Клиническая картина острого панкреатита

Оглавление:

1. Классификация по этиологии
2. Патогенез
3. Периоды болезни
4. Клиническая картина
5. Лечение

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы, вызванное активацией собственных пищеварительных ферментов и приводящее к самоперевариванию и развитию полного или частичного некроза тканей органа.
Обычно острый панкреатит встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем или имеющих в анамнезе патологии желчевыделительной системы — хронический холецистит или желчнокаменную болезнь.
Факторами, провоцирующими развитие заболевания, являются:

• повышенная секреция железы,
• нарушенный отток панкреатического сока,
• изменение химических свойств сока, а именно повышение его вязкости.

Классификация по этиологии

• Пищевой и алкогольный панкреатит возникает чаще у молодых и зрелых мужчин.
• Билиарный панкреатит протекает одновременно с заболеваниями желчевыводящих путей и встречается у женщин любого возраста.
• Гастрогенный панкреатит развивается на фоне таких хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, как хронический гастрит, дивертикул и язвенная болезнь.
• Сосудистый или ишемический панкреатит связан с ухудшением кровоснабжения поджелудочной железы и наблюдается в пожилом возрасте при атеросклерозе, аневризме аорты или артериальной гипертензии.
• Инфекционный панкреатит чаще всего развивается при поражении железы бактериями или вирусами. Эта патология свойственна молодым людям и детям, перенесшим гепатит, сыпной тиф, паротит.
• Токсико-аллергический панкреатит — воспаление поджелудочной железы, вызванное некоторыми аллергенами, воздействием солей тяжелых металлов или органических веществ, приемом лекарственных средств.
• Врожденные патологии поджелудочной железы, заболевания щитовидной и паращитовидных желез, муковисцидоз и некоторые другие метаболические расстройства могут привести к формированию панкреатита.
• Травматический и послеоперационный панкреатит возникает из-за механической травмы железы, острой кровопотери, шока, операционного стресса, наркоза.

Патогенез

Несмотря на большое количество причин, вызывающих острый панкреатит, заболевание развивается однотипно. Самопереваривание железы происходит под воздействием агрессивных ферментов: трипсин, пептидаза расщепляют белки, липаза и фосфолипаза — жиры, амилаза — углеводы.
Сначала развивается отечный панкреатит, который проходит без последствий при своевременно начатом лечении.
В тяжелых случаях отек прогрессирует, сдавливает сосуды, питающие орган, что заканчивается образованием очагов некроза и развитием некротического панкреатита. Эта форма заболевания при мелкоочаговом некрозе протекает относительно легко, при крупноочаговом некрозе — тяжело, а при тотальном некрозе панкреатит протекает молниеносно, отмирают все ткани железы и больной, как правило, умирает.
Легкие формы патологии встречаются наиболее часто, поэтому летальность при остром панкреатите небольшая.

Периоды болезни

1. Ранний или ферментативный период длится от пяти до семи суток и характеризуется отеком и некрозом железы за счет первичной активации ферментов. Тяжелые формы сопровождаются воспалением не только тканей поджелудочной железы, но и окружающих органов, брюшины, а также общей интоксикацией организма, вызванной всасыванием в кровь продуктов распада тканей.
   Признаки острого панкреатита в этот период сочетаются с симптомами заболеваний легких, сердца, головного мозга, почек. Смерть от молниеносного панкреатита у половины больных отмечается именно в это время.
2. Реактивный период наступает после того, как организм справится с ферментной интоксикацией. Он характеризуется отторжением очагов некроза, формированием панкреатического инфильтрата, который легко прощупывается в зоне поджелудочной железы. Основным симптомом данного периода является лихорадка, вызванная продуктами рассасывания некроза.
   

   Возможны осложнения со стороны желудка — острые язвы, со стороны желчевыводящих путей — желтуха.

   Длительность реактивного периода — десять дней.

3. Период гнойных осложнений начинается с десятого дня заболевания и характеризуется нагноением очагов некроза, отделением мертвых тканей с образованием секвестров, появлением симптомов гнойной интоксикации. Нагноение постепенно распространяется на окружающую орган жировую ткань с образованием гнойников и флегмон, затеков в отделенные отделы живота. Нередко гной прорывается в плевральную или брюшную полость, разъедает кровеносные сосуды, что приводит к трудноостанавливаемым внутренним кровотечениям.
4. Период исходов острого панкреатита наступает только в случае успешного лечения заболевания. После легких форм панкреатита больные восстанавливаются через две-три недели, среднетяжелые формы требуют более длительной реабилитации: для полного рассасывания инфильтрата необходимо примерно два месяца. Исход тяжелого острого панкреатита — киста поджелудочной железы или хронический панкреатит.

Клиническая картина

Острый панкреатит начинается с сильной «опоясывающей» боли, локализованной в верхней части живота и иррадиирующей в лопатки, левую ключицу, нижние ребра.

Одним из основных симптомов острого панкреатита является мучительная, повторяющаяся, не приносящая облегчения рвота. Появляется она в начале заболевания, в период панкреатической колики и при развитии осложнений.
Острый панкреатит характеризуется учащением пульса, тахикардией, лихорадкой и ознобом, вызванными интоксикацией.
При осмотре у больного отмечают вздутие живота, которое связано с задержкой газов и стула. Пальпаторно определяется болезненность в левой подложечной области и левом подреберье. Тяжелые формы сопровождаются признаками перитонита.
С пятого дня в подложечной области прощупывается малоболезненный инфильтрат.

Еще одним типичным осложнением острого панкреатита в эти сроки является оментобурсит, который представляет собой скопление жидкости вокруг поджелудочной железы. Обычно оментобурсит рассасывается, но иногда переходит в кисту, загнаивается и требует операции.

В общем анализе крови обнаруживаются признаки ее сгущения: повышение гемоглобина, эритроцитов, снижение СОЭ. Постепенно эти показатели приходят в норму, а в анализе крови появляются типичные воспалительные изменения — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
В общем анализе мочи появляются признаки токсического поражения почек: снижается суточное количество мочи, в ней обнаруживают белок, эритроциты, цилиндры, почечный эпителий, иногда сахар и уробилин. Специфический признак острого панкреатита — повышение активности амилазы мочи.
Кроме того, в крови повышается количество всех панкреатических ферментов, сахара, билирубина, мочевины.

Лечение

Первая помощь при приступе острого панкреатита заключается в прикладывании к больному месту холода и приеме спазмолитиков. Запрещено использовать обезболивающие средства или прикладывать тепло к болезненному участку. При внезапном появлении острой опоясывающей боли в эпигастрии, тошноты, неукротимой рвоты, диареи, метеоризма, лихорадки необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Дальнейшее лечение острого панкреатита проводят в отделении интенсивной терапии под контролем докторов.

Диетотерапия

Питание при остром панкреатите должно обеспечивать максимальный покой железе и уменьшать желудочную и панкреатическую секрецию.
Больным в первые четыре дня показано полное голодание. Разрешено пить минеральную воду без газа мелкими глотками. Постепенно вводят в рацион отварные или паровые белковые блюда. Меню больного должно содержать достаточное количество жиров и мало углеводов. Энергетическая ценность суточного рациона — примерно две тысячи килокалорий.
Диета при остром панкреатите должна состоять из восьмидесяти граммов белков, шестидесяти граммов жиров и небольшого количества углеводов. Необходимо также ограничить соль для уменьшения отеков, снижения выработки соляной кислоты и замедления пищеварения. Приветствуется дробное питание до шести раз в сутки небольшими порциями. Пищу следует принимать в теплом виде, лучше жидкую или полужидкую.
С седьмого дня в рацион включают слизистые супы, кисели, каши, сухари, постные паровые котлетки, картофельное пюре, слабый чай, отвар шиповника. Затем расширяют рацион за счет сыров, белковых омлетов, печеных яблок.
Полностью исключают из питания на длительное время жареные, копченые, соленые блюда, маринады, сало, жирные молочные продукты, сдобу, алкоголь. Длительность диеты — год. Если пренебрегать принципами лечебной диеты, то острый панкреатит быстро перейдет в хронический.

Консервативное лечение

Лечение острого панкреатита проводят амбулаторно в условиях хирургического отделения. Тяжелые и осложненные формы заболевания лечат в отделении реанимации.
Основные лечебные цели — ограничение некротических процессов в поджелудочной железе и борьба с интоксикацией.
Заболевание на ранней стадии лечат щадящими методами детоксикации. Для этого применяют:

• форсированный диурез — промывание крови через почки, благодаря чему очищается организм больного от ядов,
• кишечный и брюшной диализ — промывание кишечника и брюшной полости,
• гемосорбция — прямая очистка крови,
• плазмаферез.

Медикаментозная терапия заключается в использовании препаратов, понижающих панкреатическую секрецию, антиферментных средств, тормозящих функцию поджелудочной железы, гормонов пищеварительного тракта и антибиотиков.
При наличии гнойных осложнений показано хирургическое лечение.

Острый панкреатит – воспаление тканей поджелудочной железы. Заболевание представляет серьёзную угрозу жизни, но, к сожалению, не все больные понимают важность назначения лечения и не обращаются к врачу своевременно. Клиническая картина может быть разнообразной: от локализованных болей слабой интенсивности до коматозного состояния. Необходимо своевременно выявлять все симптомы патологии, чтобы назначать адекватную терапию.

Причины

Этиологических факторов, приводящих к развитию острого панкреатита множество, наиболее распространёнными являются:

1. Патология желчевыводящей системы (60% от всех случаев). Выводные пути желчного пузыря и поджелудочной железы имеют общий проток. Следовательно, любая патология со стороны биллиарного тракта (калькулёзный холецистит, папиллит и т.п.) способна вызвать нарушение оттока панкреатического сока. Секрет с многочисленными ферментами начинает задерживаться и вызывать расщепление тканей железы.
2. Травматические поражения поджелудочной железы.
3. Патологии двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни может произойти пенетрация (прорыв в ткани другого органа) язвы.
4. Злоупотребление алкоголем и частый приём жирной или острой пищи. Подобные продукты создают повышенную нагрузку на орган, в ходе которой может возникнуть острый воспалительный процесс.
5. Проникновение бактерий и вирусов (например, Коксаки) в ткани органа гематогенным, лимфогенным или восходящим путём.
6. Приём лекарственных препаратов (тиазидовые диуретики, азатиоприн, преднизолон и т.п.), которые обладают выраженным панкреотоксическим действием. На фоне массивного некроза клеток органа развивается воспаление.
7. Врождённые дефекты развития. Любые аномалии способны нарушать адекватную работу органа и приводить к застою ферментов.
8. Генетически обусловленная предрасположенность.

Клиническая картина

Панкреатит всегда начинается остро на фоне отличного самочувствия. Как правило, развитию патологии предшествует приём больших доз алкоголя или жирной пищи. Среди симптомов выделяют такие, как:

1. Боль. Болезненные ощущения локализуются в эпигастрии (при развитии воспаления в теле и хвосте железы), левом подреберье (при поражении головки органа), в 40% случаев носят опоясывающих характер. Интенсивность может быть любой: от слабых до нестерпимых, заставляющих принимать вынужденное положение (на левом боку с согнутыми ногами и руками). Боль может иррадиировать в левую руку, левую половину живота и в загрудинное пространство, клинически напоминая инфаркт миокарда.
2. Диспепсические расстройства. У 80% больных рефлекторно развивается рвота, которая может иметь неукротимый характер (в сутки до 10 литров и более). Данное состояние быстро приводит к обезвоживанию. Через 2-3 дня из-за дефицита ферментов и развития кишечной непроходимости появляется вздутие живота, отсутствует стул.
3. Перитонеальный синдром. В очаг поражения вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, что обуславливает появление резкой болезненности по всему животу, полное отсутствие функционирования кишечника.

Общее состояние резко ухудшается, появляются слабость, гиподинамия, раздражительность. Температура тела быстро поднимается до высоких цифр (39-40 градусов).

Со стороны сердечно-сосудистой системы развивается тахикардия (повышение ЧСС до 120 ударов в минуту), гипотония. Кожные покровы бледные, акроцианоз.

Быстрое нарастание интоксикации и гипотонии приводит к почечной недостаточности (снижается объём выделяемой мочи, вплоть до полного её отсутствия).

При поражении центральной нервной системы возникают психические расстройства: возбуждённость, беспокойство, бред, галлюцинации. Дальнейшее прогрессирование обуславливает развитие комы.

Осложнения

Панкреатит – опасная дли жизни патология. При отсутствии своевременного и адекватного лечения развиваются следующие состояния:

1. Сепсис (заражение крови), септический шок.
2. Полиорганная недостаточность. На фоне интоксикации, бактериемии и низкого артериального давления все остальные органы постепенно снижают свою функциональную активность.
3. Некроз поджелудочной железы. В будущем может послужить причиной сахарного диабета.
4. Формирование абцесса или инфильтрата. Любое скопление гноя в брюшной полости вынуждает применять хирургические методы лечения.
5. Развитие кровотечений (в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт).
6. Формирование свищевых ходов в другие органы или в переднюю брюшную стенку.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза, выявления возможных осложнений панкреатита и назначения соответствующего лечения показан целый печень лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными из них являются:

1. Общий анализ крови. При бактериальном воспалении повышается СОЭ, уровень лейкоцитов, визуализируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При вирусной этиологии — лейкопения, лимфоцитоз.
2. Биохимический анализ крови. При разрушении тканей железы повышены: амилаза и липаза крови, уровень сахара и маркёров некроза – АЛТ и АСТ.
3. Определение амилазы в моче. Концентрация выше нормы при деструкции органа.
4. УЗИ – основной метод диагностики. Позволяет выявить очаги инфильтративных изменений, абцессы, кальцинаты, свищевые ходы и т.п.
5. КТ и МРТ – самые высокоинформативные, но дорогие методы обследования.
6. Лапароскопия – показана при неэффективности всех предыдущих способов. С помощью зонда в брюшную полость вводится камера и производится осмотр всех органов.

Методы лечения

Терапия всех больных с острым панкреатитом проводится в стационаре. При лёгких формах панкреатита показана госпитализация в хирургическое отделение, при тяжёлых – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечение может быть:

1. Консервативным. Применяется на ранних стадиях и при лёгких формах при полном отсутствии признаков поражения других органов и осложнений.
2. Хирургическим. Показано при неэффективности консервативной терапии или развитии угрожающих жизни состояний.

Консервативное лечение

Сущность оказания помощи сводится к снижению функциональной нагрузки на орган и ускорению восстановления структуры. Используются:

1. Голод. В течение 3-5 дней пациенты находятся на полном парентеральном питании.
2. Локальная гипотермия. На область поджелудочной железы накладывается холод (грелка или пакет со льдом).
3. Зондирование желудка с непрерывным отсасыванием содержимого и промыванием раствором соды.
4. Анальгетики. В зависимости от выраженности болевого синдрома могут использоваться наркотические (например, Тримеперидин 3% 1 мл 4 раза в сутки, подкожно) или ненаркотические анальгетики (Баралгин 0,1 по 5 раз в день).
5. Антиферментные препараты. Хорошо себя показал Гордокс. Суточная доза – около 300 000 МЕ.
6. Блокаторы секреторной функции поджелудочной железы. Используются препараты гормона-соматостатина или его аналоги (сандостатин) в дозе 0,2 3 раза в день.
7. Ингибиторы китокинеза (петоксифиллин 2% 5 мл внутривенно 2 раза в день)
8. Ингибиторы протонной помпы – рекомендованы для снижения секреторной активности желудка. Может быть назначен омепразол по 2 таблетки в сутки.
9. Спазмолитики (платифиллин 0,2% 2 мл – 1 раз в день).
10. Антигипоксанты – при выраженной интоксикации. В хирургических больницах назначаются мексибел или эмоксипин.
11. Антигистаминные средства – для повышения проницаемости сосудов и ускорения регенерации тканей. Наиболее популярны: димедрол, супрастин, пипольфен. Дозировка для всех: 50 мг 3 раза в сутки.
12. Восстановление объёма циркулирующей крови. При нарушении гемодинамики (падение АД, тахикардия) внутривенно вводятся инфузионные растворы из расчёта 40 мл на каждый килограмм массы тела.
13. Наличие шока или выраженного воспалительного процесса обуславливает назначение гормональных средств (Преднизолон, дексометазон).
14. Антибиотики. Необходимы для профилактики инфекционных осложнений или лечения существующих (Ципрофлоксацин 0,5 2 раза в день).

Хирургические методы лучения

Основная цель – устранение некротизированных участков и обеспечение оттока гнойной жидкости. Могут быть задействованы:

1. Эндоскопические методы. Обеспечиваются через мельчайший операционный доступ (отверстие, диаметром 1 см). Показаны для восстановления проходимости желчи и оттока панкреатического сока.
2. Пункция и установка дренажа. Применяется при наличии полостных образований со скоплением гноя, экссудата.
3. Лапаротомия. По срединной линии живота производится разрез, через который удаляются нежизнеспособные ткани железы, а так же проводится визуальный осмотр соседних органов с целью поиска возможных нарушений. Затем поле ушивается и устанавливается дренажная трубка.

Оперативное вмешательство может быть ранним (с 0 по 14 день) и поздним (с 15 дня заболевания). Показаниями для ранней хирургической коррекции являются:

• отёчная форма панкреатита;
• стерильный панкреонекроз;
• перфорация соседних органов;
• развитие перитонита;
• кровотечение.

Отсроченные операции проводятся после улучшения общего состояния на фоне консервативной терапии при таких состояниях, как:

• массивный некроз;
• наличие абцессов или гнойных инфильтратов.

Основные препараты для лечения

На фармацевтическом рынке представлено множество медикаментов для лечения острого панкреатита, наиболее популярны:

Список запрещённых и разрешённых продуктов

Начиная с 3-5 дня, когда прекращается парентеральное питание больного, начинается постепенное восстановление пищевого рациона. Диета имеет специфические особенности.

Питание должно быть дробным – по 5-6 раз в сутки, а любая еда — тёплой.

Идеальное соотношение веществ выглядит следующим образом: