Клиника кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная
болезнь — это группа, заболеваний
желудочно-кишечного тракта, характеризующихся
образованием участков деструкции
слизистой оболочки под действием соляной
кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается
в образовании язвы в той или иной области
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Кровотечение
— одно из частых осложнений язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, оно встречается у 10-15% больных.
Кровотечение язвенной природы составляет
от 45-55% от всех желудочно-кишечных
кровотечений, у мужчин возникает чаще,
чем у женщин, без особых различий в
зависимости от возраста
Клиника
Характер жалоб
позволяет судить локализации язвенного
процесса в том или ином отделе или
двенадцатиперстной кишки. Основными
жалобами оных являются боли, изжога,
рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.
Боли — это главная
жалоба больных язвенной болезни, и
основным диагностическим признаком
наблюдается у 92% больных боли бывают
различной интенсивности (тупые, режущие,
жгучие) и локализуются в эпигастральной
области, в правом и левом подреберье,
при язве в двенадцатиперстной кишки
боли больше справа. Для язвенных болезней
характерно периодичность, сезонность
и ритмичность.
Различают:
ранние боли — в
течение 1 часа после еды, характерна для
язвы желудка;
поздние спустя
1,5-4 часа после приема ночные пищи,
характерна для язвы голодные
двенадцатиперстной кишки.
Боли обусловлены
моторными нарушениями, гиперсекрецией
желудочного сока и воспалительными
изменениями слизистой двенадцатиперстной
кишки. Боли усиливаются при приеме
острой плохо обработанной пищи. Иррадиация
болей зависит от локализации язвы и
наличия осложнений язвенного процесса.
Изжога довольно
частый и ранний признак язвенной болезни,
обусловлен нарушением секреторной и
моторной деятельности желудка, наблюдается
у 49,5% больных.
Рвота часто
возникает на высоте язвенных болей и
может быть ранней и поздней, обусловлено
раздражением воспаленной слизистой
оболочки желудка желудочным соком и
имеет рефлекторный характер. Часто
рвота приносит заметное облегчение,
хотя и временное. При осложнении язвенной
болезни кровотечением является рвота
«кофейной гущей».
Рвота встречается
у 64% больных.
Тогинота встречается
у 47,5% больных и обычно предшествует
рвоте.
Отрыжка бывает
кислой, пустой и пищей встречается у
24% больных.
Стул язва
двенадцатиперстной кишки приводит к
запорам, испражнение нередко напоминают
овечий кал («горошками»), иногда
темно-черного цвета, что обусловлено
кровоточивостью язвы. При язве желудка
запоры отсутствуют.
Язвы двенадцатиперстной
кишки в 85% случаев располагаются в
луковице на расстоянии 2см от привратника,
10% — 5см, 5% — более 5см от привратника.
Внелуковичные язвы встречаются в 5 —
20% случаев.
Диагностика
язвенной болезни луковицы ДПК осложненная
кровотечениями
При поступлении
больного:
1.
Анализы крови и мочи
2.
Уропепсин в моче
3.
ОЦК
4.
Гематокрит
5.
Протромбиновый индекс
6.
Резус-фактор
7.
ЭКГ
8.
ФГДС
9.
УЗИ
Объективные
методы исследования:
1.
Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, пищевода, желудка.
2.
Ангиография (по Сельдингеру) селективная,
суперселективная.
При продолжающемся
кровотечении:
Радионуклеидное
исследование, введение в кровь
сывороточного альбумина
Степень тяжести
кровотечения (Горбашко А.И., 1982)
Показатели | Степень | ||
легкая | средняя | тяжелая | |
Количество | >3,5*10/л | 3,5*10/л-2,5*10/л | <2,5*10/л |
Гемоглобин | >100 | 83-100 | <83 |
Пульс, | До | 80-100 | Более |
АД | 110 | 100-90 | Менее |
Гематокрит | Более | 0,25-0,30 | Менее |
Гематокритное | >30 | 25-30 | <25 |
Дефицит | До | 20-30% | 30% |
Важное значение
для установки правильного диагноза Я
Б л ДПК являются методы исследования:
рентгенологическое, эндоскопическое,
а остальные методы исследования имеют
меньшее значение и часто выполняются
лишь по специальным показаниям.
Лечение больных
с Я Б л ДПК, осложненной кровотечениями:
А.Консервативное 1.
препараты из группы блокаторов Н2-
рецепторов гистамина и ингибиторов
протонной помпы (квамател, фамотидин.)
и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80
мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно
на протяжении 3-4 дней с последующим
переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в
сутки, для профилактики рецидива
кровотечения. Для предотвращения
развития эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта получают по 60 мг препарата
парентерально в течении 1 сут. перед
операцией и 40 мг в течении 2 сут. после
нее. Повторная эндоскопия проводится
через 3-7 дней. Препараты из группы
Н2-блокаторов предотвращают лизирование
тромба, создают благоприятный фон для
заживления язвы и, таким образом,
уменьшают вероятность повторных
кровотечений. Механизм протективного
действия применяемых препаратов
заключается в предотвращении «пикового»
выброса соляной кислоты, что может стать
разрешающим фактором в развитии
эрозивно-язвенных поражений желудка,
представляющих угрозу кровотечения.
В. Хирургическое
лечение
Если нет повышенного
риска:
а. Селективная
проксимальная ваготомия + пилоропластика
и прошивание кровоточащего сосуда.
б. Стволовая
ваготомия + пилоропластика + прошивание
кровоточащего сосуда
в. Стволовая
ваготомия + Билърот-1
При повышенном
риске:
а. Стволовая
ваготомия + пилоропластика + прошивание
кровоточащего сосуда
б. Стволовая
ваготомия + Бильрот -1
1. Ушивание язвы:
Ушивание дефекта
производится практически при всех видах
оперативных вмешательств, если это
возможно технически. Обычно используется
двухрядный шов. При размозжении стенки
ДПК необходимо иссечь края дефекта.
Ушивание производится в поперечном
направлении. Для профилактики развития
несостоятельности швов проводят
декомпрессию ДПК путем интубации ее
просвета с помощью зонда, введенного
трансназально. В качестве метода
декомпрессии, а также при деформациях
и стенозировании просвета кишки,
возникших вследствие вшивания дефекта,
предлагается наложение гастроэнтероанастомоза.
Чтобы укрепить линию швов на стенке
ДПК, подшивают прядь сальника, петлю
тонкой кишки, лоскут брюшины,
консервированную твердую мозговую
оболочку или серозно-мышечный лоскут
из тонкой кишки, используют защиту
синтетическим материалом, шовно-клеевой
метод.
2. Пилоропластика
по Джадду-Танаку
Метод используют
при расположении перфоративной язвы
на передней стенке луковицы ДПК и угрозе
развития стеноза, после простого
вшивания Этапы
операции:
1. Иссечение язвы
передней стенки ДПК овальным разрезом
2. Вшивание
образовавшейся раны двумя рядами швов
в поперечном направлении
3. Проведение в
подслизистой основе желудка пряди
большого сальника на сосудистой ножке
к месту швов слизистой оболочки.
Пластические свойства большого сальника
помогают надежному заживлению язвы без
последующего рецидива.
3. Стволовая
ваготомия
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее частая причина острых гастродуоденальных кровотечений. Она составляет до 85% всех кровотечений данной локализации.
Гастродуоденальные кровотечения у мужчин встречаются в 6-7 раз чаще, чем у женщин и наблюдаются у 5-15% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Чаще всего источником кровотечения при язвенной болезни является артерия, аррозированная язвенным процессом, несколько реже кровотечение носит артерио-венозный характер. При хронических каллезных язвах сосуды, расположенные в разросшейся рубцовой ткани, при повреждении остаются зияющими, поэтому кровотечение при таких язвах имеет меньшую склонность к самопроизвольному прекращению, чем при острой язве.
Ясно выраженный язвенный анамнез, болевой синдром, связанный с приемом пищи, усиление болей в эпигастральной области за несколько суток до кровотечения и исчезновения их в момент появления кровотечения в значительной степени помогают установить причину острого гастродуоденального кровотечения. У некоторых больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, язвенного анамнеза или даже косвенных данных, указывающих на желудочные заболевания, нельзя становить.
Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии, возникающие без предшествующего язвенного анамнеза, протекают легче, чем с длительным язвенным анамнезом и хроническими каллезными язвами.
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения находит в прямой зависимости от количества потерянной крови. Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных. В тяжелых случаях может наступить коллапс, при котором больной теряет сознание, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится бледным, губы — цианотичными, зрачки расширяются, нитевидный пульс зачастую не сосчитывается. Падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. При кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота, при дуоденальной — мелена (дегтеобразный стул).
А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко (1972) придерживаются следующей классификации тяжести кровопотери:
I степень — легкая и наблюдается при кровопотере, равной 20% объема циркулирующей крови (до 1000 мл на 70 кг веса мужчины; пульс — 100, артериальное давление 100-90/60 мм рт.ст.).
II степень — средней тяжести, наблюдается при кровопотере, равной от 20 до 30% ОЦК (от 1000 до 1500 мл; пульс — 120 130, АД — 90-80/50 мм рт.ст.).
III степень — тяжелая (кровопотеря от 30% до 50% ОЦК — от 1500 до 2500 мл; пульс нитевидный 130-140, максимальное АД от 70-60 до 50 мм рт.ст.).
В постановке диагноза кровотечения язвенного происхождения основным является правильно собранный анамнез, рентгенологическое исследование желудка и метод фиброгастроскопии на высоте кровотечения. В последнее время для распознавания причин кровотечения применяют селективную целиако- и мезентериакографию.
Дифференциальный диагноз язвенного кровотечения проводится с кровотечениями, связанными с патологическим процессом в желудке и двенадцатиперстной кишке (полипоз желудка, распад раковой опухоли желудка, кровотечение из ущемленного участка желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром Маллори-Вейса), а также с кровотечениями у больных цирроз печени, атеросклерозом, гипертонией, врожденными и приобретенными гемморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шенлейна_Геноха, авитаминозами и т.д.
Все больные с гастродуоденальными кровотечениями должны госпитализироваться в хирургический стационар.
Основными принципами консервативного лечения язвенных кровотечений являются:
1) компенсация кровопотери;
2) проведение гемостатической терапии (строгий постельный режим, местная гипотермия желудка, внутримышечное введение 1% раствора викасола, внутривенное введение раствора желатинола, аминокапроновой кислоты и т.д.
Хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях до сих пор представляют сложную проблему. В вопросе лечения язвенных кровотечений выработались четыре направления:
I — активная тактика — резекция на высоте кровотечения;
II — выжидательная тактика предусматривает остановку кровотечения консервативными методами и операцию на 10-14 день. Операцию на высоте кровотечения производят только при эффективности консервативных мероприятий в течение 6-8 часов;
III — активная и консервативная тактика по определенным показаниям;
IV — консервативная тактика — остановка кровотечения консервативными мероприятиями.
Источник
Образование язвы в двенадцатиперстной кишке и осложнение кровотечением либо перфорацией не связано с возрастом или полом человека, мало зависит от индивидуальных физиологических особенностей. Исследователи пришли к выводу, что у лиц пожилого и преклонного возраста не срабатывают механизмы самопроизвольной остановки кишечного кровотечения. При развитии кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки госпитализация в хирургический стационар является непременным условием.
Для лиц молодого возраста риск развития кровотечения высок, также требуется госпитализация. Даже незначительная язва желудка и 12-перстной кишки вызывает в организме динамические изменения, постепенно ухудшающие общее состояние, приводящие к необратимым последствиям.
Клиническое течение
Кровотечение при язве 12-перстной кишки протекает в две клинические стадии. Симптомы делятся на ранние и поздние, зависят от времени, прошедшего с начала кровотечения и объёма потери жидкости.
Ранние клинические признаки
К ранним признакам начавшегося кровотечения из двенадцатиперстной кишки относят:
- Резко наступающая слабость, сонливость у человека. Симптом должен насторожить незамедлительно.
- Необоснованное чувство тревоги, страха.
- Выраженная головная боль, головокружение.
- Повышенная потливость, бледность кожных покровов до желтушности.
- Понижение артериального давления по сравнению с обычным для пациента.
Развёрнутая клиническая симптоматика
- Характерный признак развёрнутой картины кровотечения – обильная рвота с примесями крови. Эпизод рвоты практически постоянно бывает однократным. В рвотных массах имеются сгустки свежей либо свернувшейся крови.
- Через пару часов после окончания рвоты появляется стул чёрного цвета. В подобном случае необходимо провести дифференциальную диагностику с черным стулом, который наблюдается при употреблении в пищу определённых продуктов, лекарственных препаратов, богатых железом.
- Потеря пациентом сознания, развитие судорожного синдрома.
Кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки могут быть острыми и внезапными и угрожать жизни пациента, либо хроническими и развиваться крайне медленно, не приводя к развитию острого состояния.
Общие клинические симптомы напрямую зависят от объёма потерянной крови. Если кровоточащая язва желудка небольшая, у пациента кружится голова, бледнеют кожные покровы, видимые слизистые. Развивается постепенная слабость, недомогание, снижается артериальное давление до коллапса. Если кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обильное, интенсивное, стул становится дёгтеобразным чёрного цвета. В артериальной крови снижается количество эритроцитов, изменяется показатель гематокрита.
Двенадцатиперстная кишка
Кровотечение при язве с прободением
Подобное состояние характеризуется одновременно наличием кровотечения и клинической картины прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Обычно при простом язвенном кровотечении боль в животе постепенно снижается с нарастанием картины кровопотери. Клинические симптомы перфорации отличаются сохранением интенсивных болевых ощущений.
Прободение язвы может начаться немедленно после развития клиники кровотечения либо спустя несколько часов или даже дней. В указанных случаях диагностика содержит ряд затруднений. Пациент может быть ослаблен, находиться в бессознательном состоянии.
Клиническая картина
При развитии перфорации после кровотечения у пациента вновь появляется ощущение боли, сравнимое с болью от удара ножом либо кинжалом. Больной ложится на бок, свернувшись калачиком, подтягивает ноги к передней стенке живота, стремится меньше шевелиться, облегчая невыносимое ощущение боли.
При осмотре и пальпации брюшной стенки наблюдается резко выраженное напряжение мускулатуры, создание мышечной защиты (дефанс), при прободении язвы двенадцатиперстной кишки начинает стекать содержимое кишечника по правой боковой области живота, вызывающее боль в правой подвздошной области, симулируя симптомы острого аппендицита. Важно не допустить диагностической ошибки. В первые часы после начала заболевания у пациента возможно появление рвоты. При разлитии кишечных масс и формировании клиники перитонита рвота приобретает многократный неукротимый характер.
Частота сердечных сокращений резко увеличивается, пульс слабого наполнения и напряжения. В крови появляется лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов. Появляются характерные перкуторные и аускультативные симптомы прободения и перитонита.
Приспособительные реакции организма в ответ на кровопотерю
Постепенно организм вырабатывает ответные приспособительные реакции, минимизируя вред от кровопотери. В кровеносном русле увеличивается объем циркулирующей крови, обусловленный массивным выбросом крови из органов-депо. Описанная картина появляется по прошествии суток после начала кровотечения.
Происходит массивный выброс в кровеносное русло жидкости и разжижение крови (гемодилюция) с целью восполнения объёма. В крови происходит снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. При длительном хроническом кровотечении изменяется форма эритроцитов, содержание гемоглобина, уменьшается содержание сывороточного железа.
По истечению трёх дней после начала кровотечения в организме происходит активация функции выработки эритроцитов. В костном мозге начинают усиленно синтезироваться эритроциты. Прекращаются спастические симптомы, уменьшается боль в животе.
Принципы лечения
При развитии кровотечения из двенадцатиперстной кишки, независимо от состояния пациента и объема кровопотери, обязательна госпитализация в стационар хирургического профиля. Единственным действенным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. Прежде чем воздействовать на язву, проводится консервативное гемостатическое лечение. Если кровотечение осложнено перфорацией язвы, это состояние становится абсолютным показанием к немедленному оперативному вмешательству.
Если язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки долго не лечилась, это может неминуемо привести к развитию кровотечения, так как язвенные процессы могут разрушить сосудистые стенки. Возникновение подобного осложнения – только вопрос времени.
Оперирование при кровотечении
Чтобы кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки не привела к необратимым последствиям, необходимо тщательнейшим образом подойти к лечению язвенной болезни и в дальнейшем коренным образом изменить образ жизни. Современные медицинские технологии, внедряемые в хирургическую практику, способны остановить кровотечение без проведения хирургического вмешательства. Однако если заболевание зашло далеко, оперативное лечение станет единственно возможным для спасения жизни пациента.
Если не продолжать лечение язвенной болезни после остановки кровотечения, рецидив заболевания наступит неизбежно. Повторное кровотечение может протекать тяжелее и повлечь гибель пациента.
Консервативное лечение
Неотложная помощь пациенту заключается в создании полного покоя и неподвижного положения на горизонтальной поверхности. Ножной конец необходимо слегка приподнять, чтобы обеспечить прилив крови к головному мозгу и избежать потери сознания.
На этапе госпитального лечения пациенту вводят назогастральный зонд и проводят извлечение желудочно-кишечного содержимого. С помощью зонда контролируют продолжающееся кровотечение в кишечник.
Неотложная помощь
В качестве неотложной помощи пациенту вводятся кровоостанавливающие препараты – викасол, глюконат кальция. Для остановки кровотечения может быть проведено промывание желудка через назогастральный зонд ледяной водой, баллонная компрессия желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутривенно капельно пациенту вводится эпсилон-аминокапроновая кислота. Можно ввести местно её же, а также тромбин, специальные препараты – ингибиторы ферментов. Эти препараты способны приостановить кровь и способствовать образованию тромбов в просвете повреждённого сосуда.
Промывание желудка как первая помощь
Радикальное лечение
Для радикального решения вопроса в настоящее время широко используются в хирургической практике эндоскопические методы терапии – электрокоагуляция повреждённого сосуда или фотокоагуляция с помощью лазерной аппаратуры. С помощью эндоскопической аппаратуры на поверхность кровоточащей язвы наносят специальные кровоостанавливающие полимерные вещества, которые образуют тонкую плёнку на стенках и препятствуют дальнейшей кровопотере.
Показания к оперативному лечению
Если кровотечение носит выраженный характер, площадь язвы весьма велика, консервативное лечение может оказаться безрезультатным. Известен перечень абсолютных показаний к проведению развёрнутого оперативного вмешательства при язвенном кровотечении:
- Массивная кровопотеря.
- Значительная анемизация пациента.
- Развитие клинической картины геморрагического шока – стремительное снижение артериального давления, бледность кожных покровов, учащённый пульс и дыхание, снижение уровня гемоглобина ниже 70 граммов в литре.
- Показаниями к срочному вмешательству является неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов.
Если нет уверенности, что кровотечение надёжно остановлено, пациентам проводится плановое оперативное лечение, особенно если кровотечение случается уже не первый раз.
В послеоперационном периоде осуществляется восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация уровня гемоглобина, нормализация гемодинамических показателей организма.
Источник
