Язва желудка и желчекаменная болезнь
Среди заболеваний гастродуоденальной области ЖКБ наиболее часто сочетается с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, из 1108 больных с холецистолитиазом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована в 17,6%, а из 248 больных с удаленным желчным пузырем — в 16% случаев. По данным И.Г. Лупаш, из 113 детей в возрасте от 1 года до 15 лет у 16 (14.1%) ЖКБ сочеталась с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Изучение анамнеза больных, у которых ЖКБ сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (n = 138). показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБ ДПК предшествовала развитию холецистолитиаза. И только у 14 пациентов (10,2%) ЖКБ диагностировали первично, а у 17 (12,3%) одновременно с ЯБ ДПК.
Эти данные позволяют исключить случайный характер подобного сочетания и дают основание предполагать наличие причинно-следственных взаимоотношений. Как известно, причиной эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки является нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и зашиты. Ведущее место в ульцерогенезе занимает повышенная продукция хлористоводородной (соляной) кислоты париетальными клетками желудка. Исследование кислотообразующей функции желудка с помощью компьютерной рН-метрии у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, показывает, что только в 15% случаев встречается нормацидное состояние. Значительно чаще отмечается повышение продукции соляной кислоты (табл. 12.9).
Одним из факторов агрессии для слизистой оболочки желудка являются желчные кислоты и панкреатический сок, забрасываемые в желудок при дуоденогастральном рефлюксе (ДГР). Результатом постоянного и продолжительного ДГР являются прогрессирующие дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к структурной ее перестройке.
По нашим данным, при ЖКБ дуоденогастральный рефлюкс бывает в 63% случаен, при сочетании ЖКБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — в 57%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — в 56%. Основной причиной ДГР является дисфункция вегетативной нервной системы Следует отметить, что и у здоровых лиц в 0,5-15% удается обнаружить ДГР. Однако по составу рефлюктата, продолжительности и интенсивности он существенно отличается от патологических рефлюксов при патологии гастродуоденальной зоны. Так, концентрация желчных кислот в желудочном соке в норме обычно не превышает 200 ммоль/л, в то время как при язвенной болезни она достигает 500 ммоль/л.
Дуоденальный рсфлюктат оказывает патологическое влияние сразу по нескольким направлениям. В результате гидролитического расщепления лецитина желчи под действием трипсина, фосфолипазы А и желчных кислот образуется лизолецитин, который оказывает цитотоксическое влияние на слизистую оболочку желудка. ДГР сопровождается образованием большого количества недиссоциированных желчных кислот, угнетающих образование слизи эпителиоцитами желудка. Лизолецитин и желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение слизи. При наличии гиперсекреции соляной кислоты в этой ситуации легко создаются условия для обратной диффузии ионов водорода, в том числе и соединенных с желчными кислотами. Поступление ионов водорода и желчных кислот в клетку резко нарушает метаболические процессы, приводит к се гибели.
Кроме того, патологический рефлюктат вызывает высвобождение из слизистой оболочки желудка гистамина, который усиливает воспалительную реакцию, нарушает микроциркуляцию CO. ДГР оказывает ощелачивающее действие, что приводит к гипергастрипемии, стимулирует кислотообразование. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нарушена ощелачивающая функция антрального отдела желудка. Если pH дуоденального содержимого кишки снижается до кислых значений (1,5-3,0), то аналогичные процессы могут происходить и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Однако подобную точку зрения нельзя считать общепризнанной. Ряд исследователей считают ДГР защитной реакцией в ответ на зачисление дуоденального содержимого. Другие отрицают патологическую роль ДГР, обосновывая свою позицию тем. что и в отсутствие ДГР возможно торпидное течение язвенной болезни. Эти разногласия не позволяют выработать единую точку зрения о целесообразности коррекции моторных нарушений гастродуоденальной зоны при ЖКБ, протекающей как самостоятельно, так и сочетающейся с ЯБ ДПК.
С другой стороны, хроническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев сопровождается функциональными нарушениями билиарного тракта, дисхолией, а у ряда пациентов и формированием желчных камней.
По данным М.С. Юнусова, наблюдавшего 126 больных ЯБ ДПК. дисфункция желчного пузыря была выявлена в 54% случаев, в том числе гипомоторная дискинезия желчного пузыря — в 72%. При микроскопическом исследовании желчи у 66% этих больных обнаружены кристаллы холестерина, а при сочетании дисфункции желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди — в 86% случаев. Биохимическое исследование желчи показало снижение холатохолестеринового коэффициента, более выраженное при сочетании гипокинезии желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди.
Нарушение моторики желчного пузыря особенно выражено при обострении язвенной болезни. По нашим данным, у больных с сочетанием желчнокаменной болезни и ЯБ Д ПК в период обострения язвенной болезни был снижен КО желчного пузыря у 80% больных, а при ремиссии — в 20% случаев. В то время как при ЯБ ДПК. протекающей самостоятельно, в период обострения снижение КО было в 35,7% случаев, а в стадии ремиссии — в 61,2% (р = 0,0001) — табл. 12.10.
Снижение СФЖП в группе больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК указывает на изменение функциональною состояния желчного пузыря и может способствовать развитию холецистолитиаза. Так, по данным литературы, у больных ЯБ ДПК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, что в свою очередь может приводить к формированию билиарной недостаточности и холелитиаза.
Аналогичные результаты получены и при изучении состояния билиарного тракта у больных с хроническими эрозиями желудка. При ЭХДЗ у этик больных определяется дисфункция желчных путей в 55,8% случаев, в том числе гипомоторная дисфункция желчного пузыря — в 28,4%, спазм сфинктера Одди — в 32,6%, сочетание гипокинезии со спазмом сфинктера Одди — в 25,3%. При микроскопическом исследовании желчи в 92,5% случаев обнаруживают кристаллы холестерина, а у больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря в сочетании со спазмом сфинктера Одди — в 100% случаев. Холатохолестериновый коэффициент был наиболее снижен также у этой группы больных.
По данным литературы установлено, что противоязвенная терапия не оказывает существенного влияния на сократительную функцию желчного пузыря у больных ЯБ ДПК, у которых исходно не было нарушения желчеоттока. В то же время при наличии этих нарушений на фоне противоязвенной терапии отмечается нарастание застоя желчи в желчном пузыре, исчезающее, как правило, после окончания курса лечения.
Источник
Желчнокаменная болезнь – это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.
Общие сведения
Желчнокаменная болезнь – заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Патология опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода. Заболевание намного чаще развивается у женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Причины
В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:
- При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
- При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
- При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
- При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).
Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.
Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание, повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).
Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка, стволовой вагоэктомии).
Патанатомия
Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).
Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.
Классификация
Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:
- Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
- Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
- Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.
Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.
Симптомы желчнокаменной болезни
Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.
Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока: расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.
Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.
Осложнения
Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков – холангит.
Диагностика
При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога. Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.
Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.
Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и КТ желчевыводящих путей. Информативны в плане выявления нарушений циркулирования желчи сцинтиграфия билиарной системы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
КТ органов брюшной полости. Большой слоистый конкремент в желчном пузыре, симптом «мишени»
Лечение желчнокаменной болезни
Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнений, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.
Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.
Прогноз и профилактика
Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.
Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.
При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.
Источник
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни и желчекаменной болезни
Такие патологии, как язва желудка и двенадцатиперстной кишки в половине случаев требуют оперативного вмешательства. Операции по поводу восстановления проходимости желчных путей превышают по численности даже аппендэктомию.
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни
- О плановой операции речь заходит тогда, когда консервативное лечение не приносит положительного результата, все чаще и сильнее повторяются рецидивы болезни, терапия сопровождается тяжелыми побочными эффектами и развитием осложнений.
- Существуют также неотложные показания к хирургическому лечению язвенной болезни.
- Лишь врач способен взвесить все «за» и «против» и вынести вердикт о необходимости оперативного вмешательства или о продолжении консервативного лечения, а также о том, какую именно хирургию оптимально выполнить в конкретном случае.
- На сегодняшний день кроме резекции, т.е. удаления большей части желудка или полностью всего органа, выполняют несколько видов ваготомии, которая заключается в нарушении проводимости нервных импульсов, а ампутации в этом случае не происходит.
- Самыми щадящими являются эндоскопические методы.
Показания к срочному хирургическому вмешательству при осложнениях язвенной болезни
Перфорация язвы, стеноз привратника и сильное кровотечение – это бесспорные показания к срочному хирургическому вмешательству при осложнениях язвенной болезни. Кстати, нередко они случаются при бесконтрольном употреблении лекарств, самолечении, применении методов альтернативной медицины или неверной консервативной тактике либо ее неэффективности.
- Особенно частым поводом к операции служит прободение язвы, когда нарушается целостность желудка или двенадцатиперстной, то, что в них находилось, попадает в брюшную полость, вызывая перитонит, который быстро приобретает инфекционный характер.
- Боль нестерпима, живот пациента уплощен, лицо бледное, наблюдается брадикардия, а затем учащение пульса, температура не стабильна, порой повышается, порой понижается.
- Медлить в таких случаях нельзя, пациент должен оказаться на операционном столе как можно раньше.
Показания для лапароскопической операции по поводу желчекаменной болезни
Диспипсическая и латентная формы желчекаменной болезни – это относительные показания к хирургии. Абсолютные показания для лапароскопической операции по поводу желчекаменной болезни – это:
- навязчивые приступы печеночных колик;
- камни большого размера, представляющие опасность для целостности стенки желчного пузыря;
- высокие риски онкологии;
- маленький размер камней и большая вероятность того, то они могут перекрыть выход из желчного пузыря либо механическая желтуха, билиарный панкреатит на фоне этого.
Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения / Циммерман Я.С. // Клиническая медицина. — 2012. — Т. 90 №8. — с. 11-18
Язвенная болезнь: критический анализ современного состояния проблемы / Циммерман Я.С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2018. — №1(149). — с. 80-89
Источник
