Как лечат перфоративную язву желудка
Сквозное отверстие в стенках органов пищеварения, образующееся в процессе воспаления, называется перфоративной язвой желудка (код по МКБ10 — К-25). При развитии данной патологии возможно сильное кровотечение и попадание содержимого кишечника или желудка в брюшную полость, что провоцирует развитие гнойного воспаления и последующий за этим смертельный исход при отсутствии медицинской помощи.
Подробнее о перфоративной язве
Прободная язва желудка не считается самостоятельным заболеванием. Оно возникает на фоне уже имеющейся язвенной болезни (острого или хронического характера) желудка и 12-ти перстной кишки. Когда язвенную болезнь не лечат, соляная кислота способна разъесть слизистую органа до появления сквозного отверстия.
Этот опасный дефект способен появляться в кишечнике, в желудке, на пищеводных стенках. Но чаще всего перфорация проявляется в нижней части желудка или в луковице 12-ти перстной кишки. Диаметр перфорированного отверстия способен достигать 10 см.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки встречается почти у 10% пациентов, имеющих в истории болезни язву желудка.
Из-за того, что инфекция в брюшной полости распространяется стремительно, смертность при перфоративных язвах очень высокая.
Если оказана неотложная медицинская помощь, показатель смертности не больше 18%. Когда с начала диагностирования до проведения хирургической операции проходит более 12 часов, смертность доходит до 70%.
Перфоративная язва желудка встречается у различных категорий населения, в том числе у детей, но мужчины подвержены ей в несколько раз больше, чем женщины. Чаще это заболевание диагностируется у мужчин 20-50 лет.
Анализ историй болезни говорит о том, что почти 70% прободных язв до перфорации никакими клиническими проявлениями не обозначаются, т.е. являются «немыми».
Причины патологии
Перфорация в стенках органов пищеварения возникает как осложнение язвы. Ее вызывает повышенное количество кислоты, которая вырабатывается желудком для переваривания пищи.
Считается, что главная причина возникновения язвенных болезней — присутствие в организме бактерии Хеликобактер пилори, для активации которой необходимы провоцирующие факторы:
- продолжительное употребление антибактериальных средств, сильно влияющих на микрофлору пищеварительного тракта;
- сбои в иммунной системе организма;
- нервные расстройства;
- курение;
- хронический алкоголизм;
- неправильное питание, большое количество в рационе жирной, очень горячей или холодной еды, негативно действующей на слизистую. Также отрицательно действует на организм длительное голодание или употребление большого объема пищи, растягивающей стенки желудка;
- наследственная предрасположенность к таким болезням;
- травмы живота, сильные физические нагрузки.
К более редким причинам образования перфоративной язвы относят атеросклероз, нарушение работы желез внутренней секреции, недостаточность кровообращения.
Виды язв
Прободные язвы органа пищеварения классифицируют по:
- этиологии (хроническая или острая язва);
- расположению (на кривизне желудка, в кардии, теле желудка, антруме, пилорусе);
- клинической форме (классическая, нетипичная, комбинированная);
- стадиям перитонита.
Эта патология может отличаться по причинам, вызвавшим ее, и в связи с этим она делится на:
- хроническую;
- продолжительно созревающую на фоне язвенного гастрита;
- острую (внезапно появившуюся из-за других факторов). Она может возникнуть из-за инфицирования паразитами, появления опухолей или сбоя в работе кровеносных сосудов (тромбоз и т.д.).
Локализация отверстий может наблюдаться в желудочных стенках (в нижнем или в других отделах) и в 12-ти перстной кишке.
Перфоративное отверстие может появиться:
- в брюшине (считается наиболее типичной формой);
- в сальнике, зоне между спайками, забрюшинной клетчатке (при атипичной форме);
- в комбинации с кровотечением — в брюшной полости либо желудочно-кишечном тракте.
В отдельных случаях язва может прикрываться другим органом, который находится поблизости, тогда говорят о прикрытой перфорации. Из-за этого попадание содержимого в брюшину может прекращаться. При этом стираются болевые ощущения, гнойное воспаление локализуется в подвздошной ямке или подпеченочной зоне.
При атипичной форме перфорация открывается в сальник. В данном случае диагностирование затруднено, так как клинические проявления нетипичны.
Прободная язва имеет три стадии формирования:
- период первой стадии (развитие химического перитонита) имеет продолжительность до 6 часов после прободения. В этот период желудочный сок проникает в брюшную полость, тем самым вызывая химическое повреждение брюшины, признаком ее является интенсивная, сильная, внезапно возникшая боль в животе.
- вторая стадия (ложно-благополучный период) продолжается 6-12 часов после прободения и ее симптомом считается уменьшение болевого синдрома, что вызвано интенсивной продукцией экссудата, разбавляющего соляную кислоту.
- третья фаза (обширный гнойно-воспалительный период) начинается через 12 часов после прободения. В этот период развивается гнойный перитонит, появляются межкишечные абсцессы.
Симптомы
Симптоматика заболевания меняется в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки проявляются с момента попадания в брюшину содержимого пищеварительного тракта, и поэтому возникают характерные боли.
Заболеванию присущи такие признаки:
- присутствие в анамнезе язвенной болезни желудка;
- доскообразное напряжение стенки брюшины, внезапная сильная боль в животе;
- сильная болезненность при пальпации живота.
Также наблюдается вынужденная поза с приведенными к животу коленями, возрастание болевых ощущений при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота выглядят более явными, на вдохе происходит втягивание живота (парадоксальное дыхание). Артериальной гипотонии сопутствуют брадикардия и одышка.
В первые часы болезни при пальпации в эпигастральной зоне можно отметить выраженную болезненность, которая после «разливается» на всю переднюю брюшную стенку.
Предвестниками прободения становятся такие симптомы:
- озноб;
- сухость во рту;
- возрастание болевых ощущений;
- тошнота, рвота без явных причин.
Затем наблюдается внезапное изменение картины болезни (стадия болевого шока). У больного возникают:
- кинжальная боль (интенсивная жгучая);
- слабость;
- учащение, а после — снижение частоты сердцебиения;
- снижение артериального давления с возможной потерей сознания и даже появлением шокового состояния.
Среди симптомов скрытого периода можно отметить такие:
- лицо становится нормального цвета;
- давление, пульс, температура приходят в норму;
- сухость и обложенность языка и поверхностное дыхание отсутствуют;
- стихают болевые ощущения (или приобретают локализованный характер).
Переход патологии в стадию разлитого перитонита характеризуется возвращением болевых ощущений в еще более выраженной форме: мучает тошнота, рвота, присоединяется икота (в редких случаях), температура поднимается до 38 градусов.
Живот вздувается, при прослушивании кишечных шумов отмечаются незначительные шумы, но иногда — тишина.
Диагностирование болезни
Используемые методы диагностики перфоративной язвы включают:
- проведение общего осмотра с пальпацией и выявлением жалоб;
- рентген, который может обнаружить воздух в районе брюшины;
- общий и биохимический анализ крови. Это помогает определить присутствие воспаления в организме и уровень интоксикации;
- эндоскопическое исследование. Оно определяет место расположения перфорации и размеры повреждения. При проблемах с диагностикой применяют расправление стенок желудка при помощи воздуха;
- КТ органов брюшной полости (информативность почти 100%) помогает увидеть свободную жидкость и газ, утолщение дуоденальных связок и желудочной стенки, язву желудка;
- электрокардиограмма. Ее выполняют для определения сбоев в функционировании сердечно-сосудистой системы, что необходимо знать при подготовке к операции;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- УЗИ. Оно помогает увидеть абсцесс, который скрыт в межспайковом пространстве, выявляет наличие жидкости в брюшном пространстве;
- диагностическая лапароскопия. Лапароскопическое исследование относят к самым чувствительным способам обнаружения прободной язвы. Дифференцировать заболевание следует с аневризмой брюшной аорты, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом, инфарктом миокарда.
Терапия заболевания
Лечение прободной язвы проводится хирургическим вмешательством, в ином случае может наступить смертельный исход.
При прободной язве существует два основных вида техники операционного вмешательства:
- ушивание перфоративной язвы желудка с сохранением органа. Делается под общим наркозом. Эта техника применяется при тяжелых состояниях, с появлением обширного перитонита;
- иссечение язвы (с частичным иссечением желудочных тканей). Данная техника проводится пациентам, когда у них наличествует старая язва большой величины, которая не подлежит ушиванию. Иссечение язвы делают при наличии 2 и более сквозных отверстий, а также когда перфорация вызвана появлением опухоли. Эта техника применима при развитии перитонита меньше 12 часов. Во время иссечения у больного удаляется некоторая часть желудка. После операции проводят терапию антибактериальными препаратами.
Выбор техники операционного вмешательства зависит от некоторых факторов:
- распространенность абсцесса;
- состояние здоровья и возраст больного;
- месторасположение и происхождение перфорации;
- длительность протекания перитонита.
Осложнения после хирургических вмешательств бывают в редких случаях. Чаще это кровоточащий дефект в ЖКТ или появление локальных абсцессов, возможен разрыв швов с попаданием в брюшину содержимого кишечника.
У 10% пациентов могут применяться малоинвазивные методики операционного вмешательства: эндоскопическое или лапароскопическое лечение язвы. Применение лапароскопических операций помогает уменьшить частоту осложнений и процент летальности. Разные способы операций могут сочетаться между собой (лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией.
При отсутствии во время операции ваготомии в послеоперационном периоде назначают противоязвенную терапию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы и антихеликобактерные препараты).
Консервативное лечение применяется в двух случаях:
- при категорическом отказе пациента от операции;
- при декомпенсированной соматической аномалии.
Главными условиями для возможности поведения консервативного лечения являются: менее полусуток от перфорации, возраст менее 70 лет, стабильная гемодинамика, отсутствие напряженного пневмоперитонеума. В комплексе консервативного лечения присутствуют: обезболивание, применение антисекреторных препаратов и антибиотиков, антихеликобактерная и дезинтоксикационная терапия.
Диета при заболевании
В послеоперационный период, кроме терапии лекарственными препаратами, пациенту предписано соблюдение строгой диеты. В течение первых 2 дней разрешена только вода. Через два дня можно употреблять жидкую пищу: кисели, перетертые супы, каши на воде. Спустя десять дней постепенно вводят в рацион отварные овощи, кисломолочные изделия, нежирное мясо и рыбу. Хлеб можно добавлять в рацион только через месяц.
После возвращения к обычному рациону следует соблюдать принципы здорового питания: меньше употреблять острых, жареных, соленых блюд, маринадов, копченостей. Исключить алкоголь и курение.
Базовые принципы диеты:
- питаться небольшими порциями, но часто (до 6 раз в день).
- готовить пищу на пару или отваривать.
- все блюда должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
- соль употреблять в ограниченном количестве.
- рекомендуется ограничить употребление простых углеводов (сахар) и жидкости.
После выполнения хирургического вмешательства необходимо придерживаться особой диеты на протяжении 3- 6 месяцев.
Прогноз перфоративной язвы
Прогноз при данном заболевании зависит от разных факторов. Риск смертельного исхода сильно возрастает у пациентов после 65 лет при наличии тяжелой патологии, больших перфоративных отверстиях, продолжительном анамнезе прободной язвы до проведения операции.
Отсутствие хирургического вмешательства ведет к смертельному исходу практически во всех случаях в течение ближайшей недели после перфорации. При хирургическом лечении – смертельные исходы наблюдаются в 5-8% от разных осложнений.
Профилактика заболевания
Профилактика данного состояния состоит из своевременного выявления и лечения язвы желудка.
Источник
Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %. Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.
Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.
Прободение
может произойти в любое время суток.
Факторы,
способствующие прободению язвы:
• употребление
алкоголя;
• обильная
еда;
• физическое
напряжение;
• нервное
перенапряжение (стресс);
• после
зондирования желудка.
Клиника
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.
I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации). Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.
Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.
Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).
Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.
Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.
В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.
Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.
Температура
нормальная.
Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.
После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.
Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».
Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.
При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.
Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.
Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.
При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).
II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».
Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.
Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.
Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).
Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.
Отмечается
вздутие живота.
При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.
III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.
Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.
Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.
У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты. Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения. Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.
Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.
В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).
Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.
Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.
Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.
Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.
Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.
Помимо
возобновления заболевания (прободение),
возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может
привести к разлитому перитониту.
Диагностика
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
• Анамнез
заболевания (язвенный).
• Клиника.
• Обзорная
рентгеноскопия или рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении
пациента или в положении на левом боку
(латерография).
• Рентгенологическое
исследование у 70 % больных обнаруживает
присутствие свободного газа в брюшной
полости, под правым куполом диафрагмы.
• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.
• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.
• Лапароцентез
по методике шарящего катетера для
выявления перитонита, выпота в брюшной
полости.
• Проведение
диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
10%-ной йодной настойки).
• Если
в жидкости имеется примесь желудочного
содержимого, то под воздействием йодной
настойки она приобретает темное
грязно-синее окрашивание (из-за остатка
крахмала).
• Лапараскопия,
которая позволяет обнаружить признаки
перитонита
• Из
дополнительных методов исследования
для исключения заболеваний сердца
произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.
Лечение
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
Методом
лечения больных с прободными
гастродуоденальными язвами является
хирургический.
Целью
оперативного вмешательства является
прекращение сообщения полости желудка
с брюшной полостью и санация последней.
В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.
Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.
На
определение степени операционного
риска у больного способна влиять
сопутствующая соматическая патология
и степень ее выраженности; профессиональная
подготовка хирурга.
В
ходе проведения операции большое
значение придается тяжести и
распространенности перитонита.
При
прободных язвах используются 3 вида
операций:
• резекция
язвы;
• резекция
желудка;
• органосохраняющие
операции в сочетании с ваготомией.
Показания
к ушиванию язвы
• Лица
молодого возраста со «свежей» язвой
без морфологических признаков хронического
и язвенного стеноза.
• При
распространенных формах перитонита.
• При
высокой степени операционного риска
(преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
патология).
• Более
6 ч с момента перфорации.
В
связи с тем, что после ушивания прободной
язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной
болезни, отмечается значительное
количество осложнений, предпочтительнее
операции радикального характера
(антрумэктомия, или иссечение язвенного
дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания
к резекции желудка при перфоративной
язв
• Срок
с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие
в анамнезе длительного язвенного
процесса.
• Отсутствие
тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение
на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
пенетрацию.
Показания
к органосохраняющим операциям
• Молодой
возраст.
• Отсутствие
распространенности перитонита.
• Сочетание
перфорации и кровотечения.
• Перфорация
передней стенки пилородуоденального
канала при отсутствии большого язвенного
инфильтрата, переходящего на окружающие
органы.
Ваготомия
с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При
язве двенадцатиперстной кишки (передняя
стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом,
рубцовой деформацией.
• При
сочетании перфорации и кровотечения,
стенозе, пенетрации.
Дренирующие
операции: пиропластика;
гастродуодепиропластиканостомия;
гастродуоденостомиягастроеюностомия.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
