Идиопатический панкреатит история болезни
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì, àíàìíåç æèçíè. Æàëîáû, äàííûå îáñëåäîâàíèÿ ñèñòåì îðãàíèçìà. Âûíåñåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «Îñòðûé ïàíêðåàòèò àëêîãîëüíûé», åãî îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ, ïðåïàðàòû êîíñåðâàòèâíîé è èíôóçèîííîé òåðàïèè, äíåâíèê áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
1.ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÁÎËÜÍÎÌ
ïàíêðåàòèò äèàãíîç òåðàïèÿ
1. ÔÈÎ:
2. Âîçðàñò: 31 ãîä (11.04.1984)
3. Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: âîäèòåëü
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Êèðîâ,
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.02.2016 7:13
6. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé èäèîïàòè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
8. Äàòà âûïèñêè: 26.02.2016
9. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð
2.ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈß
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ è ýïèãàñòðèÿ, íîþùèå, ïîñòîÿííûå, áåç èððàäèàöèè. Âîçíèêëè ïîñòåïåííî. Òîøíîòà, ðâîòû íåò.
3.ANAMNES MORBI
Óïîòðåáëÿë àëêîãîëü ñ 16.02.2016, âîäêà (îêîëî 1000 ìë). Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 19.02.2016, êîãäà ïîñòåïåííî íà÷àëèñü ïîñòîÿííûå, íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, áåç èððàäèàöèè. Ïîÿâëåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ èçáûòî÷íûì óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ. 22.02 2016 âûçâàë ÑÌÏ, ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÝÕÎ.
4.ANAMNES VITAE
 äåòñòâå ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå, ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå. Òðóäîâîé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí (âîäèòåëü). Îïåðàöèé íå áûëî. Òðàâìû îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîåí. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò
5.ÎÁÙÈÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå. Óðîâåíü óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îðèåíòèðóåòñÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Ðàññòðîéñòâà ðå÷è è ïèñüìà íå íàáëþäàåòñÿ.
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ïîëîæåíèå ïîëóàêòèâíîå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ äûõàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå; âûñûïàíèé, ðóáöîâ, ïèãìåíòàöèé è äåïèãìåíòàöèé íåò. Âëàæíîñòü êîæè â íîðìå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, òîíóñ è ñèëà èõ äîñòàòî÷íû.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: äåôîðìàöèé, áîëåçíåííîñòè, ðàçìÿã÷åíèÿ êîñòåé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïîðöèîíàëüíîå ðàçâèòèå ñêåëåòà.
Äåôîðìàöèé ñóñòàâîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèÿõ íåò. Õðóñòà ïðè äâèæåíèè íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.
Ïðè îñìîòðå ãîëîâû âåëè÷èíà, ôîðìà, ïîëîæåíèå åå â íîðìå, íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Îòåêà è ïòîçà âåê íåò, ãëàçíàÿ ùåëü â íîðìå, ýêçîôòàëüìà, ýíîôòàëüìà íåò, çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, îäèíàêîâûå, íèñòàãìà íåò.
Îñìîòð øåè: ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ ÿðåìíûõ âåí íåò. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû îäíîðîäíîé ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ëåãêî ñìåùàåì ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿí ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
6.ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÎ ÑÈÑÒÅÌÀÌ
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ãîðòàíü: ãîëîñ ãðîìêèé, äûõàíèå ñâîáîäíîå.
Òèï ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè, èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ñèììåòðè÷íû. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ = 16 â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ñåäüìîãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Ïÿòîå ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñò.îòð.11 ãðóä.ïîçâîíêà | Îñò.îòð.11 ãðóä.ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ:
Ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | ||||
âäîõ | âûäîõ | ñóììà | âäîõ | âûäîõ | ñóììà | |
ÑÊË | 2 ñì | 2 | 4 | — | — | — |
ÑÏË | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
ËË | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Àóñêóëüòàòèâíî: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Ïðè áðîíõîôîíèè çâóê îäèíàêîâ â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âûáóõàíèÿ ìåæðåáåðèé â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè ÿðåìíûõ âåí íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 0,5 ñì êíóòðè îò ÑÊË, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé îêîëî 2 ñì, íåðåçèñòåíòíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëåí. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà 72 óä/ìèí.
Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ âî âñåõ òî÷êàõ íå èçìåíåíî, ×ÑÑ = 78 óä/ìèí, ðèòì äâóõ÷ëåííûé, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÀÄ = 140/90 ìì.ðò.ñò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: ïðàâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 1,5 ñì êíóòðè îò ÑÊË, âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5ñì.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íû, ãóáû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òðåùèí è âûñûïàíèé íåò. Ñëèçèñòàÿ ðòà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, âûñûïàíèé èçúÿçâëåíèé, êðîâîèçëèÿíèé íåò. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ÷èñòûé, âëàæíûé, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÿçâî÷åê íåò, ñîñî÷êîâûé àïïàðàò áåç èçìåíåíèé.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû. Íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ. Ñèììåòðè÷íûé. Ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí (ñèìïòîì ãîëîâû ìåäóçû), ðóáöîâ è ÿçâî÷åê íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Òîíóñ ìûøö â íîðìå, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ æåëóäêà: áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, áåçáîëåçíåííà. Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî, ìàëîïîäâèæíîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äèàìåòðîì 1,5ñì. Øóìà ïëåñêà íåò.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ñèìïòîì Êà÷à ïîëîæèòåëüíûé. Åñòü áîëåçíåííîñòü â òî÷êå Äåæàðäåíà, Ìåéî-Ðîáñîíà 1 è 2, òðåóãîëüíèêå Øîôôàðà.
Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: áîëåçíåííîñòü â òî÷êå Ìàêêåíçè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå, ñèìïòîì Êåðà, ñèìïòîì Ìåðôè, ñèìïòîì Îðòíåðà, ñèìïòîì Ãàóñìàíà, ñèìïòîì Ëåïåíå-Âàñèëåíêî, ñèìïòîì Ìþññè-Ãåðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíûå.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïàëüïèðóåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, êîíòóð ðîâíûé, áåçáîëåçíåíåí. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7 ñì.
Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû 6 õ 4 ñì.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàðóøåíèÿ àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ íåò.
Áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ýïèãàñòðèè. Æèâîò óìåðåííî ïîäâçäóò.
7.ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé ïàíêðåàòèò àëêîãîëüíûé
Îñëîæíåíèÿ: ïîä âîïðîñîì
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
8.ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìèÿ êðîâè: ÑÐÁ, ñèàëîâûå êèñëîòû; êðîâü íà ãðóïïó êðîâè, ðåçóñ ôàêòîð, êðîâü íà RW.
2. ÝÊÃ
3. ÓÇÈ
9.ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÕ (ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ) ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 22.02.16
WBC (êîë-âî ëåéêîöèòîâ) | 18,8 * 103/ìL |
RBC (êîë-âî ýðèòðîöèòîâ) | 5,85*106/ìL |
HGB (ãåìîãëîáèí) | 19,4g/dL |
HCT (ãåìàòîêðèò) | 52,1% |
MCV (ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà) | 89,1 fL |
MCH (ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå) | 33,2 Pg |
MCHC (ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â îòäåëüíîì ýðèòðîöèòå) | 37,2 g/dL |
PLT (êîë-âî òðîìáîöèòîâ) | 266*103/ìL |
LYM% (îòíîñèòåëüíîå ñîäåðæàíèå ëèìôîöèòîâ) | 7,5% |
MXD% (îòíîñèòåëüíîå ñîäåðæàíèå ñìåñè ìîíîöèòîâ, ýîçèíîôèëîâ, áàçîôèëîâ) | 4,1% |
NEUT% (îòíîñèòåëüíîå ñîäåðæàíèå íåéòðîôèëîâ) | 88,4% |
LYM# (àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå ëèìôîöèòîâ) | 1,4*103/ìL |
MXD# (àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå ñìåñè ìîíîöèòîâ, ýîçèíîôèëîâ, áàçîôèëîâ) | 0.8*103/ìL |
NEUT# (àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå íåéòðîôèëîâ) | 16,6*103/ìL |
RDW_SD (îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáúåìó, ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå) | 40,5 fL |
RDW_CV (îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáúåìó, êîýôôèöèåíò âàðèàöèè) | 12,0% |
PDW (îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ òðîìáîöèòîâ ïî îáúåìó) | 9,8 |
MPV (ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòîâ) | 7,9 fL |
P_LCR (êîýôôèöèåíò áîëüøèõ òðîìáîöèòîâ) | 11,9% |
Çàêëþ÷åíèå:  ÎÀÊ îòìå÷åíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëåéêîöèòîâ, ÷òî õàðàêòåðèçóåò íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
LEU | 25 Cell/uL |
KET | 9,2mmol/L |
NIT | — |
URO | 1,6 umol/L |
BIL | 0umol/L |
PRO | 1,0g/L |
GLU | 0mmol/L |
SG | 1.025 |
BLD | 250Cell/uL |
pH | 5.5 |
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ è ïðîòåèíóðèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð: 8,03
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðãëèêåìèÿ (íîðìà 3,3-5,5), óêàçûâàåò íà ïàòîëîãèþ ÏÆ
Á/Õ àíàëèç êðîâè
AMYL2 | 402.5 | U/L |
BILD2 | 9.0 | Umol/L |
BILTS | 25.4 | Umol/l |
GLUC3 | 8.03 | Mmol/l |
TP2 | 84.4 | g/l |
Çàêëþ÷åíèå: Ïîâûøåíèå àìèëàçû ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà, ïîâûøåíèå îáùåãî áåëêà óêàçûâàåò íà íàëè÷èå âîñïàëåíèÿ.
ÓÇÈ: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ÏÆ, íåîäíîðîäíîñòü ïàðåíõèìû è íå÷åòêîñòü êîíòóðîâ ÏÆ,
10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé àïïåíäèöèò àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè
Îñëîæíåíèÿ:
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå:
Äàííûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâå æàëîá áîëüíîãî: áîëü íîþùåãî õàðàêòåðà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, ïóëüñèðóþùàÿ;. À òàê æå íà îñíîâå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: çàáîëåë ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. È íà îñíîâå ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: óâåëè÷åíèå ãëþêîçû, àìèëàçû, îáùåãî áåëêà êðîâè, ëåéêîöèòîç, ïðîòåèíóðèÿ è ëåéêîöèòóðèÿ. Íà ÓÇÈ èññëåäîâàíèè.
11. ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå
ËÈÑÒ ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÉ
1. Ðåæèì — ïàëàòíûé
2. Ãîëîä (äàëåå ÙÄ)
3. Õîëîä íà æèâîò
4. Ìåäèêàìåíòîçíî:
· Àíàëüãåçèÿ Rp: Sol. Analgini 50%-2.0 (íåíàðê. àíàëüãåòèê)
D.t.D. ¹ 10 in amp
S. â/â 1 ð/äåíü
Rp: Sol. Papaverini 2%-2.0 (M -õîë ëèòèê)
D.t.D. ¹ 10 in amp
S. â/â 1 ð/äåíü
· Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ
Rp.: «Contrycal» 30000 ED (èíãèáèòîð ïðîòåàç)
D. t. d. N. 3 in ampull.
S. Ðàñòâîðèòü ñîäåðæèìîå àìïóëû, ââîäèòü âíóòðèâåííî (ìåäëåííî èëè êàïåëüíî) ïî 10000-20000 ÅÄ (îäíîâðåìåííî íå áîëåå 50000 ÅÄ).
Rp: Octreotide 100 ìêã/ìë (ñîìàòîñòàòèí, ñíèæåíèå
D.t.D. ¹ 10 in amp ñåêðåöèè ÏÆ)
S. ï/ê 3 ð/äåíü ïî 100ìêã
Rp: Tab. Quamatel 0,2 (áëîêàòîð Í2-ðåöåïòîðîâ)
D.t.D. ¹ 50
S. âíóòðü 2 ð/äåíü ïî 1 òàáëåòêå
· Èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ
Rp: Sol. Natrii chloride 0,9%-1000.0 (ðåãóëÿòîð ÂÝÁ è ÊÙÑ)
D.t.D. ¹ 10
S. â/â êàïåëüíî 1 ð/äåíü
12.ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ (ÄÍÅÂÍÈÊ)
Äàòà | Òåìïåðàòóðà òåëà | Äíåâíèê | Íàçíà÷åíèÿ | |
Óòðî | Âå÷åð | |||
22.02.16 | 37,1 | 37,1 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 130/80. Ïóëüñ 86 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñòóëà íå áûëî. | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
24.02.16 (1 ñóòêè) | 37.1 | 36.8 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 120/80. Ïóëüñ 80 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. . | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
25.02.16 | 36.7 | 36.6 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 130/80. Ïóëüñ 86 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñòóëà íå áûëî. | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
26.02.16 | 36,6 | 36,7 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 130/80. Ïóëüñ 86 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñòóëà íå áûëî. | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
13.ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðûé ïàíêðåàòèò àëêîãîëüíûé
Îñëîæíåíèå:
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå:
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.
ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
1. Ñàâåëüåâ Â.Ñ. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè. Ì., «ÃÝÎÒÀÐ — Ìåäèà», 2006, — 162 — 184ñ .
2. Íèêèòèí Í.À., Êàñàòêèí Å.Í. Îñòðûé àïïåíäèöèò è åãî îñëîæíåíèÿ. Êèðîâ, 2000, — 3 — 15ñ.
3. https://vmede.org/sait/?id=Hirurgija_ravnovesie&menu=Hirurgija_ravnovesie&page=11
4. https://medznate.ru/docs/index-419.html?page=11
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñòðûé ïàíêðåàòèò. Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ïîëíûå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ. Äíåâíèê êóðàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ñèáèðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Ìåðçëèêèí Í.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Âûïîëíèëà:
Ñòóäåíòêà 4 êóðñà,ãð.2608, Ñîáîëåâà È.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Ëûçêî È.À., àñïèðàíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Òîìñê
2009ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î.:
Äàòà ðîæäåíèÿ:
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ÎÎÎ «Ïàâîäîê», èíæåíåð
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 4.10.2009
Äàòà âûïèñêè: 8.10.2009
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé ïàíêðåàòèò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
1. Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
2. Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
3. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà ñëåäóþùèå æàëîáû:
· Ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè ( 5.10.2009-8.10.2009):
· Ðàçëèòûå áîëè â æèâîòå ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè äâèæåíèè, êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè è ñïàçìîëèòèêàìè (ðåâàëãèí, ïëàòèôèëëèí)
· Äàâÿùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè, íå èððàäèèðóþùèå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè
Æàëîá ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì íåò.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 1.10.2009 ãîäà, êîãäà âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè ïîÿâèëàñü èçæîãà, ñïàçìèðóþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, êîòîðûå ïàöèåíò êóïèðîâàëà íî-øïîé. ×åðåç äâà äíÿ (3.10.09) áîëè âîçîáíîâèëèñü, áîëüíàÿ ïðîøëà èññëåäîâàíèå- ÝÃÄÑ, çàêëþ÷åíèå: ÃÝÐÁ, î÷àîâûé ãàñòðèò, äóîäåíèò. 4.10.2009 âíîâü ïîÿâèëèñü áîëè, íî âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè, îïîÿñûâàþùèå, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè. Áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, êåì áûëà äîñòàâëåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹3 ã.Òîìñêà.
Àíàìíåç æèçíè
Ïåðèîä ðîñòà, íàïðàâëåííîñòü ðàçâèòèÿ: áîëüíàÿ ðàçâèâàëàñü è ðîñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ.
Ïåðåíåñåííûå è èìåþùèåñÿ çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíîé îñïîé, â 15 ëåò ïåðåíåñëà ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.  2008 ãîäó ïðîâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååò: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ: ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñáàëàíñèðîâàíî, ïîëíîöåííî, äèåòû íå ñîáëþäàåò, â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ïü¸ò ðàñòâîðèìûé êîôå, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ, íå êóðèò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç
Óìàòåðè áîëüíîé èìåëèñü õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, æåëóäêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (êàêèå èìåííî áîëüíàÿ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ), îòåö è áàáóøêà ïàöèåíòêè ïî îòöó áîëåëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, äåä ïî îòöó- õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, óìåð îò ðàêà. Íàëè÷èå â ñåìüå ñèôèëèñà, òóáåðêóë¸çà, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áîëüíàÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åêèé àíàìíåç
àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà: àíàëüãèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå
Ñîçíàíèå: ïîëíîå, ÿñíîå.
Òåìïåðàòóðà: 36.8 Ñ
Ïóëüñ: 65 óäìèí
Äàâëåíèå: 11070 ìì.ðò.ñò
Äûõàíèå: 20 äâìèí
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå. Ïàöèåíò àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ïðîèñõîäÿùåå.
Ãëàçà: ñêëåðû áåëîãî öâåòà, çðà÷êè íå ðàñøèðåíû, íîðìàëüíî ðåàãèðóþò íà ñâåò.
Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, âîëîñû, íîãòè: êîæà åñòåñòâåííîé îêðàñêè, áëåäíîâàòîãî îòòåíêà, òåïëàÿ, âëàæíàÿ. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Íîãòè íà êèñòÿõ åñòåñòâåííîé ôîðìû, íå ëîìêèå, íå äåôîðìèðîâàíû, áåç ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè. Âîëîñû ãóñòûå, èõ ðîñò íå íàðóøåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðîòîâàÿ ïîëîñòü: âèäèìûå ñëèçèñòûå ðòà, ìÿãêîãî íåáà, äåñíà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû, íàëè÷èå áåëåñîâàòîãî íàëåòà. Çóáû ñ êàðèîçíûìè èçìåíåíèÿìè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà â ñðåäíåé ñòåïåíè. Ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óïëîòíåíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî, ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèèàòðîôèè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö íåò, òîíóñ ñîõðàíåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ñêåëåò ðàçâèò ïðàâèëüíî, ïðîïîðöèîíàëüíî, äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò. Ïëîñêîñòîïèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñóñòàâû: ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ãîëîâà, ëèöî: ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, äåôîðìàöèè è àíîìàëèè êîñòåé ÷åðåïà îòñóòñòâóþò. Ìîçãîâîé îòäåë ÷åðåïà ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Øåÿ: øåéíûå ëèìôîóçëû ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíû, ñîñóäû øåè áåç âèäèìîé ïóëüñàöèè, íå íàáóõøèå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îïðåäåëÿåòñÿ ïàëüïàòîðíî, íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêîýëàñòè÷íàÿ, îäíîðîäíàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ.
Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: ñèììåòðè÷íû, âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Ãëóáèíà è ðèòì äûõàíèÿ äîñòàòî÷íûå.
Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îùóùåíèå ñóõîñòè â íîñó íåò. Âûäåëåíèå èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàþòñÿ. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò. Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Äûõàíèå â ãîðòàíè íå çàòðóäíåíî.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèè, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îùóùàåòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäèíàêîâîé ñèëîé.
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ: ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè ñîñòàâëÿåò ñïðàâà è ñëåâà 6 ñì.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, îäèíàêîâûé. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû ïðàâîãî ë¸ãêîãî :
— l. parasternalis: âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà.
— l. medioclavicularis: íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
— l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
— l. axillaris media: 8-å ðåáðî
— l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Ãðàíèöû ëåâîãî ë¸ãêîãî :
— l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
— l. axillaris media: 8-å ðåáðî
— l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Âåðõóøêè îáîèõ ëåãêèõ ñïåðåäè îòñòîÿò íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû íà âäîõå.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îáíàðóæåíà.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, íà 1.5 ñì âíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå ðàçëèòîé, íå óñèëåí, äèàìåòðîì 1.5 ñì.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè:
— ïðàâàÿ: IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
— ëåâàÿ:V êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
— âåðõíÿÿ: ðàñïîëîæåíà íà III ðåáðå ñëåâà
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
— âåðõíÿÿ: IV ðåáðî
— ïðàâàÿ: ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ, åãî õàðàêòåðèñòèêè: ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ôîðìà ïóëüñîâîé âîëíû ïðàâèëüíàÿ. ×àñòîòà ïóëüñà 65 óäìèí.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
— ñëåïàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 3 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ. óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî. äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ. ðîâíàÿ, áîëåçíåííà, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
-æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëåçíåííûé, ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ïðè îñìîòðå âèäèìîâîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñåëåç¸íêè: ïîïåðå÷íèê- 7ñì, äëèííèê- 14ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: êîæíûå ïîêðîâû â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå èçìåíåíû, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Status localis.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 Íîðìà
Ãåìîãëîáèí 135 143 115-145 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Ò/ë
Ëåéêîöèòû 8.7 5.1 4.78-7.68 Ã/ë
Ñß íåéòðîôèëû 60 47-72 %
Ëèìôîöèòû 34 19-37 %
Ìîíîöèòû 6 3-11 %
ÑÎÝ 8 1-10 ìì/÷
2. Áèîõèìèÿ êðîâè
ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 íîðìà
ãëþêîçà 5.6 6.2 3.9-6.4 ììîëü/ë
îáùèé áåëîê 78.1 46.6 65-85 ã/ë
áèëèðóáèí îáùèé 26.3 30.1 3.4-20.5 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 4.0 4.2 0.5-1 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ 20.9 21.5 0-40 Å/ë
ÀËÒ 19.8 24.1 0-40 Å/ë
á-àìèëàçà 66.4 71.4 29-90 Å/ë
ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 51.3 39-117 Å/ë
ìî÷åâèíà 4.8 5.05 3.3-8.3 ììîëü/ë
êðåàòèíèí 0.096 0.085 0.044-0.097 ììîëü/ë
ÔÍÃ 3.25 4.5 2-4 ã/ë
ÏÒÈ 71.5 63.1 80-105%
ÌÍÎ 1.44 0.88-1.37
À×Ò 39.3 32-42 ñ
ÂÔÌÊ 4.0 0-4 ìã/100 ìë
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê: îòð.
ËÖ: â áîëüøîì êîëè÷åñòâå
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 8-10-13 â ï/çð
Áàêòåðèè: Trichomonas vagin
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Äèàñòàçà ìî÷è- 213.7 Å/ë (íîðìà: 64 Å/ë)
4. Àíàëèç êðîâè íà ñèôèëèñ îò 6.10.2009: îòðèöàòåëüíûé
5. ÝÊà îò 4.10.2009: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ= 75/ìèí, ÝÎÑ íå îòêëîíåíà, ïîçèöèÿ âåðòèêàëüíàÿ, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
6. ÝÊÃ îò 4.10.2009 â äèíàìèêå: äèíàìèêè íåò
7. ÝÃÄÑ îò 3.10.2009: íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, äëèòåëüíûé ðåôëþêñ-ýçîôàãèò, ÃÝÐÁ. Î÷àãîâûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò. Ãèïîìîòîðíàÿ äèñêèíåçèÿ ÄÏÊ.
8. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 7.10.2009: ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò.
9. ÓÇÈ îò 4.10.2009: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Âíóòðèïå÷¸íî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ- 5 ìì. Âîðîòíàÿ âåíà-11 ìì. Æåë÷íûé ïóçûðü- 66*31 ìì, ñòåíêè òîíêèå, óïëîòíåíû. Ñîäåðæèìîå îäíîðîäíîå. Êîíêðåìåíòîâ íåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà- 24*12*21 ìì, êîíòóðû ðîâíûå, ÷¸òêèå. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Çàêëþ÷åíèå: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç- îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· æàëîá áîëüíîé: ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè
· äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòîíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ìåéî-Ðîáñîíà, Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî
· ðåçóëüòàòà ëàáîðàòîðíîãî àíàëèçà: áèîõèìèÿ ìî÷è- âûñîêèé óðîâåíü äèàñòàçû (213.7 Å/ë)
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü :
1. Ñ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâîé æåëóäêà è ÄÏÊ
Äëÿ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâû õàðàêòåðíî: ìîëîäîé âîçðàñò áîëüíîãî, ÿçâåíûé àíàìíåç, âåêçàïíûå êèíæàëüíûå áîëè, äîñêîîáðàçíûé æèâîò, èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, íàëè÷èå ñåðïîâèäíîé ïîëîñêè âîçäóõà íàä êóïîëîì äèàôðàãìû ïðè ðåíòãåíîñêîïèè.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
2. Ñ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ
Äëÿ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè õàðàêòåðíî: ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó, áóðíàÿ ïåðèñòàëüòèêà â íà÷àëüíîì ïåðèîäå.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
3. Ñ òðîìáîçîì èëè ýìáîëèåé áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ.
Äëÿ òðîìáîçà èëè ýìáîëèè áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ õàðàêòåðíî: òÿæ¸ëîå ñîñòîÿíèå ñ íà÷àëüíîãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ, â àíàìíåçå ïåðåíåñåííûå ðåâìîêàðäèò èëè èíôàðêò, áûñòðî ïîÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà è íàðàñòàþùàÿ èíòîêñèêàöèÿ.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
4. Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì.
Äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà õàðàêòåðíî: íà÷àëî ñ îñòðîé áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè — êðàòêîâðåìåííî, ñïóñòÿ 2-4 ÷àñà áîëü ïåðåìåùàåòñÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü, ñî÷åòàåòñÿ ñ íàïðÿæåíèåì áðþøíîé ñòåíêè è äðóãèìè ñèìïòîìàìè ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
5. Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì è ïðèñòóïîì æåë÷íîé êîëèêè.
Äëÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà è ïðèñòóïîâ æåë÷íîé êîëèêè õàðàêòåðíî: ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîì ìûøå÷íîé çàùèòû, ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åííûé è áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Ìåðôè, Êåðà, Ìþññè- Ãåîðãèåâñêîãî, àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ (äèàñòàçû ìî÷è) íå èçìåíåíà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíû.
Ëå÷åíèå
1. Àáñîëþòíûé ãîëîä, ïèòàíèå- ïàðåíòåðàëüíî: 0.9% ðàñòâîð NaCl, ðàñòâîðû KCl, Ðèíãåðà, ãëþêîçû, àìèíîïëàçìàëü, èíòðàëèïèä, âèòàìèíû.
2. Îáåçáîëèâàþùèå: ïðîìåäîë, 0.2% ðàñòâîð ïëàòèôèëëèíà ïîäêîæíî
3. Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ: êîíòðèêàë â ôèç.ðàñòâîðå âíóòðèâåííî.
4. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ: öåôîòàêñèì, ìåòðîíèäàçîë ïàðåíòåðàëüíî.
Äíåâíèê êóðàöèè
5.10.2009 t=36.8ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Ïðîèçâåä¸í ðàññïðîñ ïàöèåíòà. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸ííûé, ïðè ïàëüïàöèè-áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíû, ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåðôè, Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Êåððà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíû. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
6.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸í, ïðè ïàëüïàöèè- òóïûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðîèçâåäåíà ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà, îñìîòð ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ìî÷åïîëîâîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì.
7.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ= 110/60 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Áîëüíàÿ ïåðâûé ðàç ïîåëà çà ïåðèîä ëå÷åíèÿ (ìÿñíîé áóëüîí), ïîñëå åäû ïîÿâèëèñü òÿæåñòü, òîøíîòà è äèñêîìôîðò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îáúåêòèâíî: æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè-òóïûå áîëè â ýïèãàñòðèè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà- 4 ñì. âûøå ïóïêà. Ïðîèçâåäåíî îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû.
Âûïèñíîé ýïèêðèç.
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà 1960 ã.ð. ïîñòóïèëà ïî ÑÌÏ â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹ 3 4.10.2009 ãîäà. Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Áîëüíîé áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, ÓÇÈ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÝÃÄÑ, àíàëèç íà RW (îòðèöàòåëüíûé), ÝÊÃ.
Ïðè îñìîòðå- æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå,ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû, ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, áåòà-àäðåíîáèêîâ îáëàñòè øåè íîâàíèè æàëîá, ïðåäúÿâëåííûõ áîëüíîé, äàííûõ îáüåêòèâíîãî îñìîòðà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç:
îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò (pancreatitis acuta).
Áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ñíèæåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè, îáåçáîëèâàþùàÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè íà ôîíå ëå÷åíèÿ óëó÷øèëîñü, íîðìàëèçîâàëèñü ïîêàçàòåëè îáùåãî àíàëèçà êðîâè (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ) è ìî÷è (äèàñòàçà ìî÷è). Áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà 8.10.2009ã. â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Îñòðîâåðõîâ Å.Ã. «Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ» Ì: «Ëèòåðà», 1996ã.
2. Ì.È. Êóçèí «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», 2-å èçäàíèå, Ì: Ìåäèöèíà, 1995ã.
3. Â.È. Áîðîäóëèí «Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à»; òîì 1,2 Ì: «Ðèïîë êëàññèê», 2001ã.
4. Í.Â. Ìåðçëèêèí, Í.À. Áðàæíèêîâà, Â.È. Àëüïåðîâè÷, Â.Ô. Öõàé «Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ» òîì 2, Òîìñê: «ÒÌË-Ïðåññ», 2009
Источник
