буфером,
связывает соляную кислоту.
—
Данные физикального исследования.
Больной испуган, беспокоен. Кожные
покровы бледные и цианотичные, влажные
холодные. Пульс учащен. Артериальное
давление может быть нормальным,
пониженным, низким.
Шоковый
индекс (отношение
пульса к систолическому артериальному
давлению) больше 0,5 — показатель снижения
объема циркулирующей крови. При дефиците
ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1
(частота пульса и систолическое давление
около 100), шоковый индекс, равный 2,0,
соответствует дефициту объема
циркулирующей крови до 70%.
Дыхание
учащено. При значительной кровопотере
больной испытывает жажду (признак
клеточной дегидратации), отмечает
сухость слизистых оболочек полости
рта. Напряжение мышц брюшной стенки
может быть при пенетрации язвы за пределы
органа. Диурез снижен.
При
тяжелой постгеморрагической анемии и
продолжающемся кровотечении исследование
больного должно проводиться при
одновременном переливании крови и
других гемостатических средств
(эпсилон-аминокапроновой кислоты,
фибриногена и др.). Немедленно провести
следующие мероприятия:
1)
катетеризацию подключичной вены,
проведение восполнения дефицита объема
циркулирующей крови, измерение
центрального венозного давления: 2)
зондирование желудка, промывание желудка
холодной водой;
3)
экстренную эзофагогастродуоденоскопию;
4)
кислородотерапию
5)
аутотрансфузию (бинтование ног);
6)
кардиотерапию;
7)
определение степени кровопотери;
8)
постоянную катетеризацию мочевого
пузыря.
При
выраженной артериальной гипотонии
основная задача первой помощи -восполнение
ОЦК.
Трансфузионную
терапию начинают с внутривенного
введения кровезаменителей (препаратов
декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых
соединений). Переливание крови производят
после определения группы крови и
резус-фактора.
Зондирование
желудка и промывание его холодной водой
(3—4 л) производят с диагностической и
гемостатической целью. Введение зонда
в желудок позволяет диагностировать
кровотечение из верхнего отдела
пищеварительного тракта и определить
количество крови, находившейся в желудке.
Промывание желудка до получения чистой
воды создает необходимые условия для
тщательного осмотра всех его отделов
во время эндоскопического исследования.
Следующим
диагностическим мероприятием является
экстренная эзофагогастродуоденоско-пия
или рентгенологическое исследование.
Эзофагогастродуоденоскопия -могут быть
проведены местные лечебные мероприятия,
направленные на остановку кровотечения
(диатермокоагуляция или лазерная
коагуляция источника кровотечения,
воздействие гемостатическими и
сосудосуживающими препаратами, применение
пленкообразующих аэрозольных препаратов
и биологического клея). Источники
кровотечения, выявляемые во время
эндоскопии при пептической язве,
различны. Арозия стенки крупного сосуда
в дне язвы обычно сопровождается обильным
кровотечением. Образующиеся свежие
тромбы не обеспечивают надежного
гемостаза. Повторность кровотечения в
этих случаях обусловлена тем, что в
каллезной язве стенки арозированного
сосуда воспалительно изменены, уплотнены,
малоэластичны, окружены рубцовой тканью
и поэтому не спадаются. На образующиеся
свежие тромбы оказывает переваривающее
действие желудочный сок. При арозии
крупного сосуда в дне каллезной язвы
консервативные мероприятия не могут
обеспечить стойкий гемостатический
эффект. Кровотечение из поврежденных
капилляров и венозных сосудов
грануляционной ткани, окружающей язву,
редко бывает массивным. Консервативное
лечение обычно дает гемостатический
эффект. Диффузное кровотечение из
слизистой оболочки желудка,
двенадцатиперстной кишки при
геморрагическом гастродуодените,
сочетающемся с кровоточащей или с
хронической язвой, может быть умеренным
или обильным. Оно может явиться показанием
к экстренной операции в случае
неэффективности консервативного
лечения. Острые язвы иногда сопровождаются
обильным кровотечением.
Причиной
внезапного кровотечения может быть
продольный разрыв слизистой оболочки
кардиоэзофагеальной зоны (синдром
Меллори — Вейса). Появлению кровотечения
предшествует обильная рвота, чаще после
приема алкоголя. Объективная оценка
тяжести состояния больного и величины
кровопотери возможны при учете клинических
данных в сочетании с показателями ОЦК
и его компонентов, в частности глобулярного
объема.
Проведение
мероприятий заключается в следующем:
1) интравенозное восполнение дефицита
циркулирующей крови (плазма, альбумин,
кровь, растворы кристаллоидов); 2)
кислородотерапия; 3) постоянное
зондирование желудка; 4) кардиотерапия;
5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6)
подавление желудочной секреции (блокаторы
Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7)
низкое положение головы; 8) очистительные
клизмы для удаления излившейся крови
из кишечника; 9) предупреждение потери
тепла (но не согревание грелками); 10)
катетеризация мочевого пузыря.
Показания
к гемотрансфузии, ее объем и скорость
введения определяют в зависимости от
степени гиповолемии, сроков, прошедших
после начала кровотечения. Следует
переливать одногруппную кровь. На каждые
400—500 мл введенной донорской крови надо
вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция
для нситра лизации цитрата натрия. При
массивных гемотрансфузиях возможно
токсическое действие нитратной крови.
При вливании крови от нескольких доноров
возможны иммунные конфликты и развитие
синдрома гомологичной крови с летальным
исходом. Кровопотери в пределах 10% ОЦК
не требуют возмещения кровью и
кровезаменителями. При потере ОЦК (20%)
и гематокрите 30% достаточно введения
препаратов крови (плазма, альбумин и
др.). Кровопотери до 1500 мл (25—35% ОЦК)
возмещают эрит роцитной массой (половину
объема) и вводят двойной объем
кровезаменителей (коллоидные и
кристаллоидные растворы).
Массивные
кровопотери (около 40% ОЦК) представляют
большую опасность для жизни больного:
используют цельную кровь, после
восполнения—глобулярного объема и
плазменного объема крови в ближайшие
24 ч возмещают дефицит внеклеточной
жидкости изотоническим раствором
глюкозы, хлорида натрия и лактасола
(для уменьшения метаболического ацидоза).
Трансфузионная терапия должна проводиться
с учетом изменений ОЦК и его компонентов
в различные периоды после кровотечения.
В первые 2 сут наблюдается гиповолемия
в результате дефицита ОЦК и объема
циркулирующей плазмы. Показано переливание
цельной крови и кровезаменителей. На 3
5-е сутки наблюдается олигоцитемическая
нормо- или гиповолемия, поэтому
целесообразно переливать эритроцитную
массу. После 5-х суток показано переливание
эритроцитной массы, цельной крови.
Коррекция волемических нарушений должна
проводиться под контролем измерения
центрального венозного давления (ЦВД).
Средства
консервативной терапии:
местное
физическое воздействие (промывание
желудка холодной водой, введение в
желудок вазоконстрикторов, эндоскопические
методы остановки кровотечения), быстрое
восполнение дефицита ОЦК с сохранением
коллоидно-осмотического давления,
допустимого уровня кислородной емкости,
восполнение реологических и коагулирующих
свойств крови, препараты, снижающие
секрецию соляной кислоты, прием антацидов.
Для
предотвращения лизиса тромба желудочным
соком вводят питательные смеси
(охлажденное молоко, сливки, белковые
препараты, смесь Бурже) через постоянный
желудочный зонд, который служит и для
контроля за рецидивом кровотечения.
Показания
к неотложному хирургическому вмешательству:
бесперспективность или безуспешность
консервативного лечения (кровотечение
не удается остановить или после остановки
имеется угроза его рецидива); массивность
к ровопотери; локализация язвы в опасных
зонах с обильным кровоснабжением;
неблагоприятные эндоскопические
признаки (глубокая язва с обнаженными
или тромбированными сосудами) ; пожилой
возраст больного.
Методы
операций
При
язве двенадцатиперстной кишки: прошивание
кровоточащего сосуда (или иссечение
язвы передней стенки) в сочетании с
пилоропластикой и ваготомией.
При
сочетанных язвах двенадцатиперстной
кишки и желудка — ваготомия с
пилороантрумэктомией.
При
язве желудка: 1) резекция желудка с
удалением кровоточащей язвы у больных
с относительно небольшой степенью
операционного риска;
2)
у пожилых больных с высокой степенью
операционного риска — иссечение язвы
в сочетании с пилоропластикой и ваготомией
или через гастротомическое отверстие
прошивание кровоточащего сосуда в
высоко расположенной язве в сочетании
с ваготомией и пилоропластикой.
В
тяжелой клинической ситуации при
операциях на высоте кровотечения могут
быть использованы щадящие операции,
направленные на спасение жизни больного:
гастротомия с прошиванием кровоточащего
сосуда, клиновидное иссечение язвы.
Тяжелобольным
при чрезмерном риске операции производят
эмболизацию кровоточащего сосуда во
время ангиографии. Если гемостатическая
терапия эффективна, кровотечение не
возобновилось, больных при наличии
показаний к хирургическому лечению
язвенной болезни оперируют в плановом
порядке после предоперационной подготовки
в течение 10—12 дней. Больным с коротким
анамнезом язвенной болезни или без
него, с кровотечением I—II степени, после
остановки кровотечения показана
консервативная терапия.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб7klin_farma_tom1.pdf
Источник
