Качество жизни больных с хроническим панкреатитом

1. Маев ИВ, Казюлин АН, Кучерявый ЮА. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 2005. 504 с.

2. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Охлобыстин АВ, Кучерявый ЮА, Трухманов АС, Шептулин АА, Шифрин ОС, Лапина ТЛ, Осипенко МФ, Симаненков ВИ, Хлынов ИБ, Алексеенко СА, Алексеева ОП, Чикунова МВ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(4):70–97.

3. Lévy P, Domínguez-Muñoz E, Imrie C, Löhr M, Maisonneuve P. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences. United European Gastroenterol J. 2014;2(5):345–54. doi: 10.1177/2050640614548208.

4. Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet. 2003;361(9367):1447–55.

5. Баранов АА, Климанская ЕВ, Римарчук ГВ, ред. Детская гастроэнтерология: избранные главы. М.: Научный центр здоровья детей РАМН; 2002. 592 с.

6. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, Dimagno EP, Andrén-Sandberg A, Domellöf L. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med. 1993;328(20):1433–7.

7. Malka D, Hammel P, Sauvanet A, Rufat P, O’Toole D, Bardet P, Belghiti J, Bernades P, Ruszniewski P, Lévy P. Risk factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2000;119(5):1324–32.

8. Ammann RW. Natural history of chronic pancreatitis. Dig Surg. 1994;11:267–74.

9. Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S, Cameron JL. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol. 2003;36(2):159–65.

10. Калинин АВ, Логинов АФ, Хазанов АИ, ред. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 848 c.

11. Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU, Schoenfeld PS, Conwell DL. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(3):235–46. doi: 10.1111/j.1365- 2036.2008.03885.x.

12. Talamini G, Bassi C, Butturini G, Falconi M, Casetti L, Gumbs AA, Carrara S, Fantin A, Pederzoli P. Outcome and quality of life in chronic pancreatitis. JOP. 2001;2(4):117–23.

13. Armbrecht U. Chronic pancreatitis: weight loss and poor physical performance – experience from a specialized rehabilitation centre. Rehabilitation (Stuttg). 2001;40(6):332–6.

14. Lévy P, Barthet M, Mollard BR, Amouretti M, Marion-Audibert AM, Dyard F. Estimation of the prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its complications. Gastroenterol Clin Biol. 2006;30(6–7):838–44.

15. World Health Organization. “WHO Definition of Health”, citing the Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19–22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100). Available from: https://www.who. int/about/definition/en/print.html

16. What quality of life? The WHOQOL Group. World Health Organization Quality of Life Assessment. World Health Forum. 1996;17(4):354–6.

17. Шишкова ЮА, Мотовилин ОГ, Суркова ЕВ, Майоров АЮ. Качество жизни при сахарном диабете: определение понятия, современные подходы к оценке, инструменты для исследования. Сахарный диабет. 2011;(3):70–5.

18. Snoek FJ. Quality of life: a closer look at measuring patients’ well-being. Diabetes Spectrum. 2000;13:24–8.

19. Вассерман ЛИ, Трифонова ЕА. Дискуссионные вопросы концептуализации и методологии исследования качества жизни в медицине. Сибирский психологический журнал. 2007;(26):112–9.

20. Ware JE, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated; 2000.

21. Савченко ТН, Головина ГМ. Субъективное качество жизни: подходы, методы оценки, прикладные исследования. М.: Издательство Института психологии РАН; 2006. 168 с.

22. Новик АА, Ионова ТИ. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М.: ОЛМА Медиа Групп; 2007. 320 с.

23. Черногорова МВ, Белоусова ЕА, Гуров АН. Сравнительная характеристика качества лечения и качества жизни гастроэнтерологических больных в условиях наблюдения гастроэнтерологом и терапевтом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004;(3):89–96.

24. Кашкина ЕИ, Листишенкова ЮВ. Взаимосвязь клинического течения хронического билиарнозависимого панкреатита с показателями качества жизни и приверженности пациентов к поддерживающей терапии. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009;5(2):203–7.

25. Белякова СВ, Белоусова ЕА. Приверженность к лечению больных хроническим панкреатитом в Московской области. Альманах клинической медицины. 2014;33:64–70.

26. Белякова СВ, Белоусова ЕА. Оценка качества амбулаторного лечения хронического панкреатита в Московской области. Медицинский совет. 2014;(13):46–8.

Источник

— [ Страница 1 ] —

На правах рукописи

ЯМЛИХАНОВА аЛЛА ЮРЬЕВНА

основные факторы риска и Качество жизни у больных ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук

Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Григорьева Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Солдатова Галина Сергеевна

Доктор медицинских наук, доцент Кривошеев Александр Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Росздрава (г. Красноярск)

Защита диссертации состоится «___»___________2010 г. в___часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан «___»___________2010 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Кузнецов А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и всей медицины в целом является острый и хронический панкреатит. Это обусловлено как значительной распространенностью и высокой заболеваемостью данной патологией, так и прогрессирующим течением панкреатита (Сереброва C.Ю., 2008), приводящим к потере трудоспособности и инвалидности, а также к высокой смертности (Wehler М. et al., 2004). Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Европе колеблется от 19,7 до 30,6 случаев на 100 000 населения (Lankisch P.G., 2002; Gislason H., 2004 Raty S., 2006). В России распространенность хронического панкреатита (ХП) составляет среди взрослого населения 27,4–50 случаев на 100 000 населения (Живаева Н.С., 2007; Минушкин О.Н., 2007). Неоднозначное влияние ожирения на течение ОП и ХП подтверждают порой противоположные результаты: ожиревшие больные ОП достоверно чаще нуждаются в интенсивной помощи и сроки их госпитализаций значительно длиннее (De Waele B., 2006), при этом Tsai C.J. (1998) подтверждает отсутствие различий не только в смертности между больными ОП с и без ожирения, но и в частоте развития системных осложнений. гипертриглицеридемия (ГТГ) повышает риск развития ОП (Chang M.C., 2003), однако роль ТГ в патогенезе ОП доказана при уровне более 10 ммоль/л (Jiang C.Y., 2005), который встречается достаточно редко, и практически не изучена связь умеренной ГТГ и качества жизни (КЖ) при ОП и ХП. В немногочисленных работах по изучению макро- и микронутриентного состава пищи у больных ОП и ХП приведены противоречивые результаты. Одни авторы доказывают снижение уровня витаминов и микронутриентов у больных ОП и ХП (Lin Y., 2001; Barman K.K, 2003), другие сообщают о повышении потребления белков и липидов больными ОП и ХП (Levy P., 1995), третьи не находят разницы в этих показателях между больными ОП и ХП и лицами без панкреатита (Pitchumoni C.S., 1980; Wilson J.S., 1985). Во многих исследованиях доказано, что табакокурение является фактором риска ОП и ХП различной этиологии (Маев И.В., 2005; Спесивцев В.Н., 2008; Talamini G., 2007), однако малоизученным остается влияние табакокурения на КЖ у больных ОП и ХП. Прямая связь между потреблением алкоголя и ОП и ХП является общеизвестной, в течение первых десяти лет после подтверждения диагноза алкогольного ХП погибает более 30% больных, а через 20 лет – около 50% (Ивашкин В.Т., 2006; Буторова Л.И., 2008). Однако до сих пор не проведено комплексного исследования факторов риска ОП и ХП.

Концепция исследования КЖ имеет широкие возможности для применения в здравоохранении и позволяет обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения (Новик А.А., 2007). Несмотря на наличие простых инструментов определения КЖ – общих и специальных опросников, исследованию КЖ больных ОП и ХП уделяется недостаточно внимания. Так, в Великобритании с 1997 по 2007 г.г. было анкетировано всего 9,5% больных, прооперированных по поводу ОП (Shah N.S., 2009). Большинство исследований по КЖ у больных ОП и ХП проведено до и после хирургического лечения: у больных ОП КЖ значительно улучшается после хирургических вмешательств (Тарасенко В.С., 2007; Yekebas E.F, 2006; Kat’uchov J., 2008), некоторые авторы отмечают даже сопоставимое со среднепопуляционными нормами КЖ у больных ОП через 4 года после операции (Mller M.W., 2006). у больных ХП показатели КЖ, исследованные при помощи опросника SF-36, ниже по сравнению с популяционными данными (Hochman D., 2006). Одни авторы отмечают наихудшее КЖ у больных алкогольным ОП по сравнению с неалкогольным ОП (Bhler L., 1999; Cinquepalmi L., 2006), другие авторы подтверждают отсутствие разницы в показателях КЖ у пациентов с различной этиологией ОП и ХП (Wehler M., 2004). Кроме того, нам не удалось обнаружить литературных сведений об оценке связи основных факторов риска и уровня КЖ у больных с различными клиническими формами и индексами тяжести ХП. Все вышеперечисленное обуславливает актуальность комплексного исследования основных факторов риска ОП и ХП и уровня КЖ у больных ОП и ХП.

Цель исследования:

исследовать ассоциацию между основными факторами риска панкреатита и качеством жизни у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

Задачи исследования:

Оценить частоту основных факторов риска панкреатита: избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, потребление алкоголя, курение, потребление белков, жиров и углеводов – у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.
Определить показатели КЖ, оцененного с помощью общего (SF-36) и специфического опросников (GIQLI), у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.
Выявить возможную связь между основными факторами риска панкреатита с уровнем КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

Научная новизна исследования

Впервые в России была определена частота основных факторов риска панкреатита у больных с различными клиническими формами ОП и ХП. Была показана высокая частота избыточной массы тела и гипертриглицеридемии у больных с различными клиническими формами ОП и ХП. Впервые при использовании стандартного диетологического опросника установлено, что у больных с различными клиническими формами ОП и ХП рацион питания разбалансирован по потреблению жиров и углеводов. Доказано, что среди больных ОП количество курящих больше, чем среди больных ХП, а частота курения у больных ОП в 3 раза превышала таковую у больных ХП. Установлено, что больные ОП потребляют больше чистого этанола в неделю, чем больные ХП, и частота потребления алкоголя больными ОП в 9 раз больше, чем у больных ХП. Частота курения и злоупотребления алкоголем увеличиваются по мере роста индекса тяжести ХП.

Впервые проведено комплексное исследование показателей КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП с помощью общего и специфического опросников. Обнаружено, что у больных ХП показатели КЖ ниже по отдельным шкалам опросников SF-36 и GIQLI по сравнению с больными ОП, за исключением шкал Л и СФ опросника GIQLI. Установлено, что злоупотребление алкоголем оказывает наиболее выраженный отрицательный вклад, а избыточная масса тела, повышенное потребление жира, белка, увеличенная калорийность суточного рациона питания – положительный вклад в уровень КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

Практическая значимость работы

В результате работы установлена частота основных факторов риска панкреатита (избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, потребление макронутриентов, табакокурение и потребление алкоголя) у больных ОП и ХП, проживающих в Западной Сибири, а также показана их связь с показателями КЖ, исследованные при помощи стандартных опросников: общего SF-36 и специфического GIQLI, у больных с различными клиническими формами ОП и ХП, а также с разными индексами тяжести ХП. Впервые дана количественная характеристика рациона питания у больных ОП и ХП, проживающих в Западной Сибири. Установлено, что наличие избыточной массы тела у больных с различными клиническими формами ОП и ХП положительно ассоциировано с уровнем КЖ, особенно по шкалам, отражающим эмоциональную и психическую сферы, что отражает особенности течения заболевания. Приведены доказательства отрицательного влияния табакокурения и злоупотребления алкоголем на социальную составляющую КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП, таким образом, обоснована целесообразность отказа от табакокурения и злоупотребления алкоголем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди больных с различными клиническими формами ОП и ХП выявлены: высокая частота избыточной массы тела и гипертриглицеридемии, а также разбалансированный по жировому и углеводному компонентам РП. Наибольшее количество курящих и пьющих лиц отмечено среди больных с ОП и с выраженным индексом тяжести ХП.

2. У больных ХП по шкалам ФФ и ОЗ опросника SF-36 выявлено худшее КЖ по сравнению с больными ОП. У больных ХП по шкале симптомов опросника GIQLI КЖ хуже, а по шкалам Л и СФ – лучше, чем у больных ОП.

3. Показатели КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП при сниженных и нормальных показателях массы тела, ТГ сыворотки крови, суточной калорийности рациона питания были хуже по отдельным шкалам опросников SF-36 и GIQLI.

4. У курящих и у пьющих больных с различными клиническими формами ОП и ХП, а также с разными индексами тяжести ХП, уровни КЖ хуже по нескольким шкалам опросников SF-36 и GIQLI, чем у непьющих и у некурящих пациентов.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, на циклах усовершенствования и семинарских занятиях по липидологии, терапии в НИИ терапии СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 13, 14, 15 Российских гастронеделях (Москва, 2007-2009), на 13, 14, 15 Всероссийских научно-практических конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2008-2010), на 7, 9 Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2007; Иркутск, 2009), на 7 научно-практической конференции врачей ЦКБ СО РАН «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (Новосибирск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 16 апреля 2010 года на совместном заседании лаборатории гастроэнтерологии, лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ, лаборатории биохимических исследований НИИ терапии СО РАМН, кафедры эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний НГМУ, кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ НГМУ, кафедры внутренних болезней НГУ.

Личный вклад автора состоял в отборе больных для исследования по критериям включения и исключения, в обследовании больных и наборе клинического первичного материала, подготовке материала для биохимического исследования, в формировании базы данных, их обработке, обобщении и статистическом анализе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них две статьи опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 12 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 257 источников (91 отечественный и 166 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн: открытое одномоментное клиническое исследование. На проведение исследования получено положительное решение этического комитета НИИ терапии СО РАМН (протокол № 2, от 3.10.2007 г). От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте старше 25 лет с ОП или с ХП. Критерии исключения: лица моложе 25 лет, больные панкреатитом с мутациями генов PRSS1, PSTI/SPINK1, CFTR. Набор пациентов проводился в поликлинике №1 НУЗ ДКБ, в хирургических отделениях НУЗ ДКБ, МКБ СМП № 34, КОКБ.

За период с 2006 по 2009 г.г. была набрана группа из 127 больных ОП и ХП, 4 больных было исключено из исследования после генотипирования, в настоящую работу вошли 123 больных ОП и ХП, среди них 60 мужчин и 63 женщины, средний возраст больных панкреатитом — 50,4±2,2 лет. Из них 42 пациента с ОП и 81 пациент с ХП. Длительность заболевания составляла от 3 до 20 лет, в среднем 5,6±4,3 лет. По числу мужчин и женщин группы больных ОП и ХП не различались (р=0,09).

Методы обследования: опрос и объективный осмотр больных, основные и дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. Для верификации диагноза всем больным проводилось копрологическое исследование, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. У части больных для уточнения диагноза проведена КТ и МРТ поджелудочной железы, эластазный тест. Опрос пациентов с ОП проводился в первые 5-10 суток со дня госпитализации, больных ХП – в период обострения.

В соответствии с классификацией ОП (В.С. Савельев и соавт., 2004) среди больных ОП отечная форма выявлена у 44% лиц, стерильный панкреонекроз — у 36% пациентов, инфицированный панкреонекроз — у 20% пациентов; осложнения ОП (парапанкреатический инфильтрат, абсцесс, перитонит и др.) встречались в 44% случаев. В соответствии с классификацией ХП (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990) больные ХП, распределялись следующим образом — по этиологии: билиарнозависимый панкреатит отмечен у 41% пациентов; алкогольный панкреатит — у 16% пациентов; идиопатический панкреатит — у 4% пациентов, у 39% обследуемых было выявлено сочетание нескольких этиологических факторов. По клиническим проявлениям — болевая форма ХП отмечена у 94% пациентов. По классификации M-ANNHEIM (Schneider A., 2007) в нашем исследовании больные ХП распределены по клиническим формам: пограничный ХП – 46,9%, вероятный ХП – 43,2%, определенный ХП – 9,9%; по индексу тяжести: минимальный (А) — 12,3%, умеренный (В) – 70,4%, средний (С) – 12,3%, выраженный (D) – 5% пациентов.

Уровень триглицеридов определяли энзиматическим методом коммерческими наборами фирмы «BIOCON» в биохимической лаборатории НИИ терапии СО РАМН (зав. лаб. д.м.н., проф. Рагино Ю.И.). Гипертриглицеридемией считали уровень 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и более (Климов А.Н., 1999). Индекс массы тела (индекс Кетле II) определяли по формуле: ИМТ (кг/м) = масса тела (кг)/рост (м). Дефицитом веса считали значение ИМТ<18,5 кг/м, избыточной массой тела – ИМТ>25 кг/м, ожирением – ИМТ30 кг/м.

С целью исключения пациентов с генетически обусловленным панкреатитом, все пациенты в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний НИИ терапии СО РАМН (зав. лаб. – чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Воевода М.И.) были генотипированы с помощью ПЦР по трем генам, полиморфизм которых ассоциирован с наследственным панкреатитом: катионного трипсиногена (PRSS1), панкреатического секреторного ингибитора трипсина (PSTI/SPINK1), кистозного фиброза (CFTR). Были выявлены 4 пациента с мутациями, которые были исключены из настоящего исследования. Все пациенты заполняли опросник по табакокурению, в котором учитывались частота курения и количество выкуриваемых сигарет (папирос), а также возраст начала и стаж курения. Курящими считались пациенты, выкуривающие хотя бы 1 сигарету в день.

Источник