История болезни ребенка с язвой желудка

Дисциплины
Виды работ

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Этот файл взят из коллекции Medinfo

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

— e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра Педиатрии.

Зав. кафедрой —

проф. д.м.н.

Шиляев Р.Р.

Преподаватель —

Русова Т.В.

История Болезни

x, 14 лет.

Диагноз: Язвенна болезнь 12п. кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

I. Паспортные данные.

Ф.И.О.: x

Возраст: 14 лет.

Дата рождения: 12 июня 82 года.

Адрес: г.Южа

Дата поступления в клинику: 20 мая 97 года.

Диагноз при поступлении: Язвенна болезнь 12 перстной кишки.

Клинический диагноз: Язвенна болезнь 12 перстной кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.

II. Анамнез.

Анамнез заболевания.

Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли в животе, возникающие ночью и через 1,5-2 часа после еды. На тошноту, возникающую после приема пищи.

Сведения о развитии настоящего заболевания: Впервые диагноз “язвенная болезнь 12 перстной кишки” установлен в 1994 году, г/дуоденальном отделени ОКБ. После проведенного лечения язвенный деффект зарубцевался. Затем неоднократно обследовалась и получала противорецидивное лечение в г/дуоденальном отделени ОКБ. Последний раз находилась в отделении в ноябре 1996 года. Была проведена ФЭГДС, показавшая: наличие рубцового деформации луковицы 12 перстной кишки, эрозивного бульбита. С момента последней госпитализации боли беспокоили периодически, тошноты, рвоты не было. С мая 1997 года боли отмечала 1-2 раза в неделю, чаще к вечеру, в ночное время. Проходили в покое.

Анамнез жизни.

Антенатальный период: Ребенок от 1-беременности, 1-ых родов. Беременность протекала на фоне позднего гестоза. Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессоинальных вредностях, марах профилактики рахита нет. Течение родов нормальное, роды в срок 38 недель. Акушерских вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в антенатальный период: фактором риска может являться наличие позднего гестоза.

Период новорожденности: Родися доншенным, масса 3050г., рост 49см., закричал сразу. Випсан из роддома на 9-е сутки с массой 3000г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди через 48 часов. Перид новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: Получал грудь до 2-х месяцев. С 2-х месяцев — смеси. Прикорм с 3,5мес. — овощное пюре.

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 1-го года. Зубы — 5 мес. Посещает школу с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая. Заключение: физическе и психомоторне развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках: Сроки пививок соответствуют возрасту.

Перенесенные заболевания: Коклюш — в 5 лет, ветряная оспа — в 4 года, ОРЗ — 1-2 раза в год. Хронический пиелонефрит с 1989 года. Контакта с tbs не имел. Получала антибиотики: пенициллин, ампиокс, тетрациклин, эритромицин. Аллергологический анамнез спокойный. Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели за пределы области не выезжала, посыок не получала, жидкого стыла не было.

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия — хорошие. Режим, прогулки и питание соответствует возрасту. Поведение ребенка — спокойное. В контакт вступает хорошо, общительна.

Сведения о семье ребенка: Мать — Найденкова Татьяна Алексеевна, 37 лет, районный отдел культуры — бухгалтер. Здорова.

Генеалогическое дерево:

I1 — гипертоническая болезнь, I2 — c-r желудка, I3 — гипертоническая болезнь

II2 — c-r желудка, резекция, II3 — сердечно-сосудистая недостаточность, II5 — бронхиальная астма, II6 — c-r матки, II10 — несчастный случай.

Заключение: по материнской линии у ребенка предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

III. Объектиное обследование.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.

Температура тела — 36,4.

Кожные покровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи — желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттенок. Переиферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорош

Источник

Скачать историю болезни [11,9 Кб] Информация о работе

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

История болезни

***** *****(8 лет)

Клинический диагноз

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение.Постгемморагическая анемия III

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор Н.С. Стрелков

Преподаватель:

к.м.н., ассистент *****

Куратор:

студент *****

Ижевск, 2007г.

Общие сведения

1. ***** *****

2. Д. рождения: 12.09.2000

3. Возраст: 8 лет

4. Пол: женский

5. Поступил: 15.12.07

6. Диагноз при поступлении:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

7. Клинический диагноз.

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Анамнез

При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения

Развитие заболевания:

15.12.2007 года в 13:20 поступила в ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.

Биологический анамнез

Ребенок от первой беременности.

Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.

К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 года.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность не отягощена.

Мать – ***** Разнорабочий.

Отец – ***** Безработный.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективное обследование:

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.

Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

Лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.

Пальпация:

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.

Границы легких:

Опознавательная линия

Справа

Слева

Средино-ключичная

VI ребро

—

Среднеподмышечная

VIII ребро

Лопаточная

X ребро

Паравертебральная

IX грудной позвонок

Активная подвижность нижних границ легких:

Опознавательная линия

Справа

Слева

Средино-ключичная

1,5

—

Среднеподмышечная

Лопаточная

1,5

Аускультация:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Пальпация:

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Граница

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Левая

По срединоключичной линии

По парастернальной линии.

Правая

0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии

По левому краю грудины

Верхняя

III ребро по парастернальной линии

IV ребро

Поперечник

9,5 см

5 см

Аускультация:

Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65

Система пищеварения

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

Предварительный диагноз:

На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:

1 Астеновегетативный синдром
(жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)

2 Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)

3 Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)

Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: 15.12.07

Эритроциты: 2,09х1012/л

Лейкоциты: 11х109 /л

Тромбоциты 265х109 /л

Гемоглобин: 62 г/л

Общий анализ мочи: 15.12.07

Светло-желтая

Плотность 1012 г/л

pH нейтральная

белок: 0,08

эпителий плоский: 1-2 в п/з

эритроциты: 0-1 в п/з

лейкоциты: 1-2 в п/з

Биохимия от 15-12.07

СРБ – 0

Мочевина – 7,5

Креатинин – 0,049

ПТИ – 100%

Фибр-ген – 2,4

АЛТ – 13,4

АСТ – 27,6

Амилаза – 0,99

К – 136,2

Na – 4,1

Сахар – 5,4

УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.

Дифференциальный диагноз:

признак

больная

холецистит

панкреатит

ЯБ ДПК

ЯБЖ

Стсояние

Стстояние средней степени тяжести

В зависимости от возраста и выраженности процесса

Боль

Неинтенсивная, в эпигастральной облсти

Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря.

Острая разлитая, реже в эпигатсральной области

Различной интенсивности, в эпигастральой области

Рвота

Многократная, с примесью крови.

Одно- двукратная

Не характерна

Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.

температура

нет

Субфебрилитет

Чаще на субфебрильных цифрах

Нехарактерна

Расстройства стула

Задержка

Возможны запроы и диарея.

Лабораторные анализы

Анемия III степени

Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы

Повышение амилазы в моче

В случае кровотечения — анемия

ФГС

Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела.

Без особенностей

Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК

Язвенные дефекты желудка

На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Лечение:

Лечение:

Режим: Полупостельный.

Медикаментозное лечение:

Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день

Диазолин 1,0 внутривенно 1 раз в день

Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день

Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день

Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно

Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.

Переводной эпикриз.

Больная Н., находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb – 93, Ht – 25.5

Дневник курации

Дата

Состояние больного

Назначения

18.12

ЧСС-98

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме

Викасол 1,0х1 раз

Диазолин 1,0х1 раз

Де-Нол 1 табх1 раз

Метранидозол 0,025х3

19.12

ЧСС-99

Викасол 1,0х1 раз

Диазолин 1,0х1 раз

Де-Нол 1 табх1 раз

Метранидозол 0,025х3

20.12

ЧСС-99

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме

То же

21.12

ЧСС-100

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме

То же

22-23 выходные дни. Состояние удовлетворительное. Лечение получает.

24.12

ЧСС-96

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме

То же

25.12

ЧСС-98

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме

То же

Эпикриз.

ФИО, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени

Получает лечение:

Викасол 1,0х1 раз

Диазолин 1,0х1 раз

Де-Нол 1 табх1 раз

Метранидозол 0,025х3 раза

За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.

Общий анализ крови:

Эритроциты: 2,73х1012/л

Лейкоциты: 8,3х109 /л

Тромбоциты 261х109 /л

Гемоглобин: 80 г/л

Гематокрит 23

Рекомендовано: продолжить лечение.

Скачать историю болезни [11,9 Кб] Информация о работе

Источник

Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе

Паспортная часть.

ФИО:

Возраст:

Пол:

Место жительства:

Место работы:

Дата поступления:

Дата курации:

Жалобы.

Ноющие боли в эпигастральной области постоянного
характера, отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие
аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев.

Anamnesismorbi.

Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые
появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была
направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01
на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована.
За последние 6 месяцев похудела на 5 кг.

Anamnesisvitae.

Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и
развивалась нормально.

Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график
и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские
инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергию отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение
правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация
и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа
нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые
пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на
слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой
складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное.
Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и
поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости,
болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над
суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном
объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет.
Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При
пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по
левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой
пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в
5 межреберье.

верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на
уровне 5 межреберья

верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультациясердца: тоны сердца приглушены,
ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий
шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего
наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних
конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus
diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу
Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации,
положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не
определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области
гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной
формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает
над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70
см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная
мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения
симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка
безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной
клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.parasternalis 6межреберье —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7
ребро

l.axillaris media 8 ребро 8
ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9
ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного
позвонка

Высота стояния верхушек легких:

. слева справа

спереди 3 см 3 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного
позвонка

Подвижность легочных краев

Справа 6 см

Слева 6 см

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах
грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым
налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот
симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая
перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за
край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный,
заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом
отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

поперечный- 5 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в
сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во
времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления
памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет
движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет
содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов
симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В
позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур
мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность
по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и
глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы
без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии,
трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь желудка впервые выявленная.

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs,
ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Инструментальные
исследования: ЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим
гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка, R-гр органов
грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной
функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 13.11.2001

гемоглобин 142 гл

эритроциты 4.58

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

лимфоциты 20.4 %

моноциты 5.5 %

гранулоциты 74.1 %

СОЭ 20 мм/ч

Анализ мочи общий 13.11.2001.

цвет соломенно-желтый

прозрачность мутная

реакция щелочная

удельный вес 1015

белок abs

желчные кислоты abs

сахар abs

билирубин abs

лейкоциты abs

эритроциты abs

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови 30.10.2001

Общий белок 74 г/л

Мочевина 5.1 ммоль/л

Креатинин 84 ммоль/л

Билирубин 7.0 ммоль/л

АЛТ 21.0

АСТ 36.0

ЛДГ 454

ГГТП 50

Глюкоза 6.3 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный,
Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия
органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок
тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого.
Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких
структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут
кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы
прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ЭГДСот 23.10.01 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке
– небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно
направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно
гиперемирована. На задней стенке верхней трети тела желудка имеется язвенный дефект
неправильной формы около 1.3 х 1.1 см. Взята биопсия, ткани мягкие. Привратник
функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Язва верхней трети тела желудка,
поверхностный гастрит.

Биопсийное исследование от 26.10.01.

Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х
0.2 см.

Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из
краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них
отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных
лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической
язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного
некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.

Контрольная ЭГДС от14.11.01.

При контрольном исследовании в верхней трети тела
желудка по задней стенке ближе к большой кривизне рубцующаяся язва до 0.5 см в
диаметре. В остальном эндоскопическая картина прежняя.

Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный
гастрит.

Окончательный диагноз и обоснование.

Язвенная
болезнь желудка, впервые выявленная.

На
основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной области,
иррадиирующие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи); данных анамнеза
заболевания (длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов —
диклофенак). На диагностической ЭГДС от 23.10.2001 выявлен язвенный дефект на
задней стенке верхней трети желудка, при биопсии – в кусочках взятых по-
видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в
них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных
лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической
язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного
некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной
являются жалобы на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие
в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на
5 кг за последние 6-х месяцев. Однако некоторые из этих симптомов могут
встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит типа В, рак желудка,
холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на
фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье,
которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются
тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут
наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная
клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие
хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания
является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также
постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена,
а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие
изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке
желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений
вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей
больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются
рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая
анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим
исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии.
У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и
инструментальных исследований) нет.

Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом
возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и
диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни, при гастрите
наблюдаются тупые, ноющие боли, которые локализуются в подложечной области и
стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит может
сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь
характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются
при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии
получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы желудка.

Дневники

22.11.01

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Жалоб нет.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких
дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм.рт.ст, ЧСС — 72 уд в мин,
хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым
налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной
области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

Назначения:

1. Стол — голод

2. Режим — постельный

3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р вм

4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм

5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

26.11.01

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Жалоб нет.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких
дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин,
хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым
налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной
области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

Назначения:

1. Стол — 1

2. Режим — постельный

3. Противоязвенная терапия:

Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р вм

4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм

Папаверин 2.0 вм

5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

29.11.01

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту,
двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,
видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное,
проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной
звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и
напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот
симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом
подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах
нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

Назначения:

1. Стол — 1

2. Режим — палатный

3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р вм

4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 вм

Папаверин 2.0 вм

5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Эпикриз.

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около
6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину.
При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема
диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети
желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5
кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении
состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области
постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи,
отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия –
противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли
стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная
терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная
динамика, сроки госпитализации продлены.

Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе

Источник