Язва желудка осложненная кровотечением мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Кровоточащая язва желудка.
Кровоточащая язва желудка
Описание
Кровоточащая язва желудка. Осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Дополнительные факты
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется — необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Кровоточащая язва желудка
Причины
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Симптомы
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является «дегтеобразный» стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Диагностика
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Тактика лечения
Цели лечения: остановка кровотечения и стойкая ремиссия.
Лечение: консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.
Комплексная гемостатическая терапия:
1. Инфузионная: е-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в; хлорид или глюконат кальция 10% — 10 мл; фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; гемофобин 3% — внутрь; викасол 1% — 3 мл в/м.
2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 минут).
3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.
4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
Коррекция волемических нарушений:
1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
2. Стабилизация гемодинамики: сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
3. Ликвидация метаболического ацидоза: гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл.
4. Восстановление микроциркуляции. реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
5. Противоязвенная терапия, таблетированная при остановке кровотечения: пилобакт.
Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистых вод. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
Операция: резекция желудка.
Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.
Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.
Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекции желудка.
Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.
Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гематрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол). Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия. Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3-го дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день.
На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.
Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
4. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
5. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
6. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
7. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
8. *Натрия хлорид 0.9% -500 мл
9. Поливидон 400мл, фл.
10. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
11. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
12. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
13. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл
14. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
15. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
16. Этамзилат 250 мг табл.
17. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
18. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
19. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
20. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Индикаторы эффективности лечения: остановка кровотечения, выздоровление.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник
Международная статистическая классификация болезней и других проблем связанных со здоровьем (МКБ) — систематизированный документ, сформированный с целью классификации, сличения, трактовки и сравнения информации о смертности, течении болезней и их основных характеристиках. Словесное определение диагнозов болезней преобразуется в буквенно-цифровые коды для удобства хранения и извлечения информации. В настоящий момент действительна международная классификация 10 пересмотра (МКБ 10). Язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к 11 классу — болезни органов пищеварения.
Этиопатогенез язвенной болезни
Язва желудка — повреждение эпителия желудка (в редких случаях с глубоким повреждением подслизистого слоя), который возникает при агрессивном воздействии хлороводорода, медикаментов, пепсина, бактериальными ферментами. На месте воздействия происходят трофические нарушения.
Факторы, предшествующие развитию язвенной болезни:
- снижение защитных функций;
- усиление агрессивного воздействия разрушающих веществ.
Факторы, располагающие с развитию заболевания:
- инфицирование Хеликобактер Пилори ( 40% из всех заболевших);
- чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (на втором месте);
- злокачественные и доброкачественные опухоли (аденокарцинома, саркома, лейомиома, лимфома);
- болезнь Крона;
- сахарный диабет;
- туберкулез;
- сифилис;
- Вич-инфекция;
- пагубные привычки (табакокурение, алкоголизм);
- психосоматика и длительные стрессовые состояния;
- боли при травмах с развитием травматического шока;
- бессистемное, чрезмерное несбалансированное питание, частое употребление фаст фуда.
В зависимости от причины, этиологии и течения болезнь делят на несколько групп, каждой из которых присваивают код по МКБ 10.
Язва по МКБ 10
Документ делится на классы, которые в свою очередь — на блоки. МКБ пересматривается под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для язвы желудка предусмотрены дополнительные подкатегории для уточнения течения и формы обострения. В каждом разделе есть исключения и уточнения, которые относят к другим категориям и классам.
По коду мкб 10 язву желудка относят к 11 классу, категории 25 (К25), включая эрозии (в том числе и острые) желудка, и его привратниковой части. Если есть необходимость классифицировать по лекарственному средству, которое вызвало поражение, используют код внешних причин (класс 20). Данная категория исключает расстройства, обобщенные в другие рубрики и имеющие свой отдельный код: острый геморрагический эрозивный гастрит, пептическая язва БДУ.
Язва двенадцатиперстной кишки по коду классификатору болезней (МКБ 10) выделена отдельно от язвы желудка в категорию 26 (К26). Данный раздел включает в себя эрозию (в том числе и острую) ДПК (двенадцатиперстной кишки), пептическую язву ДПК, пептическую язву постпилорической части. Исключена из категории пептическая язва БДУ. При необходимости выделить причину расстройства по медикаментам, вызвавшим расстройство, используют класс 20.
Подкатегории, которые используют для использования с категориями К25-К28:
- .0 — острая стадия с осложнением в виде геморрагии;
- .1 — острая стадия с перфорацией;
- .2 — острая одновременно с кровоизлиянием и перфорацией;
- .3 — острая стадия болезни без перфорации и геморрагии;
- .4 — неуточненная по происхождению или в хронической стадии с кровоизлиянием;
- .5 — неуточненная или хроническая язва, осложненная перфорацией;
- .6 — неуточненного генеза или хронического течения, осложненная перфорацией или кровоизлиянием;
- .7 — хронического течения без осложнений;
- .9 — острого течения неуточненного генеза или хроническая без осложнений.
Описание по коду 25.0
Осложнение острой стадии заболевания происходит в результате аррозии (нарушении целостности стенок при некротических и язвенных процессах) сосуда, при нарушениях оттока венозной крови.
Клиника осложнения:
- головокружение;
- бледность кожных покровов;
- слабость;
- коллапс (внезапная сердечно-сосудистая недостаточность с потерей сознания и угрой летального исхода);
- мелена (черные бесформенные испражнения и неприятным запахом, смесь крови с содержимым кишечника и желудка);
- однократная или повторяющаяся рвота, в том числе массами вида кофейной гущи;
- гипотензия (снижение артериального давления);
- острая боль (может отсутствовать).
Описание по коду 25.1
Острая фаза язвенной болезни с перфорацией (прободением) — пенетрирующее (сквозное) отверстие в месте изъявления. Возникает при немых (бессимптомных) после инфекций.
Различают две формы:
- прикрытое (другими органами, без постоянного излития содержимого в брюшную полость);
- обнаженное (постоянно содержимое желудка выходит в полость между органами).
Расшифровка 25.2
Острая стадия язвенной болезни желудка, осложненная одновременно кровотечением и перфорацией язв.
Симптоматика:
- самочувствие на стабильно хорошем уровне;
- слабость;
- спутанность сознания;
- головокружение;
- кровавая рвота;
- мелена;
- гипотония (низкое артериальное давление) или гипертония (повышенное артериальное давление);
- острая нарастающая боль.
Описание 25.3
Острая (когда повреждения эпителия диагностируют впервые) стадия заболевания без осложнений в виде кровотечения и перфорации. Чаще всего локализуется на передней стенке и малой кривизне. Начинается остро с сильным болевым синдромом и диспепсическими расстройствами. Очаги повреждений овальной или округлой формы до 2 см с четкими гиперемированными краями.
Характеристика кода 25.4
При длительно незаживающих язвах на слизистой оболочке желудка развивается хроническая форма болезни. По МКБ 10 язва желудка данный код означает осложнение профузным (обильным) кровотечением в хронической стадии или при неуточненном генезе. Геморрагия в таких случаях носит тяжелый, не затихающий характер. Требуется неотложная хирургическая помощь.
Код 25.5 по МКБ 10
Для данной категории характерны схожие с другими острыми заболеваниями брюшной полости (панкреатит, холецистит) симптомы. Прободное отверстие при неуточненном или хроническом течении заболевания обнажается, развивается перитонит (воспаление брюшной полости с общим тяжелым состоянием организма). Происходят все располагающие условия для образования ограниченного гнойника (абсцесса, гнойное воспаление брюшной полости, заключенного в пиогенную капсулу).
Описание кода 25.6
Медленное развитие симптомов при хроническом течении, длительность течения с периодами обострения и затухания симптомов часто приводит к осложнениям с кровотечением и прободением одновременно. В данный группу классифицируют по преобладающим симптомам или морфологическим признакам.
Клиника перфоративной язвы, осложненной кровотечением атипичная:
- возможно отсутствие ярко выраженного болевого синдрома, напряжения мышц живота;
- нет симптомов воспаления брюшины.
Редкий случай сочетания кровотечения с перфорацией по коду 25.6 международной классификации— прободная язва передней стенки и геморрагия на задней стороне желудка (целующиеся язвы) — поиск места перфоративной и раневой язв в этом случае затруднен.
Характеристика кода 25.7
Хроническая язва желудка без прободения и геморрагии данного кода по МКб 10 развивается при невозможности заживления острой язвы. Симптоматика развивается медленно, иногда без болезненных ощущений. В течении длительного периода присутствуют только общие для заболеваний органов пищеварения симптомы: тошнота, изжога, тяжесть после приема пищи. Постепенно симптоматика нарастает, одновременно развиваются осложнения и заболевание переходит в другой код.
Описание кода 25.9
Неуточненный тип острой язвы или хронического течения без признаков прободения и кровотечения характеризуется резким развитием симптомов.
Отмечают диспепсические расстройства:
- тошнота;
- рвота (редко);
- изжога;
- боль через 1,5 часа после приема пищи;
- вздутие, метеоризм;
- отхождение газов через полость рта со специфическими звуками.
При эндоскопическом осмотре часто находят множественные небольшие в диаметре (до 2 см) язвы. Повреждения эпителия заживают с образованием нежных светлых рубцов.
Выбор методики лечения консервативной или хирургической выбирают исходя из наличия осложнений, течения болезни и сопутствующих заболеваний. По каждому коду по международной классификации существуют рекомендации в Приказах Минздравсоцразвития по методам и способам медицинской помощи.
Источник
