Критерии тяжести острого панкреатита

ШИФР МКБ-10

К85 Острый панкреатит

Острый панкреатит
(ОП)

воспалительно-некротическое поражение
поджелудочной железы, обусловленное
ферментативным аутолизом, вызванными
различными причинами.

Классификация
(Волгоград, 2000 г.):

    1. Отечный
      (интерстициальный) панкреатит

    2. Стерильный
      панкреонекроз (жировой, геморрагический,
      смешанный)

    3. Инфицированный
      панкреонекроз

Осложнения:

1. Парапанкреатический
инфильтрат

2. Перитонит
(ферментативный, бактериальный)

3. Панкреатогенный
абсцесс

4. Флегмона
забрюшинной клетчатки

5. Эррозивные
кровотечения

6. Псевдокисты
(стерильная, инфицированная)

7. Панкреатогенный
шок

8. Септический шок

9. Полиорганная
недостаточность

10. Механическая
желтуха

11. Внутренние и
наружные свищи желудочно-кишечного
тракта

Клиника:

Острые «опоясывающие»
боли; неукротимая рвота, не приносящая
облегчение; интоксикация. При панкреонекрозе
боли уменьшаются, тяжелое общее состояние,
повышение температуры тела, цианоз
кожных покровов, тахикардия, олигоурия.

Симптомы: Мондора,
Куллена, Кёрте, Гейнеке, Воскресенского,
Мейо-Робсона.

Диагностика:

  • Уровень амилазы,
    ЛДГ крови

  • С-реактивный белок
    (маркер панкреонекроза — > 6 мг/л.)

  • Повышение АЛТ и
    АСТ.

  • Уровень
    прокальцитонина (маркер системного
    восполнения — > 2 нг/мл.)

  • Рентгенография
    органов брюшной полости в прямой
    проекции.

  • УЗИ и КТ с в/в
    контрастированием

  • Диагностическая
    лапароскопия

  • Тонкоигольная
    аспирация под контролем КТ или УЗИ +
    микробиологическое исследование

  • Мониторинг
    внутрибрюшинного давления

Оценка тяжести острого панкреатита

Шкала Imrie

Критерии

Показатель

Возраст

> 55 лет

Лейкоцитоз

>
15к109/л

Глюкоза крови

> 10 ммоль/л

Мочевина крови

> 16 ммоль/л

РаО,

< 60 мм рт. ст.

Кальций

< 2 ммоль/л

Лдг

> 600 Ш/л

АсАТ/АлАТ

> 100 Ш/л

Альбумин

32 г/л

Шкала Ranson

При поступлении

Через 48 часов
после госпитализации

Возраст > 55 лет

Снижениегематокрита
более чем на 10%

Глюкоза
крови > 11 м
моль/л

Содержание
кальция менее 2 ммоль/л

Лейкоцитоз
> 16×109/л

Дефицит оснований
более 4 мэкв/л

ЛДГ
> 350 IU

Повышение
концентрации озота моче­вины
более чем на 1,8 ммоль/л

АсАТ
> 250 IU

Задержка жидкости
> 6 л

Ра02
ниже 60 мм рт. ст.

Итоговая оценка
шкал Ranson
и Imrie

Наличие 3-х и более
баллов характерно для тяжелого панкреатита

Лечение:

Отечный
панкреатит/очаговый панкреонекроз
средней тяжести.

Немедикаментозное

1.Диетотерапия.

  • Голод на 3-7 сутки
    (жидкости до 1,5 литров в сутки)

2. Нутритивная
терапия – дополнительное оральное,
энтеральное зондовое и парентеральное
питание (см. приложение).

  • В период ремиссии
    – белковая диета (120-140 г/сутки.), пониженное
    количество жиров. Общий калораж –
    2500-2600 ккал/сутки.

Медикаментозное

1.Профилактика
стресс-язв

Ингибиторы
протонного насоса

Выбрать один из:

  • Рабепразол – 40
    мг. ×1 раз в день

  • Омепразол – 20 мг.
    ×2 раз в день.

  • Лансопразол – 30
    мг. × 1-2 раз в день.

  • Пантопразол – 40
    мг. × 1-2 раз в день.

  • Эзомепразол –
    20 мг. × 1 раз в день.

2 . Адекватное
обезболивание

-При панкреонекрозе
предпочтительна продленная анальгезия
(эпидуральная анестезия) ропивакаином

-Ненаркотические
и наркотические анальгетики

  • Парацетамол –
    1г (100мл) × 2-4 раза в день в/в кап
    (максимальная суточная доза 4 г)

  • Метамизол натрий-
    50% — 2,0 × 3-4 раза в сутки

  • Трамадол 0,1г в/в
    (мак доза в сутки 0,4г)

3. Спазмолитики

  • Папаверина
    гидрохлорид – 2% р-р в/м или в/в 2-4 раз в
    день.

  • Мебеверин – капс.
    200 мг. – 1 капс. × 2 раз в день.

  • Пинаверия
    бромид таб. 50мг ×3 раза в сутки

4. Ферментные
препараты (не в острую фазу)

  • Панкреатин
    10000ЕД-40000ЕД,
    во время еды по 1 капс,
    внутрь,
    проглатывая целиком, запивая большим
    количеством жидкости 3-5
    раз в сутки

5. Сандостатин–
амп. 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в
течение 5 дней

  1. Инфузионная и
    детоксикационная терапия –
    (гидроксиэтилкрахмалы, реамберин 400мл
    1 раз в день в/в кап, со скоростью 90
    кап/мин,
    солевые и глюкозосодержащие растворы)
    не менее 1,5-2 л.

  2. Симптоматическая
    терапия по показаниям:

  • Антациды: алюминия
    фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз
    в сутки сразу после еды и на ночь или

  • гидроксид алюминия
    + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4
    раз в сутки. через 1-1,5 ч. сразу после
    еды и на ночь

  • Прокинетики
    (метоклопрамид табл. 10мг × 4 раз в день;
    домперидон табл. 10 мг. × 4 раз в день,
    итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза
    в день)

Читайте также:  Хилс при панкреатите для собак

8. Назогастральный
зонд при рвоте/парезе кишечника.

9. Антибактериальная
терапия (не позднее 72 часов с момента
возникновения панкреонекроза:

Препараты
выбора:Карбапанемы:

  • Имипенем – 500 мг
    × 4 раз в сутки в/в кап или

  • Меропенем – 500
    -1000мг в/в × 3 раз в сутки в/в кап или

  • Дорипенем – 0,5 г
    × 3 раза в/в кап

Альтернативные
препараты

(все препараты сочетать с введением
метронидазола 0,5г х 3раза в/в кап, кроме
моксифлоксацина):

-Фторхинолоны:

  • Пефлоксацин 500
    мг. × 2 раз/сутки. в/в, в/м

  • Левофлоксацин
    0,5г х 2 раза в/в

  • Моксифлоксацин
    0,4г 1 раз в/в

— Цефалоспорины 3
поколения:

  • Цефоперазон
    + сульбактам- 2 г. × 4 раз/сутки в/в, в/м

-Цефалоспорины 4
поколения:

  • Цефепим – 2 г × 2
    раз/сутки в/в, в/м

При MRSA
– ванкомицин 0,5г х 4раза в/в кап или
линезолид 0,6г х 2 раза в/в кап

Противогрибковая
терапия

Флуконазол 100мг
в/в кап 1 раз/сутки

10. Оперативно-дренирующие
операции, резекция ПЖ и т.д.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.

Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).

Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.

Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2

Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.

Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.

Читайте также:  Можно есть жареные семечки при панкреатите

В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.

Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

ОстОстрый панкреатитрый панкреатит – одно из распространённых тяжелых хирургических заболеваний. Летальность при данной патологии обусловлена в основном развитием тяжёлых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма.

При развитии панкреонекроза осложнения возникают лавинообразно, несмотря на мероприятия по их предупреждению. В связи с этим важное значение приобретает наиболее раннее выделение больных с агрессивным, деструктивным характером заболевания для проведения оптимального комплекса интенсивной терапии.

Наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является контрастно-усиленная компьютерная томография, которая показана

  • для уточнения диагноза;
  • для оценки масштаба и характера поражения железы и забрюшинной клетчатки в течение от 3 до 10 суток от момента госпитализации;
  • при подозрении или развитии осложнений острого панкреатита;
  • при ухудшении состояния больного;
  • при планировании транскутанных пункций и/ или дренирования жидкостных образований;
  • при определении доступа и объема хирургического вмешательства.

Для дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений целесообразно исследование с болюсным контрастированием. Магнитно-резонансная томография (исследование с внутривенным контрастированием) и магнитно-резонансная холангиография позволяют оценить степень некроза паренхимы, дифференцировать инфицированные и неинфицированные жидкостные скопления, выявить сосудистые осложнения, нарушения дренирования желчных и панкреатических протоков), ФГДС (с детальной ревизией и описанием БДС при наличии желтухи).

Интерпретация данных контрастно-усиленной компьютерной томографии и оценка тяжести панкреатита проводится по шкале E.J. Balthazar:

  • Степень A. Нормальный вид поджелудочной железы – 0 баллов.
  • Степень B. Увеличение размеров поджелудочной железы – 1 балл.
  • Степень C. Признаки воспаления околопанкреатической клетчатки – 2 балла.
  • Степень D. Увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве – 3 балла.
  • Степень E. Скопление жидкости по крайней мере в 2х областях – 4 балла.
  • Степень некроза 50 % паренхимы – 6 баллов.

Баллы тяжести панкреатита и выраженности некроза суммируются. Максимальная тяжесть – 10 баллов, минимальная – 0 баллов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным ультразвукового исследования и неэффективной в течение 48 часов консервативной терапии.

Диагностическая информативность лапароскопии оставляет ее в ряду доступных методов диагностики острого панкреатита. Однако не всегда можно непосредственно осмотреть поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, оценить степень поражения железы и забрюшинного пространства.

Метод видеолапароскопии также позволяет выполнить декомпрессивные операции, некросеквестрэктомии, а также санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

После установления диагноза острого панкреатита для выбора метода лечения важна оценка тяжести процесса. Для оценки тяжести процесса при различных заболеваниях используются интегральные показатели. Это обеспечивается сочетанием клинических данных с данными монопараметрической системы и/или компьютерной томографии.

Используют такие системы оценки, как, ранние прогностические критерии Рансона; индекс APACHE II; система стратификации на основе компьютерно-томографических критериев.

Многофакторные системы с точностью до 70-80 % позволяют выделить прогностические группы больных с «тяжелым» (severe) и «легким» острым панкреатитом, при котором осложненное течение маловероятно, хирургические вмешательства не показаны, а летальность обычно не регистрируется.

Читайте также:  Что едят при болезни панкреатит

Основанием для деления служит выявление менее трех прогностических признаков Рансона и значение индекса APACHE II менее 8 баллов. Если более 30 % паренхимы поджелудочной железы при компьютерной томографии не демонстрирует контрастного усиления после болюсного внутривенного введения контрастного препарата, E.J. Balthazar et al. рекомендуют относить пациента к группе риска наибольшей частоты осложнений и летального исхода.

Индекс APACHE II имеет преимущество перед оценкой по системе Рансона и компьютерной томографией благодаря возможности ежедневной повторной оценке, низкой стоимости скрининга и малому риску для здоровья пациентов, но процедура технически сложна.

Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением дает точную оценку, но затратная, доступна не всем лечебным учреждениям и не показана при «легком» панкреатите. Рансон указывал, что нет идеальной системы оценки тяжести процесса, лишенной недостатков и обладающих только достоинствами.

В России обычно используются системы APACHE II, SAPS, SOFA, Ranson, Glasgow (Imrie), a также отечественные, такие как, шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург- 2000». Вместе с тем, в большинстве стационаров страны основу составляют традиционные клинические и лабораторные данные, прогностическая значимость которых не превышает 50 %. В частности, в прогнозировании используют определение сывороточной концентрации протеина С, интерлейкина – 6, лейкоцитарной эластазы, трипсиногена.

На основании российских клинических рекомендаций, подготовленных российским обществом хирургов, ассоциацией гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, российским обществом скорой медицинской помощи (2014 г.) отмечено, что основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

  • типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
  • характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
  • гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании всех трех методов, то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии для постановки диагноза острого панкреатита не требуется.

Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне-тяжёлый острый панкреатит, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам показана госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести острого панкреатита допустимо применение клинико-лабораторных критериев:

  • признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
  • гипокальциемия < 1,2 ммоль/л,
  • гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160 г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л;
  • С – реактивный белок > 120 мг/л;
  • шок (систолическое АД < 90 мм. рт. ст.)
  • дыхательная недостаточность (РО2 < 60 мм. рт. ст.);
  • почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л);
  • печеночная недостаточность (гиперферментемия);
  • церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
  • желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки);
  • коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0 г/л).

В клинических рекомендациях также указано, что интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС).

В этом случае пациент нуждается в срочном (12-24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне большого дуоденального сосочка и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.

Из всего вышеперечисленного следует, что не существует универсальной шкалы оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания, а требуется мультифакторный подход.

Ушаков А.А., Овчинников В.И., Бабушкин Д.А.

2016 г.

Источник