Клинико морфологическая классификация острого панкреатита

Предложенная
классификация составлена с учетом
применяемых в клинической практике
классификаций, принятых на международных
и Российских форумах по острому
панкреатиту. В ее основу положено
понимание стадийной трансформации зон
некротической деструкции и развития
осложнений в зависимости от масштаба
и характера поражения поджелудочной
железы и забрюшинной клетчатки под
влиянием фактора эндогенного и экзогенного
инфицирования. Предложенная классификация
соответствует современному уровню
комплексной клинической, лабораторной
и топической инструментальной диагностике
острого панкреатита и его разнообразных
осложнений.

Формы
острого панкреатита. I.
Отечный (интерстициальный) панкреатит.
II.
Панкреонекроз стерильный

• по характеру
  некротического поражения: жировой,
  геморрагический, смешанный.

• по масштабу
  поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый,
  субтотально- тотальный.

Осложнения
острого панкреатита.

1. Перипанкреатический
   инфильтрат.

2. Инфицированный
   панкреонекроз

3. Панкреатогенный
   абсцесс.

4. Псевдокиста:
   стерильная, инфицированная

5. Перитонит:
   ферментативный (абактериальный),
   бактериальный

6. Септическая
   флегмона забрюшинной клетчатки:
   парапанкреатической,

параколической,
тазовой

7. Механическая
   желтуха.

8. Аррозивное
   кровотечение.

9. Внутренние и
   наружные дигестивные свищи.

Основной
клинико-морфологической формой
деструктивного панкреатита в ранние
сроки заболевания является стерильный
панкреонекроз. Инфицированные формы
панкреонекроза выявляют в среднем у
25% больных
на первой неделе, у
30% — на
второй и у 70%
— на третьей
неделе заболевания. В сроки более
3 недель
заболевания основные формы представлены
панкреато генным абсцессом и псевдокистой.

В
структуре панкреатогенной инфекции
инфицированный панкреонекроз,
панкреатогенный абсцесс и инфицированная
псевдокиста являются различными
клинико-морфологическими формами.

III. Диагностика острого панкреатита.

Для
повышения качества диагностики и
определения прогноза при остром
панкреатите прежде всего необходимо
комплексное инструментальное обследование,
включающее данные ультразвукового
исследования (УЗИ) органов забрюшинного
пространства и брюшной полости,
лапароскопию, различные виды компьютерной
томографии (КТ), а также определение
активности панкреатических ферментов
в крови, моче и перитонеальном экссудате.

Диагноз должен
быть верифицирован в течение первых
двух суток госпитализации больного в
хирургический стационар.

Ультрасонография
остается скрининговым методом
оценки состояния поджелудочной железы
(ПЖ), билиарной системы, брюшной и
плевральной полостей при остром
панкреатите. УЗИ позволяет поставить
диагноз острого панкреатита в
40-86% случаев,
но не всегда помогает достоверно
верифицировать форму острого панкреатита,
характеризовать состояние забрюшинной
клетчатки. Привлечение методики измерения
параметров гемодинамики в висцеральных
сосудах, плотности ПЖ и забрюшинной
клетчатки позволяет повысить специфичность,
чувствительность и точность УЗИ при
панкреонекрозе.

Лапароскопия
является обязательным лечебно-диагностическим
методом. Однако метод не всегда позволяет
непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную
клетчатку, оценить масштаб и характер
поражения ПЖ и забрюшинного пространства.
Метод видеолапароскопии позволяет
выполнять декомпрессивные операции на
желчном пузыре, некрсеквестрэктомии
через сформированную оментопанкреатобурсостому,
а также динамическую лапароскопию и
санацию брюшной полости при панкреатогенном
перитоните.

Показания к
лечебно-диагностической лапароскопии:

1.
Клинически диагностированный панкреонекроз
для верификации его формы и дренирования
(лаважа) брюшной полости при ферментативном
перитоните.

2.
Дифференциальный диагноз перитонитов
различной этиологии, требующих экстренных
оперативных вмешательств.

3.
Выполнение лапароскопической
холецистостомии при гипертензии желчного

пузыря или
механической желтухе.

Компьютерная
томография (КТ)
является самым чувствительным методом
исследования
(71-100%) при
остром панкреатите и его осложнениях,
дающим

разностороннюю
информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного
пространства, вовлечение в процесс
желчевыводящих путей, предлежащих
сосудистых структур и отделов
желудочно-кишечного тракта.

Контрастная
КТ (панкреатоангиосканирование) позволяет
с высокой точностью диагностировать
наличие панкреонекроза, оценить его
масштаб и локализацию, выявить
разнообразные ангиогенные осложнения
(аррозию панкратических и парапанкреатических
сосудов, образование псевдоаневризм,
окклюзию ветвей воротной вены). Показания
к КТ при остром панкреатите включают:

• Уточнение
диагноза острого панкреатита при
недостаточной информации по клиническим,
лабораторным и инструментальным данным.

• При
панкреонекрозе для оценки масштаба и
характера поражения ПЖ и забрюшинной
клетчатки в течение
3-10 суток
от момента госпитализации (сроки
исследования определены по оптимальному
времени развития демаркации в ПЖ).

• При
развитии осложнений острого панкреатита.

• При
ухудшении тяжести состояния больного
в связи с подозрением на развитие
осложненных форм.

• Для
планирования транскутанных пункций
и/или дренирования жидкостных образований.

• Для
определения рационального оперативного
доступа и планирования объема
хирургического вмешательства.

Основу
объективизированной оценки тяжести
острого панкреатита составляют данные
КТ. Следует выделять пять степеней
тяжести заболевания по данным контрастной
КТ-диагностики, которые могут быть
суммированы в виде шкалы интегральной
оценки масштаба и характера поражения
при остром панкреатите:

А) Нормальная ПЖ;

В)
Локальное или диффузное увеличение ПЖ,
включая очаги размягчения ее ткани с
нечеткими контурами, расширение
панкреатического протока и небольшие
жидкостные образования в ткани ПЖ;

С)
Изменения ткани ПЖ, аналогичные стадии
В, к которьм присоединяются воспалительные
изменения в парапанкреатической
клетчатке
+ масштаб
некроза ПЖ менее 30%;

D)
Изменения С
+ единичные,
плохо дифференцируемые очаговые
скопления жидкости вне ткани ПЖ
+ масштаб
некроза ПЖ
30-50%;

Е)
Изменения
D
+ два или
более очага скопления жидкости вне ПЖ
или образование абсцесса
+ масштаб
некроза ПЖ более
50%.

КТ
и УЗИ позволяют дифференцировать
жидкостные образования от твердых
воспалительно-некротических масс, но
не обеспечивают диагностику стерильного
и инфицированного характера деструкции.
В этой связи методом ранней и точной
дифференциальной диагностики стерильного
панкреонекроза и его септических
осложнений является чрескожная
пункция под контролем УЗИ или КТ
с последующим немедленной окраской
биосубстрата по Граму, и бактериологическим
исследованием для определения вида
микроорганизмов и их чувствительности
к антибиотикам.

Эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография
ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия
показана при билиарном панкреатите с
механической желтухой и/или холангитом
с учетом визуализации расширенного в
диаметре общего желчного протока по
данным УЗИ и неэффективности комплексной
консервативной терапии в течение
48 часов.

Осложнения

1.
Панкреатический инфильтрат

2.
Панкреатогенный абсцесс

3.
Перитонит:

—
ферментативный (абактериальный)

—
бактериальный

4.
Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки:

—
панкреатической

—
параколической

—
паранефральной

—
тазовой

5.
Аррозивное кровотечение

6.
Механическая желтуха

7.
Псевдокиста:

—
стерильная

—
инфицированная

8.
Внутренние и наружные свищи
желудочно-кишечного тракта

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

– боль
опоясывающая, внезапная, резкая
(эпигастрий, правое и левое подреберье,
поясничная область справа и слева);

– рвота
− многократная, упорная, не приносящая
облегчения;

– метеоризм.

2. Объективные данные:

– симптом
Гейнеке
(вздутие и выраженный тимпанит в верхних
отделах живота вследствие пареза желудка
и поперечной ободочной кишки);

– мягкий,
болезненный живот
при отсутствии симптомов раздражения
брюшины;

– симптом
Воскресенского
(отсутствие пульсации брюшной аорты);

– симптом
Мейо-Робсона
(болезненность при поколачивании в
левом реберно-позвоночном углу);

– симптом
Чухриенко
(при сотрясении нижней части живота
боль в области поджелудочной железы);

– симптом
Кёрте
(болезненность и напряжение передней
брюшной стенки, соответствующие проекции
поджелудочной железы);

– симптом
Френкеля
(боль и появление тошноты при постукивании
по мечевидному отростку грудины);

– симптом
Лагерлефа
(цианоз лица и конечностей);

– симптом
Мондора
(фиолетовые пятна на лице и туловище);

– симптом
Куллена
(желтушность вокруг пупка).

Пульс
при
остром панкреатите является показателем
тяжести процесса. В начальной стадии
заболевания наблюдается брадикардия,
переходящая в тахикардию. При
прогрессировании заболевания пульс
становится частым (до 120-140) и слабого
наполнения.

АД
в начале заболевания повышается, при
тяжелой форме − падение давления, вплоть
до коллапса.

Исход
острого панкреатита определяется не
только характером и обширностью
некротических изменений в поджелудочной
железе, но, в значительной степени,
нарушением функции органов жизнеобеспечения
и эндогенной интоксикации, вначале
ранней, энзимно-продукционной,
а затем, на поздних стадиях,
инфекционно-воспалительной
эндогенной интоксикации. Эти нарушения
приводят к формированию ряда синдромов,
среди которых для судьбы больного с
острым панкреатитом особое значение
имеют:

– респираторный
синдром
(дыхательная недостаточность, связанная
с поражением паренхимы легких и
накоплением транссудата в плевре);

– гемодинамический
синдром
(гиповолемия и расстройства центральной
гемодинамики);

– синдром
динамический кишечной непроходимости;

– перитонеальный
синдром;

– ранний
синдром водно-электролитных нарушений;

– печеночно-почечная
недостаточность и энцефалопатия
(делириозное состояние или кома).