Язва желудка лекция хирургия

11. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки) – хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв в областях пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком (желудок – фундальный, антральный отдел, двенадцатиперстная кишка).

Этиология

К развитию язвенной болезни ведут следующие факторы:

1) наследственная предрасположенность;

2) нейропсихические;

3) алиментарные;

4) вредные привычки;

5) лекарственные воздействия;

6) инфекция (хеликобактер пилори).

Классификация

Язвенную болезнь по следующим критериям.

1. Клинико-эндоскопическая стадия – свежая язва; начало эпителизации язвенного дефекта; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия.

2. Фазы: обострение, неполная клиническая ремиссия, клиническая ремиссия.

3. Локализация: фундальный отдел желудка, антральный отдел желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, постбульбарный отдел, двойная локализация.

4. Форма:

1) неосложненная;

2) осложненная: кровотечение, перфорация, перивисцерит, пенетрация, стеноз привратника.

5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика: повышенная, пониженная, нормальная.

Другая классификация.

I. Общая характеристика болезни:

1) язвенная болезнь желудка;

2) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

3) язвенная болезнь неуточненной этиологии;

4) пептическая гастролокальная язва после резекции желудка.

II. Клиническая форма:

1) острая или впервые выявленная;

2) хроническая.

III. Течение:

1) латентное;

2) легкое или редко рецидивирующее;

3) средней тяжести или рецидивирующее (1–2 рецидива и более в течение года);

4) тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее, развитие осложнений.

IV. Фаза:

1) обострение (рецидив);

2) затухающее обострение (неполная ремиссия);

3) ремиссия.

V. Характеристика морфологического субстрата болезни:

1) виды язвы:

а) острая язва;

б) хроническая язва;

2) размеры язвы:

а) небольшая (менее 0,5 см);

б) средняя (0,5–1 см);

в) крупная (1,1–3 см);

г) гигантская (более 3 см);

3) стадии развития язвы:

а) активная;

б) рубцующаяся;

в) стадия красного рубца;

г) стадия «белого» рубца;

д) длительно не рубцующаяся;

4) локализация язвы:

а) желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический отдел; передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна);

б) двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна);

5) характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций).

Осложнения:

1) кровотечения:

а) легкие;

б) средней тяжести;

в) тяжелые;

г) крайне тяжелые;

2) перфорация;

3) пенетрация;

4) стеноз:

а) компенсированный;

б) субкомпенсированный;

в) декомпенсированный;

5) малигнизация.

Клиника

Ведущей жалобой является болевой синдром. Боль зависит от состояния нервной системы, эндокринной системы, индивидуальных особенностей, анатомических особенностей язвы, выраженности функциональных нарушений. Боль чаще всего локализуется в эпигастральной области, умблинкальной области, разлитая по всему животу. Боль со временем становится постоянной, более интенсивной, принимает «голодный» и ночной характер. Характерны тошнота, рвота, изжога, отрыжка, гиперсаливация. У больных снижается аппетит. Возрастает эмоциональная лабильность, нарушается сон, повышается утомляемость. Развиваются запоры или неустойчивый стул. Гипергидроз, артериальная гипотония, брадикардия. При пальпации болезненность в эпигастрии или в пилородуоденальной области, дефанс мышц передней брюшной стенки. Положительный синдром Менделя, синдром Оппенховского (болезненность в области остистых отростков XIII–XI грудных позвонков), симптом Гербета (боль в области поперечных отростков III поясничного позвонка). При кровоточащих язвах положительная реакция на скрытую кровь. Имеет значение в постановке диагноза наследственная предрасположенность (особенно по мужской линии).

Лабораторные данные. Исследование желудочной секреции (повышение объема, кислотности, дебит-часа свободной соляной кислоты и активности пепсина); общий анализ крови: может быть эритроцитоз, постгеморрагическая гипохромная анемия, лейкопения, при осложнениях – повышение СОЭ; положительная реакция кала на скрытую кровь.

Диагностика

Инструментальные методы исследования: фиброгастродуоденоскопия: обнаружение язвы;

Рентгенологическое исследование с барием: прямые признаки – ниша, конвергенция складок и др.; косвенные – гиперсекреция натощак, деформация луковицы, пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика; в состоянии гипотонии – с применением фармакологических средств (атропин).

При цитологическом исследовании обнаруживается хелико-бактер пилори.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с хроническим гастритом (с повышенной кислотностью) и гастродуоденитом (эпозивным, антральным, атрофическим гастритом, эрозивным дуоденитом).

Лечение

В момент обострения назначают постельный или полупостельный режим. Диета № 1а и 1б на короткий срок, затем № 1. Лекарственная терапия направлена на:

1) подавление агрессивных свойств желудочного сока; неселективные М-холинолитики (атропин, платифилин, метацин); селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроепин, пиронцепин); блокаторы Н2-рецепторов гистамина (цислетидин, ранитидин, фамотидин); антагонисты кальция (верапамил, нифедипин); антациды (альмагель, фосфамогель, гастрогель);

2) повышение защитных свойств слизистой оболочки: уито-протекторы (карбеноксалон натрия, сукральфат, коллидный висмут); стимуляторы репарации (оксиферрискарбон натрия, пиримидины);

3) нейрогуморальную регуляцию: психотропные (элениум, седуксен, седативные средства); блокаторы дофаминовых рецепторов (церукал, эглонил);

4) антибактериальное действие (метронидазол – при наличии хеликобактер пилори). Физиотерапия – КВЧ, магнито– и лазеротерапия; электрофорез лекарственных препаратов, гипербарическая оксигенация.

Прогноз

Прогноз при язвенной болезни зависит от индивидуальных особенностей организма, регулярности и адекватности лечебных мероприятий. У большинства пациентов первый курс интенсивной терапии приводит к заживлению язвенного дефекта, но при несоблюдении диеты приводит к рецидиву болезни и осложнениям. Возможно развитие перигастрита, перидуоденита, стеноза пилородуодельного отдела, пенетрации (например, в поджелудочную железу), развитие кровотечения и перитонита.

Диспансеризация

После выписки из стационара осмотр врачом ежеквартально, затем 2 раза в год (весной и осенью). ФГДС делают через 6 месяцев после начала обострения, чтобы оценить эффективность терапии. Противорецидивное лечение проводят два раза в год весной и осенью в течение 3 – 4-х недель. Санаторно-курортное лечение проводится не ранее, чем через 3–6 месяцев после исчезновения болевого синдрома и заживления язвы в санаториях Ессентуков, Железноводска, Боржоми, Друскинанкая.

Следующая глава >

Содержание >

4К. Лекция 9 Воронеж, 2001 г

Осложнения
язвенной болезни желудка и ДПК

Хирургическому лечению
подлежат, в основном, осложнения
язвенной болезни: перфорация, кровотечение,
пенетрация, перерождение в рак и рубцовая
деформация желудка, чаще всего в виде
стеноза привратника. Осложнения
наблюдаются примерно у 30% всех больных
ЯБ.

Различают абсолютные, условно-абсолютные
(требующие определенных условий для
выполнения) и относительные показания
к операции.

К абсолютным
показаниям относятся перфорация, раковое
перерождение и стеноз привратника. К
условно-абсолютным
— кровотечение и пенетрация. Относительным
показанием является безуспешность
консервативного лечения (2-х летнего,
2-х кратного пребывание на курорте, 3
месяца больничного листа в год).

Практически, по данным
профессора Гордона (институт питания)
где условия лечения язвенных больных
оптимальные, в хирургическом лечении
нуждались около 30% больных, а если учесть,
что часть больных была выписана с
минимальным улучшением, то он возрастает
до 40%. Консервативному лечению подлежат
лишь неосложненные язвы. По частоте
инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место
после сердечнососудистых заболеваний
(Кузин).

Анатомо — физиологические сведения

В желудке различают 3 отдела:
I/
кардиальный, прилегающий к пищеводу с
дном, 2/- тело — средний отдел, 3/
пилороантральный отдел. Кровоснабжение
богатое — из всех 3-х ветвей чревной
артерии: I/
левая желудочная — от чревного ствола
в желудочно-поджелу-дочной связке 2/
правая желудочная — от собственной
печеночной артерии 3/ левая
желудочно-сальниковая — от селезеночной,
4/ правая желудочно-сальниковая — от
желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие
артерии — от селезеночной.

Иннервация—
блуждающие нервы и чревное сплетение.
Физиология:
I/
Двигательная функция
— перистальтика, приводящая к порционной
эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых
масс, зависит от нервного воздействия
блуждающих нервов, механического —
объема и характера пищи, физического —
воздействие соляной кислоты, гормонального
— энтерогастрин и др.

II/
Секреторная функция
(по Павлову)- 2 периода:

1. внепищевой-
базальная секреция (при отсутствии
раздражения)

2. пищевой,
стимулируемый: а/ неврогенная
фаза — условно-рефлекторная,
длится первые полчаса, выделяется
желудочный сок с большим содержанием
соляной кислоты и слизи — воздействие
через блуждающие нервы (ваготомия ее
снижает), б/ гормональная
— под воз действием
гастрина, вырабатываемого слизистой
оболочной антрального отдела (резекция
выключает 2-ую фазу), в/
кишечная фаза — длится
относительно недолго; при этом выделяется
около 10% желудочного сока.

Виды оперативных вмешательств

I.
Гастроэнтероанастомоз
— соустье между желудком и тощей кишкой,
впервые выполнена в 1881 г. в клинике
Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование:
I/
нейтрализует кислотность (снимает
пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение
(снимает спазм привратника), 3/ создает
покой язве (снимает механический фактор).

Положительные стороны
– простота выполнения, легко переносится
больными. Отрицательные
стороны: 1/ язва остается, возможны все
виды осложнения язв, 2/ не создается
покоя при высоких язвах, 3/ часто
осложняется пептическими язвами гастро
– энтеро-анастомоза!!!

По сборной статистике
непосредственные
результаты при ГЭА хорошие в 75 % случаев,
отдаленные
— плохие в 50 и более процентах случаев.
Виды
ГЭА (передний и задний, впереди- и
позадиободочный, на длинной петле (с
Брауновским анастомозом) и на короткой
петле. Чаще всего применяется передний
впереди-ободочный на длинной петле или
задний, позади-ободочной на короткой
петле.

Читайте также: Свеклу при язве желудка

В настоящее время показания к применению
ГЭ ограничены.

П. РЕЗЕКЦИЯ
ЖЕЛУДКА — удаление
части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим
наложением анастомоза культи желудка
с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые
произведена французом Мерером на собаках
еще в 1810 году, в связи с тем, что друг его
был болен раком желудка. В прессе операция
была запрещена, и названа иронически
«грезами молодого Мерера» — этим
она была отсрочена на 70 лет. На людях
впервые произведена в 1879 году Пеаном
при раке желудка, в связи о чем французами
резекция желудка часто назы вается
операцией Пеана. Больная погибла. С 1881
года резекция начала применяться в
клинике Бильрота, где в последующем
были разра ботаны обе её модификации —
Бильрот-1 и Бильрот-II,
но применялась крайне редко, т.к. давала
большой процент летальности. При ЯБ
резекция была впервые применена в конце
1881 года Ридигером, опубликовавшим работу
«Первая резекция желудка при язвенной
болезни»; в сноске от редакции ведущим
хирургом Зауэрбрухом — «надо надеяться,
что и последняя». В России пионером
и энтузиастом резекции желудка был С.С.
Юдин.

Теоретическое обоснование
резекции:

Положительные факторы:
I/
удаляется активная часть в смысле
выработки желудочного сока — пилорический
отдел (снимается пептический фактор —
2-ая фаза секреции, 2/ удаляется сама язва
— источник патологической импульсации
и возможных осложнений ЯБ, 3/ пересекаются
нервные волокна, практи чески производится
ваготомия, что улучшает трофику, разрывает
«порочный круг», 4/анастомоз,
накладываемый в условиях здоровых
тканей при пониженной кислотности, не
дает пептически язв.

Отрицательные стороны
— техническая сложность, особенно при
пенетрирующих язвах, тяжелей переносится
больными, большая по сравнению с ГЭА
летальность, в среднем 2-3% и в настоящее
время. Отдаленные результаты хорошие
в 92-95% случаях.

Виды резекции:
I/
Вильрот-1, Билърот-2, Спасокукоцкого,
модификация Сержанина. Резекция
выключения (на выключение) — при низких
дуоденальных, пенетрирующих язвах.

III.
Ваготомия
— пересечение
блуждающих нервов с целью cнять
кислотность, уменьшить секрецию (1-ую
фазу), начала применяться в 40-х годах, у
нас — с 1946 года, особенно в период увлечения
нервизмом. С.С. Юдин относился к ней
отрицательно, называл эту операцию
„шалость Бальзаковского возраста».
В 1949 году на конференции в Ленинграде
применение ее было признано нецелесообразным,
однако в последующем за рубежом, а затем
и у нас ее вновь начали применять в виде
селективной, суперселективной, селективной
проксимальной ваготомии в сочетании с
дренирующими операциями — пилоропластикой,
антрумэктомией или экономной резекцией.
Энтузиастами этой операции были академик
М.М. Кузин, В.С. Маят, Ю.М. Панцырев и др.
Однако изучение отдаленных результатов
показало что очень часто встречается
после этой операции диарея, дисфагия,
гастростаз, демпинг-синдром, а затем и
рецидивы язв. Положительной стороной
ваготомии является ее относительная
безопасность, процент летальных исходов
менее 1.

По мнению большинства
хирургов в настоящее время резекция
при ЯБ является операцией выбора,
особенно при локализации язвы в желудке.
При технических сложностях (при
пенетрирующих язвах напр.) показано
применение резекции на выключение. При
высокой степени операционного риска
при дуоденальных язвах с высокой кислот
ностью можно применять ваготомию
(стволовую или СПВ)- «когда риск
резекции превышает ожидаемый от нее
эффект» — П.Н. Напалков).

Необходимо осторожно ставить
показания к операции у молодых лиц (до
25 лет), при неосложненных язвах ДПК, ЯБ
с невыявленной нишей «без язвы»,
особенно у неврастеников — именно у них
чаще всего отме чаются плохие отдаленные
результаты после операции. Подготовка
к операции — на практических занятиях.

Вид обезболивания-комбинированный
наркоз с ИВЛ.

Доступы — верхняя срединная
лапаротомия.

Кормление по Спасокукоцкому
– в раннем послеоперационном периоде
(в т.ч и во время операции), через
назо-гастральный зонд.

Послеоперационное ведение — на практических
занятиях.

Источник

Язва желудка лекция хирургия

Похожие главы из других книг

4К. Лекция 9 Воронеж, 2001 г

Анатомо — физиологические сведения

Виды оперативных вмешательств