Хронический панкреатит с увеличением головки

Хронический панкреатит это воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающие циклически (обострения сменяются временными неполными ремиссиями) и характеризуется необратимыми изменениями тканей поджелудочной железы (фиброз).

Каждый год регистрируется 10 новых случаев хронического панкреатита на 100000 населения. Панкреатит чаще встречается среди мужчин в возрасте между 45-54 годами. Также хочется отметить, что хронический панкреатит в 3 раза чаще встречается среди негроидной расы.

Анатомия поджелудочной

Поджелудочная железа это непарный, по строению дольчатый орган,  длина которого 10-23 сантиметра,  вес 50-60 грамм. Каждая долька состоит из эпителиальных клеток. Несколько долек образуют ацинус. У взрослого человека поверхность поджелудочной железы бугристая за счёт долек.

 Топографически поджелудочная железа расположена позади желудка. Часть её находится в левом подреберье.

 В железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена между изгибами двенадцатиперстной кишки. Форма её напоминает молоток. Тело железы имеет три поверхности: переднюю, заднюю, нижнюю. Передняя поверхность соприкасается с желудком. Задняя поверхность обращена к задней брюшной стенке, а нижняя поверхность обращена вниз не соприкасаясь с другими органами.

 Из поджелудочной железы выходит главный проток (вирсунгов), который вливается в общий желчный проток и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Главный проток образуется из слияния множества мелких протоков. Функция этого протока в прохождении секрета (как по трубе) и доставки его в двенадцатиперстную кишку.

 Физиология поджелудочной железы

Поджелудочная железа это железа смешанной секреции (внутренней и наружной)

 Внутренняя секреция заключается в выработке гормонов: инсулина, глюкагона, липокаина.

 Инсулин вырабатывается бета клетками. Функция этого гормона состоит в снижении количества сахара (глюкозы) в крови, увеличения потребления глюкозы клетками организма.

 Глюкагон — гормон вырабатывающийся альфа клетками. Он является прямым антагонистом инсулина то есть повышает глюкозу в крови. Липокаин предохраняет организм от гиперлипидемии (повышенного количества жиров в крови).

 Внешняя секреция отвечает за выделение поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку.

 В норме в сутки вырабатывается от 1000 до 1500 панкреатического сока. В состав панкреатического сока помимо воды и различных микроэлементов входят множество ферментов. Основные ферменты: трипсин, липаза, лактаза, амилаза.

1. Трипсин – фермент класса гидролаз, расщепляющий пептиды и белки. Выделяется поджелудочной железой в неактивной форме (трипсиноген). Активируется в двенадцатиперстной кишке под действием желчи.

2. Амилаза – фермент расщепляющий крахмал (картофель) до олигосахаридов.

3. Липаза —  водорастворимый фермент, который переваривает жирные кислоты (содержатся в мясе), а также жирорастворимые витамины A, D, E, K.

4. Лактаза – фермент расщепляющий лактозу (содержится в молоке) до галактозы и глюкозы.

Причины развития хронического панкреатита

Чтобы понять причины, приведшие к хроническому панкреатиту, опишу несколько форм этого заболевания.

Формы хронического панкреатита

 1. Первичный панкреатит –  заболевание начинается с поражения  поджелудочной железы.

Причины

— Алкоголизм

— Наследственность

— Медикаментозная интоксикация

— Табакокурение

— Стресс

2. Вторичный панкреатит – поражение поджелудочной железы происходит из-за заболеваний близ лежащих органов

Причины

— Заболевание желчного пузыря (холецистит с образование камней).

— Хронические гепатиты и цирроз печени

— Присутствие в желчевыводящих путях паразитов

— Повышенная функция паращитовидных желез (гиперпаратиреоидизм)

— Такие заболевания как: Муковисцидоз (наследственное заболевание с поражение желез внешней секреции), болезнь Крона, различные виды аллергий.

Что же происходит в поджелудочной железе при первичном панкреатите?

 1. Теория токсических метаболитов

При употреблении алкоголя активируются ферменты, находящиеся в поджелудочной железе. Это приводит к разрушению железы (некрозу) и впоследствии к образованию фиброза (замещение нормальной ткани поджелудочной железы соединительной) и кальцинатов (образования, состоящие из соединительной ткани и кальция).

2. Нейроимунная теория

Гласит, что в организме под действием аллергенов (при аллергии) появляются антитела против тканей поджелудочной железы.

Антитела разрушают различные структуры поджелудочной железы, вызывая хроническое воспаление. Воспаление ведёт к усилению образования фиброза поджелудочной железы.

3. Теория появления болезни на уровне узких каналов

Смысл этой теории в образовании камней, которые закрывают каналы, выводящие поджелудочный сок. Происходит накопление сока в выводящих канальцах и активация ферментов, что ведёт к разрушению нормальной структуры поджелудочной железы и развитию фиброза.

Симптомы хронического панкреатита

 1. Боль

Локализуется в эпигастрии (верхняя часть живота), иногда опоясывающая боль, которая отдаёт в поясницу, левую руку. Появляется после приёма жирной пищи, сладостей или принятия алкоголя.

 Характер боли: давящая, тупая или ноющая длящаяся от несколько часов до несколько суток. Болевые приступы обычно повторяются несколько раз в день.

Причины болей при панкреатите

Закупорка выводящих каналов (повышения давления внутри каналов)

— Нейрогенная. Появляется вследствие воспаления нервных пучков, которые иннервируют поджелудочную железу.

— Ишемическая боль. Боль из-за снижения кровоснабжения поджелудочной железы. Вследствие этого тканям не хватает кислорода и питательных веществ.

Синдром мальабсорбции (плохое всасывание)

Проявляется сниженной способностью всасывания белков, жиров, углеводов на уровне тонкого кишечника. Этот синдром появляется из-за значительного снижения выработки поджелудочного сока железой.

Из-за снижения в крови белков, микроэлементов организм начинает использовать собственные белки, микроэлементы из различных тканей — появляется мышечная слабость.

Причина снижения массы тела при панкреатите

Происходит по причине мальабсорбции.

 Организм расходует собственный жировой запас. Последствием этого является снижение количества витаминов (A,D,E,K) в крови

— Астения (нехватка сил, общая слабость)

 — Нарушение сна (бессонница, поверхностный сон)

 — Адинамия (снижение двигательной активности)

Диспептический синдром – множество симптомов связанных с процессом питания

 — Снижение аппетита

 — Отрыжка воздухом

 — Тошнота

 — Рвота, которая не приносит облегчения

 — Метеоризм – вздутие живота. Происходит из-за накопления большого количества газов в кишечнике.

 — Нарушения стула — выделение большого количества кала (полифекалия), с не переваренными остатками пищи.

Эндокринный синдром

 Развивается через некоторое время (несколько лет)  после начала заболевания. Проявляется снижение выработки инсулина. Это ведёт к развитию сахарного диабета.

Аллергический синдром

Включает аллергию на различные медикаменты, пищу.

Течение хронического панкреатита.

Характер течения зависит от масштаба  необратимых морфологических (фиброз) изменений в железе. Чем больше зона фиброза, тем тяжелее течение заболевания.

Также течение зависит от наличия или отсутствия такого осложнения как сахарный диабет. Если сахарный диабет присутствует, течение заболевания значительно осложняется.

Диагностика хронического панкреатита

Беседа у врача

 Доктор сначала спросит вас о ваших жалобах. Особенно углублённо остановится на вопросах диеты (что больше всего любите кушать?). Доктор осведомиться о том было ли это заболевание до момента обращения за медицинской помощью и как долго.

-Обследование больного

1. Осмотр пациента.

 Кожа – сухая, эластичность и тургор снижены, что говорит о прогрессивном течении (снижение веса и дистрофия мышц).

Язык – сухой, белого цвета с налетом, сосочки языка атрофированы – говорит о присутствии хронического заболевания желудочно-кишечного тракта.

Живот вздут из-за наличия в кишечнике большого количества газов (метеоризм).

2. Пальпация (прощупывание живота)

 При поверхностной пальпации в области эпигастрия и левой подреберной части живота отмечается появление болей.

  При глубокой пальпации можно прощупать поджелудочную железу (в норме поджелудочная железа не пальпируется). Железа  увеличена в размерах, твердой консистенции.

 После опроса врач назначит несколько анализов.

Осложнения хронического панкреатита

 1. Нарушение оттока желчи – появляется при значительном увеличении головки поджелудочной железы. Как результат появляется механическая желтуха.

2. Дуоденальный стеноз – или сужение двенадцатиперстной кишки, что приводит к истощающим частым рвотам из-за невозможности нормального прохода пищи по кишечному тракту.

3. Панкреатические абсцессы – ограниченное гнойное воспаление тканей поджелудочной железы с образованием полости с гноем. Проявляется резкой болью в области поджелудочной железы, лихорадкой, ознобом, высокой температурой тела 38.5 – 40 градусов Цельсия.

4. Кисты поджелудочной железы – образуются либо из-за некроза (гибель клеток) поджелудочной железы, либо вследствие закупорки протоков.

5. Эндокринная недостаточность или проще сахарный диабет – при разрушении клеток вырабатывающих инсулин

6. Рак поджелудочной железы – повышается в десятки раз вероятность заболевания раком у больных с осложненным хроническим панкреатитом.

Лечение панкреатита

 Медицинские предписания

 Лечение всегда начинается с исключения контакта больного и причинного фактора.

1. Исключить употребление алкоголя

2. Исключение курения

3. Прекращение приёма препаратов оказывающих токсическое действие на поджелудочную железу (фуросемид, аспирин, глюкокортикостероиды)

4. Устранение закупорки выводных протоков.

 Режим:   В период обострения хронического панкреатита постельный режим вплоть до улучшения состояния больного. В период относительной ремиссии режим обычный 

Диета при панкреатите

  Питание в течении дня нужно разделить на 4-5 приёмов и небольшими порциями.

В период неполной ремиссии

1. Продукты которые следует исключить из рациона.

— ржаной и свежий хлеб, изделия и слоеного и сдобного теста

— мороженное

— кофе, какао

— газированные и холодные напитки

— свежие и консервированные соки

— молочные продукты повышенной жирности

— жаренная, копченая, соленая рыба

— любые виды консервов, а также копчености и солености

— вареные и жареные яйца

— супы на жирном мясе и рыбе, окрошка, щи

— жирные сорта мяса: утка, гусь, свинина

— блюда из бобовых

— редька, репа, редис, чеснок, щавель, грибы

— сырые фрукты и ягоды (виноград, банан, финики, инжир и другие)

— любые пряности

2. Продукты, которые следует употреблять при хроническом панкреатите

— пшеничный хлеб из муки 1-го и 2-го сорта обязательно подсушенный

— протертые супы из картофеля, моркови, кабачками

— вареный на воде рис, гречка, овсянка, вермишель

— мясо не жирных сортов (говядина, телятина, кролик, индейка, цыплята) в отварном  виде, в рубленом виде (котлеты, бефстроганов и другие виды блюд)

— отварные или печеные овощи (картофель, морковь)

— нежирная рыба (в отварном виде)

— молочные продукты пониженной жирности (свежий некислый творог), различные пудинги

— спелые некислые фрукты и ягоды, протертые сырые или запеченные

— слабый чай с лимоном, отвар шиповника

— сливочное масло (30 грамм) , подсолнечное масло (10-15 мл) – в блюда

В период обострения

— Голодная диета 1-2 дня с постоянным приёмом минеральной воды (через каждые 2 часа)

— Потом постепенно включение продуктов как овощное пюре или протертая каша

 Если присутствует различные сужения (стенозы), камни или опухоли рекомендуется хирургическое лечение.

Эндоскопические операции проводятся с помощью специального эндоскопа. При стенозе большого сосочка производится расширение. Камни из протоков извлекаются эндоскопом с насадкой похожей на крючок.

 В случае наличия панкреатического сока в брюшной полости проводится дренирование (размещение специальных трубок которые помогают в удалении поджелудочного сока из брюшной полости).

Однако, главным правилом профилактики проблем с поджелудочной железой является все же правильный образ жизни. Замечено, что люди, не употребляющие алкоголь и жирную пищу, практически не страдают панкреатитом. Как, впрочем, и многими другими заболеваниями. 

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Консервативная терапия панкреатита включает в себя комплекс мер. В основу терапии положены следующие принципы:

• соблюдение диеты;
• коррекция недостаточности поджелудочной железы;
• устранение болевого синдрома;
• предупреждение осложнений.

При лечении панкреатита необходимо исключить употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов, способных оказывать повреждающее воздействие на поджелудочную железу (антибиотики, антидепрессанты, сульфаниламиды, диуретики – гипотиазид и фуросемид, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикоиды, эстрогены и многие другие). Чрезвычайно важно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и своевременную профилактику инфекционных заболеваний, вызывающих поражение поджелудочной железы (вирусных гепатитов В и С, эпидемического паротита).

Нарушения питания, такие как переедание, злоупотребление алкоголем, алиментарная белковая недостаточность, пищевая аллергия могут быть непосредственной причиной панкреатита.

Без применения диетотерапии трудно рассчитывать на достаточный лечебный эффект. Правильно организованное питание может предотвратить развитие осложнений, обострений болезни и ее прогрессирование.

Лечение обостренной формы панкреатита

При обострении панкреатита больные нуждаются в госпитализации с ежедневным в течение первой недели контролем параметров крови, водного баланса, числа лейкоцитов, уровня ферментов в сыворотке крови, кислотно-щелочного равновесия.

Подавление секреции поджелудочной железы является важнейшим мероприятием в лечении обострения панкреатита. С этой целью применяются следующие методы:

• холод на подложечную область;
• в первые 1–3 дня обострения панкреатита рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа (например, щелочные минеральные воды);
• применение периферических М-холинолитиков (гастроцепин)
• назначение аналога соматостатина – сандостатина с целью уменьшения секреции поджелудочной железы, устранения болей в животе, снижения потребности в обезболивающих. Сандостатин назначается в дозе 100 мкг подкожно 1–3 раза в сутки (максимально до 600 мкг/сут) на срок от нескольких дней до нескольких недель;
• снижение кислотности желудочного содержимого для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы. С этой целью применяют антацидные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин), а также блокаторы «протоновой помпы» обкладочных клеток (омепразол);
• торможение функции поджелудочной железы: даларгин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 22–24 дней; перспективным представляется применение перитола (по 4 мг 3 раза в день внутрь в течение 8–10 дней)
• ингибиторы ферментов применяются после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Применяют следующие препараты: трасилол, контрикал, гордокс. Их вводят внутривенно одномоментно в 5% растворе глюкозы или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Аллергические реакции на введение этих препаратов наблюдаются с частотой 10–12%;
• противомикробная терапия. Используется при обострении панкреатита, протекающем с повышением температуры, интоксикацией, а также для профилактики осложнений. Обычно применяются антибиотики широкого спектра действия – пенициллины или цефалоспорины (ампициллин, оксациллин, ампиокс, кефзол, клафоран и другие) в течение 5–7 дней в обычных суточных дозировках.

Недостаточность функции поджелудочной железы проявляется синдромом нарушенного кишечного всасывания. По современным представлениям данный синдром не проявляется при хроническом панкреатите до тех пор, пока секреция ферментов не снизится до 10% своего исходного потенциала. Лечение недостаточности поджелудочной железы сводится к назначению диеты и заместительной ферментной терапии. При этом доза ферментного препарата подбирается каждому больному индивидуально.

Основным критерием эффективности лечения является динамика количества жира в кале и массы тела больного. Обычно лечение начинают с 3-х таблеток до, после и во время основных приемов пищи. При тяжелых формах количество препарата может достигать 20 и более таблеток ежедневно. Ферментные препараты при хроническом панкреатите назначаются на очень длительное время, часто пожизненно. Возможно добиться снижения их дозы при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка. Однако при расширении диеты дозы ферментных препаратов должны увеличиваться.

Физиотерапия оказывает болеутоляющий эффект и определенное противовоспалительное действие. Как правило, физиолечение применяется в фазе затихания обострения. Чаще всего применяются:

• электрофорез 5–10% раствора новокаина или даларгина
• диадинамические токи
• синусоидальные модулированные токи

В фазе ремиссии широко применяют бальнеотерапию в виде углекисло-сероводородных, углекисло-радоновых, углекислых, «жемчужных» или сульфидных ванн. Они принимаются при температуре 36–37°С, продолжительность – 10–15 минут, курс лечения – 8–10 процедур.

Санаторно-курортное лечение проводится в стадии компенсации вне обострения на курортах Ессентуки, Трускавец, Железноводск, а также в санаториях Республики Беларусь (Нарочь, Речица).