История болезни по факультетской хирургии язва желудка
Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà êàê âîçíèêíîâåíèå ñêâîçíîãî äåôåêòà â ñòåíêå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è âûòåêàíèå ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè. Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîñòîâñêèé áàçîâûé ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà
Ïîäãîòîâèëà ñòóäåíòêà
îòä «Ëå÷.äåëî» 3.3.1.
Ìàãîìåäîâà È. À.
Êóðàòîð:
Ïåðôèëîâà Ë. Ñ.
Ã. Ðîñòîâ íà Äîíó (2014 ã.)
Îáùèå ñâåäåíèÿ ÿçâà ñåðäå÷íûé ëèìôîóçåë
Ô. È. Î. — Äîâèäåíêî Äìèòðèé Èâàíîâè÷.
Âîçðàñò — 63 ãîäà.
Îáðàçîâàíèå — íåîêîí÷åííîå âûñøåå.
Ïðîôåññèÿ — ôóòáîëüíûé òðåíåð.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 10.10.2014ã.
Æàëîáû:
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îñòðóþ, êèíæàëüíóþ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè â æèâîòå. Îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, ãäå áûëî ïðîâåäåíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî áûëî âûÿâëåíà ÿçâà æåëóäêà. Ïðîâåäåíà êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ.  2010 ãîäó íà÷àëîñü îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ. Ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòîì áûë íàïðàâëåí â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó äëÿ ïðîõîæäåíèÿ ëå÷åíèÿ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â íà÷àëå ÿíâàðÿ 2014 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëàñü îñòðàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè è îáëåã÷àþùàÿñÿ ïðè ïðèåìå Àëüìàãåëÿ — À. 10.10.2014ã. ãîäà ïîÿ-âèëàñü îñòðàÿ, êèíæàëüíàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè. Ïðèíÿë ïðåïàðàò Íî-øïà, íî ýôôåêòà íå íàáëþäàëîñü. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü, ìàøèíîé êîòîðîé áûë äîñòàâëåí â Áîëüíèöó, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Àíàìíåç æèçíè:
o Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
o Ïîëîâîå ðàçâèòèå ïðîòåêàëî ñâîåâðåìåííî, áåç îñëîæíåíèé.
o Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, ãåïàòèò ó ñåáÿ è ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
o Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè èëè íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, âàêöèí, ñûâîðîòîê òàê æå íå íàáëþäàëîñü.
o Ïèòàíèå íà ïðîòÿæåíèè æèçíè íå ðåãóëÿðíîå, 2-õ ðàçîâîå
o Âðåäíûå ïðèâû÷êè. Èç âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòìå÷àåò êóðåíèå òàáàêà è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ.
o Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå íå íàáëþäàëîñü.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:
§ Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
§ Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
§ Ñîçíàíèå ÿñíîå.
§ Ëèöî ñïîêîéíîå.
§ Òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå.
§ Òåìïåðàòóðà òåëà â ìîìåíò êóðàöèè 36,6 îÑ.
§ Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè.
§ Ýëàñòè÷íîñòü êîæè îáû÷íàÿ.
§ Âûñûïàíèé íà êîæå íåò.
§ Ðóáöû îòñóòñòâóþò, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò.
§ Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, ðàâíîìåðíîå.
§ Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå.
§ Âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò.
§ Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî.
§ Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
§ Êîæà íàä ïàëüïèðóåìûìè ëèìôîóçëàìè áåç èçìåíåíèé.
§ Ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ëîêòåâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
§ Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
§ Ïàòîëîãèè ñêåëåòà íå îáíàðóæåíî, ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà.
§ Áîëåé â ñóñòàâàõ íåò.
§ Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íåò.
§ Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Ø Ë¸ãêèå.
Ø Æàëîá íà îäûøêó, êàøåëü, âûäåëåíèå ìîêðîòû, êðîâîõàðêàíèå è ë¸ãî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ø ×ÄÄ 23 â ìèíóòó.
Ø Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.
Õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
v Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ — 78 óä/ìèí, ðèòì ïðà-âèëüíûé, îäèíàêîâûé.
v ÀÄ íà îáåèõ ðóêàõ 120/80 ìì. ðò. ñò.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà. Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Òîíû ïðèãëóøåíû.
Ñóáúåêòèâíî îäûøêè íå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå íè â ïîêîå íå íàáëþäàåòñÿ.
×ÑÑ 74 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì ðò. ñò.
Áîëü îáëàñòè ñåðäöà èëè çà ãðóäèíîé îòðèöàåò.
Ñåðäöåáèåíèå íå âûçûâàåò æàëîá.
Îòåêîâ íåò.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì ëàòåðàëüíåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ëåâàÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíè
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ — Ëåâûé êðàé ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
Ëåâàÿ íà 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
Âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
Ïåðêóññèÿ Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ïî øèðèíå íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ:
Ñóáúåêòèâíî: áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó. Âëèÿåò íà ïðèåì ïèùè, êóïèðóåòñÿ — Àëüìîãåëåì. Òåìïåðàòóðà â ïðåäåëàõ ñóáôåáðèëüíûõ öèôð.
Äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ: èçæîãà, îòðûæêà, òîøíîòà, óñèëèâàåòñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè.
Îñìîòð:
Ø ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ø Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íûõ îòòåíêîâ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ.
Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ñòóë îäèí ðàç â ñóòêè, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü:
Ïå÷åíü îäíîðîäíàÿ, êðàé ïî ðåáåðíîé äóãå.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàçìåðîì 90*30 ìì, ñ ïåðåãèáîì, ñòåíêà 3 ìì óïëîòíåíà áåç êîíêðåìåíòîâ. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè äèôóçíî íåîäíîðîäíà, îòå÷íà, ãîëîâêà 34 ìì. Ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê óìåðåííî ðàñøèðåí — 3 ìì.
Ïî÷êè îáû÷íîé ðàçìåðîâ, êîíòóðû ÷åòêèå, ñëîé ïàðåíõèìû äîñòàòî÷íûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñåëåçåíêà áåç îñîáåííîñòåé.
Ìî÷åâàÿ ñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïîëíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
·  ìåñòå, âðåìåíè è ëè÷íîñòè îðèåíòèðîâàí.
· Ïàìÿòü íà ñîáûòèÿ õîðîøàÿ.
· Äåðìîãðàôèçì áåëûé, íåñòîéêèé.
· Çàïàõè îùóùàåò, âêóñ ÷óâñòâóåò.
· Îñòðîòà çðåíèÿ íîðìàëüíàÿ.
· Ãëàçûíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû.
· Êîñîãëàçèÿ íåò. Çðà÷êè îäèíàêîâûå, ñòðîãî îêðóãëûå, íà îäíîì ãîðèçîíòàëüíîì óðîâíå. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ.
· Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû.
· Íèñòàãìà íåò.
· Îñòðîòà ñëóõà íîðìàëüíàÿ.
· Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íå âûÿâëåíî.
· Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
o Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò.
o Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
o ïàëüïèðóåòñÿ ìÿãêî ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé
o ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïåðåìåùàþùèéñÿ ââåðõ ïðè ãëîòàòåëüíîì äâèæåíèè.
o Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà:
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: êèíæàëüíàÿ áîëü â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþþ ëîïàòêó, óìåðåííî âëàæíûé ÿçûê, îáëîæåííûé íàëåòîì, äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, äàííûå àíàìíåçà.
Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
1. Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñèëüíûå, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ( íî÷íûå, ãîëîäíûå ), èððàäèèðóþùèå â îáëàñòü ñåðäöà, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè ÷åðåç 15-20 ìèíóò; âîçíèêàþùóþ íà âûñîòå áîëåé ðâîòó ñâåæåñúåäåíîé ïèùåé, ïðèíîñÿ-ùóþ îáëåã÷åíèå. Îòðûæêó êèñëûì, ðåçêóþ ïîòåðþ âåñà, çàïîðû ( ñòóë 2-3 ðàçà â íåäåëþ)
2. äàííûõ àíàìíåçà ( ñ âåñíû — ðåçêèå, íåïðåêðàùàþùèåñÿ áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèèðóþùèå â îáëàñòü ïðàâîé ëîïàòêè ( ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ),
3. äàííûõ àíàìíåçà æèçíè( Ïîñòîÿííûå ñòðåññû è ýìîöèîíàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ðàáîòîé, êóðèò ñ 20-è ëåò )
4. äàííûõ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà( êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè æàëîá (êèíæàëüíàÿ áîëü, óñèëèâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè); äàííûõ àíàìíåçà (ðåìèòèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ); îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Îñíîâíîé äèàãíîç: — Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — íåò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà.
3. Îïðåäåëåíèå ðåàêöèè Âàññåðìàíà (ñèôèëèñ).
4. Êðîâü íà ÈÔÀ (ÑÏÈÄ).
5. Ìî÷à íà îáùèé àíàëèç.
6. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ (ÝÊÃ).
7. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð.
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
9. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ðåçóëüòàòû:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
ýðèòðîöèòû 4,2õ1012/ë,
Hb 132 ã/ë,
ÖÏ—0,93
ëåéêîöèòû 5,9õ109/ë,
ýîçèíîôèëû 1%
ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 60%,
ëèìôîöèòû 3,6%
ìîíîöèòû 1%;
ÑÎÝ 7 ìì/÷àñ.
2. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà Â(III), Rh-.
3. Îïðåäåëåíèå ðåàêöèè Âàññåðìàíà (ñèôèëèñ) îòðèöàòåëüíàÿ.
4. Êðîâü íà ÈÔÀ (ÑÏÈÄ) îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
öâåò æåëòûé,
ðåàêöèÿ êèñëàÿ,
óäåëüíûé âåñ 1015,
áåëîê 0,
ñàõàð 0,
ïëîñêèé ýïèòåëèé 3 -4 â ïîëå çðåíèÿ,
ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå,
ýðèòðîöèòû 0,
îêñàëàòû +,
áàêòåðèè ++.
6. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ (ÝÊÃ)
×ÑÑ 75 óä/ìèí, PQ — 0.12, QRS — 0.08, R-R — 0.8, ñèíóñîâûé ðèòì,
íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
7. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð
ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë.
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
áåëîê 85 ã/ë êàëèé — 5,0
áèëèðóáèí îáùèé — 16.9ìêìîëü/ë, íàòðèé — 137
áèëèðóáèí ïðÿìîé — 3.2 ìêìîëü/ë,
áèëèðóáèí íåïðÿìîé — 13.7ìêìîëü/ë,
ÀÑÒ — 0.64 ììîëü/÷àñ*ë,
ÀËÒ — 1.05 ììîëü/÷àñ*ë,
õîëåñòåðèí — 4.65 ììîëü/ë,
òèìîëîâàÿ ïðîáà — 3 ÅÄ SH,
ìî÷åâèíà — 4,6 ììîëü/ë,
îñòàòî÷íûé àçîò — 17.1 ììîëü/ë,
êðåàòèíèí — 0.08 ììîëü/ë,
àìèëàçà — 18.7 ã/ë*÷
8. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Ïå÷åíü îäíîðîäíàÿ, êðàé ïî ðåáåðíîé äóãå.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàçìåðîì 90*30 ìì, ñ ïåðåãèáîì, ñòåíêà 3 ìì óïëîòíåíà áåç êîíêðåìåíòîâ. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðî-òîêè íå ðàñøèðåíû.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè äèôóçíî íåîäíîðîäíà, îòå÷íà, ãîëîâêà 34 ìì. ñåëåçåíêà áåç îñîáåííîñòåé.
Ïî÷êè îáû÷íîé ðàçìåðîâ, êîíòóðû ÷åòêèå, ñëîé ïàðåíõèìû äîñòàòî÷íûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ëå÷åíèå
I. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïðîâîäèìîå ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé öåëüþ:
1. Õîëîä, ëåä íà æèâîò.
2. Ãåìîòðàíñôóçèÿ.
3. Àòðîïèí 0,1% äëÿ ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà, ïîäêîæíî.
4. Ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì.
5. Ñîáëþäåíèå äèåòû (ïèòàíèå äðîáíîå è ÷àñòîå (4-6 ðàç â ñóòêè) Ìîëî÷íûå ïðîäóêòû ôàêòè÷åñêè âðåäíû, ò.ê. óâåëè÷èâàþò ñåêðåöèþ êèñëîòû, âîçìîæíî, çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè âûñâîáîæäåíèÿ ãàñòðèíà êàëüöèåì è áåëêîì. Êîôåèí è àëêîãîëü ñòèìóëè-ðóåò ñåêðåöèþ êèñëîòû æåëóäêîì è äîëæíû áûòü èñêëþ÷åíû â îñòðûõ ñëó÷àÿõ, íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü êóðåíèå.
II. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Ëàïàðàòîìèÿ. Ãàñòðîòîìèÿ. Ïðîøèâàíèå ÿçâû.
Îáåçáîëèâàíèå: Ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.
Äèåòà ¹ 1à.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
Âèòàìèí Â6 — 1 ìë â / ì.
Ôèçèîòåðàïèÿ ( ÊÂ× ).
Äàíû ðåêîìåíöèè:
1) Äèåòà( èñêëþ÷èòü îñòðóþ, ñîëåíóþ, æàðåííóþ, æèðíóþ ïèùó, èñêëþ÷èòü àëêîãîëü)
2)Ïðåêðàòèòü êóðåíèå
3)Ïîêàçàíî ïåðèîäè÷åñêîå ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå
4)Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ: ðåãóëÿðíîå ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ñîí íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè, ïîêîé.
5) Ïîêàçàíî èçáåãàòü ñòðåññîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåíàïðÿæåíèé.
6) Ðåêîìåíäóþòñÿ ïðîô. êóðñû ðàíèòèäèíà( ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 2-3 ìåñÿöåâ â âåñåííå-îñåííèé ïåðèîä)
7) Ðàç â 6 ìåñÿöåâ êîíñóëüòàöèÿ ó ãàñòðîýíòåðîëîãà (ÔÃÄÑ, ÓÇÈ)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
I. Паспортная часть
Фамилия — Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия — воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
III. Anamnesismorbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
2.Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V.Status praesens.
1. Общийосмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно — сосудистаясистема.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
Высота стояния верхушек:
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительнаясистема.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Источник
