Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.  

Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции. 

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

• злоупотребление спиртным;
• курение;
• повышенный уровень кальция в плазме крови;
• повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
• хроническая почечная недостаточность;
• прием некоторых медикаментов;
• отравление сильнодействующими веществами;
• пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум

Скачать документ

Идиопатический:

• раннего начала (проявляется сильной болью);
• позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
• тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

• аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
• аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

• изолированный;
• ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

• постнекротический;
• рецидивирующий;
• ишемический;
• лучевой.

Обструктивный:

• стеноз сфинктера Одди;
• вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
• возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
• посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.

Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.

Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.

Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.

Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.

Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

• тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
• паддингтонский алкогольный тест;
• опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.

✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум

Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

1. Травмы поджелудочной железы.
2. Конкременты.
3. Ложные кисты.
4. Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

• 20% — в течение 10 лет;
• более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.

Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.

Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений

Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

• боли в верхней части живота;
• недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

• наличие жирных кислот в каловых массах;
• вздутие живота;
• потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.  

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

1. ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
2. Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
3. Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
4. Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

• определение уровня гликогемоглобина;
• определение уровня глюкозы крови натощак;
• глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.

Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.

Оценка включает:

• расчет ИМТ;
• констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
• оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическое УЗИ;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• МРХПГ с секретиновым тестом;
• ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

1. Отказ от алкоголя и табака.
2. Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
3. Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
4. Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
5. Нутриционная поддержка.
6. Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

Скачать документ

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

• для снятия болевого синдрома;
• при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
• при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
• при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
• при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

• псевдокисты;
• фиброз перипанкреатической клетчатки;
• эрозивный эзофагит;
• нарушение оттока желчи;
• синдром Маллори-Вейсса;
• гастродуоденальные язвы;
• хроническую дуоденальную непроходимость;
• абдоминальный ишемический синдром;
• портальную гипертензию;
• нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
• панкреонекроз;
• протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

• дробное питание небольшими порциями;
• разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
• употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
• соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
• контроль массы тела.  

Материал проверен экспертами Актион Медицина

1) Наиболее предпочтительный препарат из группы наркотических анальгетиков для купирования интенсивных болей при хроническом панкреатите
— трамадол

2) Каким образом следует принимать ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома?
— принимать за 30 минут до приема пищи

3) В чем заключается начальный этап терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— назначение диеты с низким содержанием жира

4) Укажите наиболее эффективную стратегию стентирования поджелудочной железы
— поэтапная установка стентов увеличивающегося диаметра

5) Недостаток какого витамина проявляется при тиаминовой недостаточности?
— витамин B1

6) Укажите метод выбора лучевой диагностики для определения локализации и топографии конкрементов поджелудочной железы:
— компьютерная томография

7) Укажите главный протоковый признак хронического панкреатита по эндоскопическому ультразвуковому исследованию
— конкременты в главном протоке предстательной железы

8) Недостаток какого витамина проявляется при рибофлавиновой недостаточности?
— витамин B2

9) Группа препаратов, рекомендованная при низкой эффективности заместительной ферментной терапии
— ингибиторы протонной помпы

10) Основным неинвазивным методом идентификации начальных морфологических изменений системы протоков предстательной железе является
— динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом

11) Какой показатель сыворотки крови характерен для аутоиммунного хронического панкреатита?
— повышение уровня IgG

12) Рекомендуемые дозы ферментных препаратов на основной прием пищи составляют
— 25 – 40 тысяч единиц липазы

13) Макроамилаземия — это
— образование амилазой в крови крупных комплексов с белками плазмы, которые не фильтруются почками

14) Гиперамилаземия — это
— повышение уровня амилазы в крови

15) Тактикой лечения при обструкции общего желчного протока и стойкой желтухе при хроническом панкреатите является
— гепатикоеюностомия

16) Для каких целей используется динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом?
— определение начальных морфологических изменений жидкостных стриктур поджелудочной железы
— оценка внешнесекреторного резерва поджелудочной железы
— определение начальных морфологических изменений системы протоков поджелудочной железы

17) Осложнения хронического панкреатита, требующие хирургического вмешательства:
— обструкция общего желчного протока
— геморрагические осложнения
— непроходимость 12-перстной кишки

18) Каким образом необходимо купировать стеаторею?
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе
— диета, содержащая менее 40-60 г жира в сутки

19) Процедуры, необходимые для улучшения дренажа главного панкреатического протока:
— сфинктеротомия
— литоэкстракция
— дилатация стриктур
— установка стента

20) Перечислите правила назначения наркотических анальгетиков у пациентов при хроническом панкреатите со стойкой болью в животе:
— начинать прием с препаратов с наименьшей активностью
— назначать средства по требованию при сильных болях
— сочетание трициклических антидепрессантов и анальгетиков противопоказано

21) Перечислите, в каких случаях показана заместительная ферментная терапия:
— потеря в весе
— выраженная стеаторея
— диарея

22) Заместительная терапия панкреатическими ферментами при хроническом панкреатите
— улучшает качество жизни
— улучшает всасывание жиров
— предотвращает развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D
— нормализует уровень жирорастворимых витаминов

23) Перечислите положительные эффекты при отказе больных хроническим панкреатитом от курения и алкоголя:
— лучший ответ на терапию по устранению боли
— уменьшение выраженности симптомов и купирование боли
— снижение частоты серьезных осложнений и смертности

24) Укажите наиболее эффективные формы лекарственных средств для заместительной ферментной терапии:
— микротаблетки
— минимикросферы

25) Основные принципы терапии недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
— заместительная витаминотерапия в случае выявления недостаточности витаминов
— дробный прием пищи — небольшими порциями 5-10 раз в сутки
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе

26) Какое значение антиоксидантов в терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— снижение потребности в анальгетиках
— значительное сокращение числа дней, когда пациенты испытывали боль
— используется в качестве дополнительной терапии

27) Возможные осложнения, возникающие при хроническом панкреатите
— стеаторея
— белково-энергетическая недостаточность
— нарушение обмена витаминов

28) Используются следующие лечебные тактики при подозрении на рак поджелудочной железы:
— тотальная резекция головки поджелудочной железы
— частичная резекция головки поджелудочной железы

29) Показаниями к эндоскопическому лечению являются
— холестаз, желтуха или холангит у пациентов с хроническим панкреатитом
— псевдокисты поджелудочной железы с наличием клинических проявлений
— стриктура главного панкреатического протока

30) Какие виды витаминной недостаточности могут развиться у пациентов с хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем?
— рибофлавиновая недостаточность (витамин В2)
— пиридоксиновая недостаточность (витамин B6)
— тиаминовая недостаточность (витамин B1)