Классификация прободной язвы желудка

Часто люди даже не подозревают о наличии у себя язвы желудка до тех пор, пока болезнь не перейдёт в стадию обострения или не произойдёт прободение. В последнем случае необходимо срочное хирургическое вмешательство. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям, в том числе и к летальному исходу. Что же собой представляет прободная язва желудка?

Что такое прободная язва желудка

Прободение представляет собой истончение и разрушение желудочной стенки в месте расположения язвенного дефекта, возникающее вследствие его углубления. Через образующееся отверстие содержимое органа начинает изливаться в брюшную полость. В результате этого может развиться перитонит (воспаление брюшины).

Прободная язва — это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка.

Классификация

По происхождению различают прободение:

• имеющейся хронической язвы;
• остро возникшей язвы. Она может быть гормональной, лекарственной, стрессовой;
• при наличии глистной инвазии;
• вследствие прорастания язвенного дефекта злокачественной опухолью соседнего органа;
• из-за нарушения кровообращения в стенке желудка (атеросклероз, венозный тромбоз и пр.)

По месту расположения выделяют язвы желудка:

• большой либо малой кривизны;
• передней или задней стенки;
• антрального, кардиального, препилорического, пилорического отделов.

По клинической картине:

1. Типичное прободение язвы с излитием содержимого в брюшную полость.
2. Атипичная форма:
   • в малый или большой сальник;
   • в сальниковую сумку;
   • в забрюшинное пространство;
   • в поджелудочную железу.
3. Наличие кровотечения в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт.

По фазам развития перитонита:

1. Первичный шок вследствие химического раздражения брюшины соляной кислотой.
2. «Светлый промежуток» — развитие системного воспалительного процесса (бактериальный перитонит из-за присоединения микробной флоры).
3. Гнойный перитонит с развитием сепсиса.

Причины

Чаще всего, как уже было сказано, прободение становится следствием имеющейся хронической язвы. Существуют факторы защиты слизистой желудка и факторы агрессии. Их дисбаланс создаёт условия для перфорации органа.

Кроме того, спровоцировать развитие осложнения могут следующие факторы:

1. Ослабление иммунитета.
2. Неправильный режим дня — ночные рабочие смены, часто прерывающийся сон и пр.
3. Бесконтрольное применение некоторых лекарств, в частности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
4. Постоянные стрессовые ситуации.
5. Вредные привычки — алкоголь, курение.
6. Нарушение диеты, неправильное и нерегулярное питание.
7. Наследственные патологии.

 Непосредственные причины прободения:

1. Чрезмерная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
2. Грубое нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя.
3. Повышение выработки соляной кислоты.
4. Переедание.

Язва желудка — видео

Симптомы

Прободение язвы имеет достаточно чёткую клиническую картину, которую можно разделить на три периода.

1. Фаза химического перитонита. Сопровождается болевым шоком, возникающим в результате воздействия агрессивного содержимого желудка на нервные окончания брюшины.
2. Фаза «мнимого благополучия». Присоединение микробной флоры и развитие бактериального перитонита.
3. Фаза тяжёлого абдоминального сепсиса. Гнойный перитонит, общая интоксикация, сепсис.

Клинические признаки прободения язвы в зависимости от периода — таблица

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании:

• сбора анамнеза — наличие хронической язвы, выяснение провоцирующих факторов, возможных причин прободения;
• анализа клинической картины.

Затем врач направляет больного на прохождение исследований с применением лабораторных и инструментальных методов:

1. Общий анализ крови. При прободной язве наблюдаются воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ).
2. Биохимический анализ крови. Подтвердит общую интоксикацию организма.
3. Рентгенологическое исследование. Позволяет определить наличие свободного воздуха в брюшной полости. На рентгеновском снимке это будет выглядеть как светлая полоска под куполами диафрагмы.
4. Эндоскопическое исследование. Помогает обнаружить язву желудка и установить её расположение.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Не подтверждает напрямую наличие прободения, но позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости и её количество.
6. Диагностическая лапароскопия. Применяется при затруднении диагностики, когда имеются явные клинические признаки раздражения брюшины, но инструментальные методы не определяют наличие дефекта. Проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования, под наркозом. При обнаружении дефекта возможно расширение операции до лапаротомии и ушивание прободения.

Существуют определённые противопоказания для проведения диагностической лапаротомии:

• избыточная подкожно-жировая клетчатка на животе;
• повреждение диафрагмы;
• большое количество спаек в брюшной полости;
• тяжёлое шоковое состояние.

Лечение

Единственным адекватным методом терапии прободной язвы является оперативное лечение. При возможности проводится экстренная предоперационная подготовка больного, включающая поддержание гемодинамики и удаление желудочного содержимого.

Важно! Ни в коем случае не нужно отказываться от хирургического вмешательства, поскольку только операция способна качественно устранить дефект и предотвратить развитие перитонита.

Операция может быть:

1. Органосохраняющей — ушивание прободного отверстия.
2. Радикальной — иссечение язвы и ваготомия либо резекция желудка.

Выбор хирургической тактики зависит от нескольких факторов:

• давность развития заболевания;
• расположение язвенного дефекта;
• фаза перитонита, его выраженность;
• общее состояние организма — возраст, наличие сопутствующей патологии.

1. Ушивание язвы проводится в следующих случаях:
   • при наличии выраженного перитонита;
   • если с начала развития перитонита прошло более шести часов;
   • у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией;
   • при возникновении перитонита вследствие острой симптоматической язвы.

     Одним из прямых показаний к ушиванию перфоративной язвы желудка является наличие тяжёлой сопутствующей патологии

2. Резекция желудка проводится при множественных дефектах и грубых язвах. Чаще всего используется способ резекции по Бильрот II. Показаниями служат и другие факторы:
   • возможность злокачественного процесса в стенке желудка;
   • относительно молодой возраст больного;
   • если с момента развития перитонита прошло не более 6 часов.

     Резекция желудка показана при дефектах больших размеров и грубых язвах

3. Иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией осуществимо, если проявления перитонита минимальны. Язвенный дефект закрывается стенкой желудка или листком сальника. После санации брюшной полости производится рассечение ветвей блуждающего нерва. Вследствие этого снижается секреция соляной кислоты.
4. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией применяется при наличии далеко расположенных друг от друга язвенных дефектов. После их удаления проводится пластика пилорического жома и ваготомия.

Консервативное лечение

Консервативное лечение в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным, поскольку оно не позволяет устранить прободное отверстие. Однако к нему обращаются тогда, когда невозможно экстренное хирургическое вмешательство.

Этапы консервативного лечения:

1. Установка желудочного зонда для устранения содержимого желудка.
2. Холод на область желудка.
3. Проведение инфузионной терапии для поддержания гемодинамики и восстановления водно-солевого баланса.
4. Антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов.

Восстановление после операции и диета

В первые две недели после хирургического вмешательства назначается постельный режим. Дальнейшая реабилитация включает в себя:

• приём противоязвенных препаратов;
• лечебную и дыхательную гимнастики;
• соблюдение диеты. 

В первые дни показан полный голод для создания условий для заживления швов. Пациенту разрешено принимать минеральную воду, слабо подслащённый некрепкий чай, кисели из фруктов. 

При выписке в рекомендациях указывается соблюдение диеты в течение всей жизни.

Постепенно диета расширяется. В рацион включают:

• отварные овощи;
• варёное нежирное мясо;
• супы-пюре;
• молочные каши;
• печёные фрукты;
• вчерашний белый хлеб;
• сухари;
• отвары ромашки и шиповника;
• молочные продукты.

Примерное меню на день:

1. Завтрак — молочная каша, кисель, несладкое печенье.
2. Обед — отварное мясо, овощной протёртый суп, некрепкий чай.
3. Полдник — печёные фрукты, сухарики.
4. Ужин — рыба на пару, кефир, печенье.

Необходимо придерживаться основных принципов питания:

• потреблять жидкую и протёртую пищу;
• придерживаться высококалорийной диеты;
• принимать пищу дробно маленькими порциями 5–6 раз в день.

В период восстановления после операции запрещаются следующие продукты:

• жирные сорта мяса и рыбы (свинина, осетрина, сом и др.);
• маринады;
• острые, солёные, копчёные блюда;
• сдобная выпечка и сладости (в том числе мёд);
• газированные напитки;
• овощи с высоким содержанием грубой клетчатки (капуста, редис, шпинат, перец);
• грибы;
• алкоголь;
• соусы.

Запрещённые продукты — галерея

Язвенная болезнь опасна своими осложнениями, в частности прободением. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям. Поэтому при появлении первых признаков необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью. Будьте здоровы!

Общая информация

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Прогноз

Госпитализация

Профилактика

Информация

Внимание!