Интенсивная терапия тяжелого панкреатита

1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ 2016
В. Ю. Мартов
Витебская городская клиническая больница
скорой медицинской помощи
3. Intensive Care, Emergency Medicine, Blood and Blood
Transfusion
3. 3 Endocrine and metabolic diseases
3. 3. 3 Acute pancreatitis

2.

Абдоминальный
компартментсиндром
Полиорганная
недостаточность
Гиповолемия
Болевой
синдром
Сепсис
Панкреонекроз
Нутритивная
поддержка

3. Постановление МЗ РБ № 120 от 14.12.2015 года Протокол лечения острого панкреатита

«Пациентов с диагнозом «Тяжелый острый панкреатит» по
возможности следует госпитализировать в многопрофильные
стационары
Одной из главных задач врача-хирурга при поступлении в
стационар является ранняя диагностика тяжелого острого
панкреатита…
Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны
госпитализироваться в ОРИТ»

4.

Постановление МЗ РБ № 120
от 14.12.2015 года.
Протокол лечения острого панкреатита
Принципиальный отказ от операций в ранние сроки без
достаточных на то оснований
Нутритивная терапия при ОП — раннее энтеральное питание
Основной упор делается на интенсивную терапию

5.

Постановление МЗ РБ № 120
от 14.12.2015 года.
Протокол лечения острого панкреатита
1. Синтетические аналоги соматостатина (имеется в виду
октреотид)
2. Ингибиторы протеаз овомин и апротинин
3. Лечение атонии кишечника при помощи рефлексотерапии и
неостигмина
4. Мексидол (мексибел) в качестве антигипоксанта (?)
5. Пентоксифиллин
6. Иммунокоррекция после иммунодиагностики

6.

Основа лечения пациента с
тяжелым панкреатитом
В обзоре, посвященном панкреатиту и опубликованном в
Британском медицинском журнале в 2004 году, указывалось,
что с тех пор, как около 30 лет назад летальность от острого
панкреатита снизилась с 25–30 до 6–10 %, за последние два
десятилетия она сохраняется на этом же уровне
(BMJ 2004; 328: 968-969)
Улучшение результатов лечения в свое время было обусловлено
не разработкой какого-то специфичного метода лечения
панкреатита, а достижениями в сфере интенсивной терапии

7. Международные рекомендации последних лет нам в помощь

обновление Японских рекомендаций панкреатологов 2015 года
(JPN 2015)
совместные Рекомендации Международной и Американской
ассоциации панкреатологов 2013 года (IAP/APA 2013)
Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов 2013
года (ACS 2013)
Рекомендации немецкого общества гастроэнтерологов
(DGVS S3 2012)
Наши Рекомендации взяли за основу Французские протоколы
реанимации и интенсивной терапии МАПАР 2013 года

8.

Оценка тяжести и прогноз
В Британских рекомендациях 2005 года указывается на
сложности в оценке тяжести и прогноза панкреатита в
первые 48 ч от начала заболевания
(UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005).
Инструментальные методы УЗИ и КТ и лабораторное
определение СРП в эти сроки неинформативны

9.

Время начала терапии
Основные факторы неблагоприятного исхода — потеря
времени, то есть несвоевременное начало интенсивной
терапии:
Позднее обращение пациента за медицинской помощью
Поздний перевод больных тяжелым панкреатитом в ОРИТ и
позднее начало интенсивной терапии
Недостаточная интенсивность лечения в ОРИТ

10. Оценка тяжести

JPN 2015: Рекомендовано использовать балльную систему
для оценки тяжести
ACG 2013: Балльные шкалы тяжести, специфичные для
панкреатита, имеют ограниченное значение, так как
предоставляют незначительную дополнительную
информацию клиницисту и способны отсрочить
назначение необходимого лечения

11.

Оценка тяжести
IAP/APA 2013: Для оценки тяжести при поступления
рекомендуется использовать признаки системного
воспалительного ответа (ССВО/SIRS) при поступлении
пациента и сохранение признаков ССВО/SIRS через 48 ч
Во время лечения предикторами тяжести панкреатита являются
три группы факторов:
факторы пациента (возраст, сопутствующая патология,
ожирение)
сохранение симптомов ССВО/SIRS
оценка эффективности проводимого лечения: сохранение
симптомов ССВО/SIRS, а также уровень мочевины и
креатинина

12.

Прогностические критерии Рэнсона
Неблагоприятные признаки при поступлении
Возраст старше 55 лет
Лейкоциты > 16 000/мм3
Гликемия > 10 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета)
ЛДГ > 350 МЕ/л
АСТ > 250 МЕ/л
Неблагоприятные признаки в первые 48 ч
Снижение гематокрита > 10 % после коррекции гиповолемии
Повышение мочевины в крови более чем на 1,8 ммоль/л
Концентрация общего Ca < 2 ммоль/л
PaO2 (при FiO2 = 0,21) < 60 мм рт. ст.
Дефицит оснований ВЕ – 4 ммоль/л и более
Потребность в инфузионной терапии > 6 л
Баллы
≤2
3–5
>6
Процент осложнений
<5%
30 %
90 %
1 балл
за каждый элемент
Летальность
<1%
5%
20–90 %

13. Признаки тяжёлого острого панкреатита: наши Рекомендации

Наличие органной дисфункции (дисфункция ЦНС, сердечнососудистой системы, легких, почек и/или печени) и/или местных
осложнений (некроз, абсцесс или псевдокисты)
Отягощающие обстоятельства: возраст старше 80 лет, ожирение
(индекс массы тела > 30), тяжелая сопутствующая патология, например,
хроническая сердечно-легочная или почечная недостаточность
Оценка по шкале Рэнсона ≥ 3 балла, по шкале APACHE II ≥ 8 баллов, КТ
критерии тяжелого ОП (поздний признак, так как КТ в первые 72 ч мало
информативно)
Наличие выпота в плевральной полости при госпитализации

14. Дополнительные признаки тяжести: личное впечатление

Плохо купирующийся или тяжелый рецидивирующий болевой
синдром (когда опиоиды недостаточно эффективны)
Выраженное сгущение крови (это в некотором смысле вытекает из
шкалы тяжести Рэнсона, где к критериям тяжести относят снижение
гематокрита после инфузионной терапии на 10 % и более и при
потребности в инфузии 6 л и более)
Это дополнительные признаки, то есть они «дополняют»
впечатление от пациента, который в остальном не
соответствует критериям тяжести Рэнсона

15. Прогноз

IAP/APA 2013:
Ни одна из ныне применяемых шкал тяжести состояния
пациентов (APACHE II, Ranson) не позволяет прогнозировать
исход заболевания

16.

Это пациент, у которого в приемном
отделении не было ни единого
признака тяжести по любым шкалам
(включая Ranson, APACHE II, MODS,
SOFA и другие)
Здесь он через 2 недели от начала
заболевания

17. Обезболивание

Некупированный болевой синдром при остром панкреатите
является одним из факторов прогрессирования органной
дисфункции (особенно ОРДС)
Некупированный болевой синдром при остром панкреатите —
основная причина отказа пациента от ФГДС
(ФГДС входит в хирургический протокол исключения прободной
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки)

18.

Обезболивание
Упорное мультимодальное обезболивание: опиоиды +
ненаркотические аналгетики (метамизол, парацетамол)
± НПВС (в ряде рекомендаций, наших в том числе, отмечен отказ
от НПВС, как средств, опасных в плане риска развития почечной
дисфункции)
DGVS S3 2012: отказ от применения опиоидов из-за возможного
спазма сфинктера Одди не обоснован
Рекомендовано не применять трамадол, так как он приводит к
тошноте и рвоте у этой группы пациентов

19.

Обезболивание
Продленная перидуральная анестезия показана при плохо
купирующемся болевом синдроме, а также при парезе
кишечника
Перидуральное пространство катетеризируют на
нижнегрудном уровне (Th8–10), для обезболивания используют
как местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин) в виде
продленной инфузии, так и морфин спинал, как правило,
1 раз в сутки
Во избежание артериальной гипотензии в условиях
гиповолемии введение местного анестетика начинают только
после коррекции гиповолемии

20. Инфузионная терапия

DGVS S3 2012 и IAP/APA 2013: Скорость инфузионной терапии —
5–10 мл/кг/ч (400–800 мл/ч для пациента массой 80 кг) до
достижения целевых показателей «объемной» реанимации
Основной раствор — Рингер-лактат
У большинства пациентов с острым тяжелым панкреатитом для
достижения целевых показателей требуется 2,5–4 л растворов
Ранняя «объемная» реанимация (в первые 24 ч) сопровождается
снижением частоты персистенции ССВО/SIRS и органной
дисфункции

21.

Инфузионная терапия
IAP/APA 2013: Цели «объемной» реанимации:
1. Неинвазивные целевые показатели:
ЧСС < 120 в минуту
среднее АД в пределах 65–85 мм рт. ст.
диурез > 0,5–1 мл/кг/ч
2. Критерии инвазивного мониторинга: оценивают
параметры вариабельности ударного объема и
внутригрудного объема крови
3. Лабораторные критерии: целевой гематокрит 35–44 %

22.

Инфузионная терапия
IAP/APA 2013:
Рекомендуют избегать гипергидратации
Так, инфузия с темпом 10–15 мл/кг/ч (800–1200 мл/ч для пациента
массой тела 80 кг) в крупном рандомизированном
исследовании сопровождалась большим числом осложнений
(большая потребность в МВЛ и частота развития компартментсиндрома, повышение летальности)

23.

Инфузионная терапия
ACG 2013: Показана агрессивная инфузионная терапия
(250–500 мл/ч) при помощи изотонических кристаллоидных
растворов, за исключением случаев наличия сопутствующих
заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек
Ранняя агрессивная инфузионная терапия наиболее эффективна
в первые 12–24 ч, и может иметь меньшую пользу в более поздний
период
JPN 2015: В зависимости от наличия/отсутствия шока и степени
дегидратации скорость инфузионной терапии в ранней фазе
лечения острого панкреатита варьирует от 150 до 600 мл/ч

24.

Инфузионная терапия: итог
Агрессивная инфузионная терапия с быстрой коррекцией
гиповолемии улучшает прогноз. На начальных этапах скорость
инфузии — 5–10 мл/кг/ч (400–800 мл/ч для пациента массой 80
кг), основная инфузионная среда — кристаллоиды
При тяжелом остром панкреатите инфузионную терапию
проводят под контролем ЦВД
При сохранении артериальной гипотензии — вазопрессоры:
допамин, норадреналин, при упорной гипотензии желателен
инвазивный мониторинг гемодинамики (инвазивное АД, PICCO)
По достижении нормоволемии (со 2–3-х суток) ИТ проводят в
режиме нормоволемии, тщательно контролируя водный баланс
пациента (избегая как гипо-, так и гиперволемии)

25. Антипротеазная терапия

JPN 2015: Эффективность внутривенного введения ингибитора
протеаз (габексата мезилата) в улучшении прогноза
выживаемости и снижении числа осложнений острого
панкреатита точно не установлена
Требуются дальнейшие исследования эффективности
продленной внутривенной инфузии в высоких дозах
Этот раздел присутствует только в Японских рекомендациях, так
как только в Японии применяют габексата мезилат. В других
странах вопрос ингибиторов протеаз в рекомендациях не
поднимается

26.

Антипротеазная терапия
Постановление МЗ РБ № 120 содержит рекомендации
применять овомин и апротинин
Кроме того, что эффективность их сомнительна и не
доказана, так они еще и весьма небезопасные
средства, особенно овомин!
Нам в помощь производители апротинина (гордокса,
контрикала) исключили из показаний к его применению
панкреатит, оставив только применение при
использовании АИК

27.

Антипротеазная терапия:
наши Рекомендации
Ингибиторы протеолиза и октреотид — рутинное применение
не рекомендуется

28. Биоспецифическая антипротеазная гемосорбция

Нужна специальная аппаратура для гемосорбции и
подготовленные кадры
Мы рекомендуем проведение биоспецифической
антипротеазной гемосорбции в ранние сроки
— в первые 3–5 суток (стадия ферментной токсемии)
Эффективность оценивается по снижению активности
амилазы и липазы в крови
Нужны дополнительные исследования!

29.

Другие методы
экстракорпоральной детоксикации:
заместительная почечная терапия
Методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) при
отсутствии почечной дисфункции не рекомендуются
ЗПТ начинают после достижения нормоволемии в случае
отсутствия восстановления диуреза (критерии I или F по RIFLE).
Дополнительные показания к началу ЗПТ: невозможность
обеспечить нормоволемию и развитие гипергидратации при
проведении массивной инфузионной терапии
Методы выбора ЗПТ: продленная ЗПТ (CRRT) в режиме
гемодиафильтрации (CVVHDF) или гемофильтрации (CVVH)

30. Другие методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез

Наш опыт и международные протоколы
не позволяют рекомендовать для лечения тяжелого
острого панкреатита плазмаферез

31. Антибиотикопрофилактика при панкреатите

IAP/APA 2013: Внутривенная антибиотикопрофилактика не
рекомендуется
ACG 2013: Рутинная антибиотикопрофилактика у пациентов с
тяжелым острым панкреатитом не рекомендуется
JPN 2015: Профилактическое назначение антибиотиков при
тяжелом остром панкреатите и некротизирующем панкреатите
может улучшить прогноз, если антибиотики назначаются в ранней
фазе панкреатита (в первые 72 ч от начала заболевания)

32.

Антибиотикопрофилактика
при панкреатите
DGVS S3 2012: Рутинная антибиотикопрофилактика не
рекомендуется, т. к. различий в риске инфицирования некроза
и летальности в группах с / без антибиотикопрофилактики нет.
У пациентов с доказанным инфицированием антибиотики
назначают. Имипенем показал снижение частоты
инфицирования некроза, но не повлиял на летальность. Многие
исследования, однако, имеют низкую методологическую базу
При тяжелом панкреонекрозе с высокой летальностью ранее
назначение антибиотиков, хорошо проникающих в ткань
железы (ß-лактамы, хинолоны), с целью снижения летальности
может быть целесообразным

33.

Антибиотикопрофилактика
при панкреатите
UK guidelines 2005: маловероятно, чтобы назначение
антибиотиков повлияло на исход заболевания при отсутствии
распространенного некроза поджелудочной железы
Следует подумать о антибиотикопрофилактике только у
пациентов с объемом некроза железы более 30 % по данным КТ
По данным этих же рекомендаций, КТ информативно при
панкреатите не ранее 48 ч (а современные рекомендации
увеличили этот срок до 72–96 ч)

34.

Антибиотикопрофилактика
при панкреатите
Постановление МЗ РБ № 120 предполагает рутинное
назначение антибиотиков:
Назначают «по показаниям» при легком остром панкреатите
(а какие есть показания к антибиотикотерапии при легком
панкреатите?)
Обязательно применение при тяжелом панкреатите

35.

Антибиотикопрофилактика:
наши Рекомендации
При тяжелом билиарном и алкогольном панкреатите часто
происходит инфицирование некроза, поэтому показано
раннее (с 1-х суток) назначение антибактериальных средств
Лучше проникают в ткань ПЖ карбапенемы (эртапенем,
имипенем/циластатин, меропенем), затем фторхинолоны
(преимущественно ципрофлоксацин), поэтому они являются
препаратами выбора в случае тяжелого панкреатита
Антибактериальную терапию назначают на срок не менее 10
суток

36.

Антибиотикотерапия при
инфицированном панкреатите:
наши Рекомендации
При инфицировании очага некроза ПЖ (у > 40 % пациентов
инфицирование происходит спустя 1 неделю) клинические и
биохимические признаки (повышение уровня СРП, лейкоцитоз,
сдвиг формулы влево) неспецифичны
Диагностика инфицирования: КТ органов брюшной полости,
пункция скопления жидкости под УЗ контролем с последующим
исследованием пунктата (лейкограмма, окраска по Граму,
посев на микрофлору)

37.

Антибиотикотерапия при
инфицированном панкреатите:
наши Рекомендации
При выявлении гнойного очага показано его чрескожное
дренирование под УЗ контролем. Если абсцессы или
инфицированные некротические ткани не будут
дренированы, летальность возрастает до 80–100 %
Лечение инфицированного панкреонекроза проводят по
общим принципам лечения гнойных инфекций
В случае длительного применения антибактериальных
средств высока вероятность присоединения грибковой
инфекции

38. Внутриартериальное введение препаратов

IAP/APA 2013: Профилактическое продленное регионарное
внутриартериальное введение антибиотиков может видеться
перспективным, однако требует дальнейших исследований
JPN 2015: Эффективность продленной регионарной
внутриартериальной инфузии ингибитора протеаз и
антибиотиков в снижении частоты развития инфекции и
летальности при тяжелом остром панкреатите и остром
некротизирующем панкреатите не нашла подтверждения
При этом регионарное внутриартериальное введение
сопровождается более длительным нахождением пациентов в
стационаре и более высокой стоимостью лечения

39.

Внутриартериальное введение
препаратов
Постановление МЗ РБ № 120: пациентам с тяжелым
некротизирующим панкреатитом предлагается наладить
внутриартериальную регионарную инфузию (в верхнюю
брыжеечную артерию или чревный ствол) следующей
лекарственной смеси: гепарин, эмоксипин, пентоксифиллин,
другие препараты по показаниям
Длительность инфузии составляет 3–5 суток

40.

Нутритивная терапия
Все современные Рекомендации единодушны:
нутритивная терапия показана, причем показано
ранее энтеральное кормление (не позднее 48 ч)
При нарушении эвакуации из желудка необходима
постановка назоеюнального зонда за связку Трейца
и подача питательной смеси при помощи
специального насоса с постоянной скоростью
Так указано не только в зарубежных рекомендациях,
но и в Постановлении МЗ РБ № 120

41.

Нутритивная терапия
DGVS S3 2012: При отсутствии клиники кишечной
непроходимости (пареза кишечника) стоит воздержаться от
постановки желудочного зонда. Значимость эвакуации
желудочного сока для «успокоения» поджелудочной
переоценивают
Запрет приема пищи возможен и зависит от имеющейся
клинической симптоматики (наличия пареза кишечника).
Однако запрет приема пищи с целью снижения активности
воспаления не обоснован. В 10-ти проспективных
рандомизированых исследованиях энтеральное питание имело
преимущества перед парентеральным, которое не только в 6
раз дороже, но и сопряжено с большим риском осложнений, в
т. ч. инфицированием некроза за счет транслокации бактерий
вследствие атрофии слизистой кишечника

42. Нутритивная терапия: наши Рекомендации

После восстановления перистальтики кишечника и пассажа по
ЖКТ преимущество имеет энтеральное питание
Вводить воду или иные прозрачные жидкости с целью проверки
функционирования ЖКТ перед началом энтерального питания
не рекомендовано
При невозможности приема пищи через рот вводят ее через
желудочный зонд, заведенный через рот или нос

43.

Нутритивная терапия:
наши Рекомендации
При парезе желудка и невозможности обеспечить энтеральное
питание через 24–48 ч от начала заболевания эндоскопически
устанавливают назоеюнальный зонд за связку Трейца. Начинают с
введения питательной смеси со скоростью 20 мл/ч, увеличивая до
50–70 мл/ч за 2–3 суток (при нормальной усвояемости смеси и
отсутствии застоя пищи). Лучше соблюдать циркадный ритм
кормления, делая 6-часовой ночной перерыв
Парентеральное питание оставляют на случай, когда
энтеральный путь введения невозможен или при исходном
дефиците питания

44. Механическая вентиляция легких

Критически важен своевременный перевод пациентов с тяжелым
панкреатитом на МВЛ
Пациентам с тяжелым панкреатитом показан регулярный
контроль КОС и газов артериальной крови с целью
своевременной диагностики острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС)
Ранние клинические симптомы развития ОРДС (до развития
одышки и повышенной работы дыхания) — на фоне
нарастающей или стабильной одышки появляется усталость,
пациент начинает отказываться от лечения («Доктор, я устал от
ваших капельниц»), развивается расстройство сознания (вялость,
оглушенность или, напротив, возбуждение, агрессивность)

45. Делирий

Нередкое осложнение течения тяжелого панкреатита
Его развитие на фоне тяжелого панкреатита является
дополнительным аргументом в пользу МВЛ, так как
делирий у этих больных (нередко хронических
алкоголиков) носит смешанный характер:
синдром «отмены» + интоксикация + гипоксия

46. Заключение

15 лет назад подобные мысли по поводу ведения тяжелого
панкреатита выглядели революционными
К настоящему времени споры насчет целесообразности
операций в ранние сроки завершились
Зато отчетливо встали проблемы ведения пациентов в ОРИТ
(своевременный перевод на МВЛ, инфузионная терапия у
пациентов с сопутствующей патологией, лечение полиорганной
дисфункции)
Понимание тяжелого панкреатита как реанимационной
проблемы будет способствовать улучшению результатов
лечения больных тяжелым панкреатитом