Хронический панкреатит обострение жалобы

Симптомы и признаки панкреатита Панкреатит, как воспаление поджелудочной железы, имеет множество причин. Главные из них: алкоголизм, переедание жирной пищи, хроническая желчекаменная и другие болезни системы пищеварения, травмы живота, наследственная патология.

Признаки панкреатита могут возникнуть внезапно на фоне хорошего самочувствия (острый панкреатит) или развиваться постепенно, длительно, без симптомов (хронический).

Статистические данные говорят, что мужчины чаще страдают острыми формами, а женщины — хроническими. Отмечается максимальное поражение мужчин в более молодом возрасте.

Характерные жалобы пациентов

Боль в верхней части живота симптом пакреатита При остром панкреатите главная жалоба — боль. Она не дает покоя, довольно интенсивная, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки. В тяжелых случаях вызывает шоковое состояние. При хроническом панкреатите боли менее интенсивные, иногда тупые. Возникают после погрешности в диете, употребления алкоголя, крепкого кофе, шоколада. Боли при панкреатите не снимаются спазмолитиками. Часто отдают в левую половину грудной клетки и маскируются под инфаркт миокарда или стенокардию (без ЭКГ отличить невозможно).

Во время приступа болей возможны нарушения сердечно-сосудистой системы в виде сердцебиения, головокружения, снижения артериального давления или резкого подъема.

Повышение температуры зависит от формы панкреатита. Она может достигать очень высоких цифр. Падение температуры с липким холодным потом не улучшает состояния, а говорит о дальнейшем снижении сопротивляемости организма и токсическом шоке.

Вздутие живота (метеоризм) обусловлено нарушенным процессом переваривания пищи в кишечнике, когда отсутствуют ферменты поджелудочной железы.

Жидкий зловонный стул или запор также связан с поражением кишечника.

Приступы икоты, отрыжки возникают при сопутствующем нарушении нервной регуляции органов пищеварения, раздражении блуждающего нерва, рефлюксном забросе пищи обратным путем в пищевод.

Тошнота, рвота на фоне усиления интоксикации не приносят облегчения пациенту.

Для хронического панкреатита характерный симптом — отсутствие аппетита, непереносимость запахов пищи, повышенное слюнообразование, похудение.

Со стороны нервной системы нарастает раздражительность, вспыльчивость, появляется бессонница.

При хроническом панкреатите по ведущим симптомам различают 4 клинических вида заболевания:

бессимптомный — первые признаки проявляются в далеко зашедшем случае;
болевой — требует четких отличий от других заболеваний, симптом Керте помогает выявить панкреатит;
диспепсический — рвота желчью, понос, отсутствие аппетита значительно ослабляют защитные силы организма;
похожий на опухоль — отличить от рака панкреатит можно при исследовании атипичных клеток пунктата, взятого при лапароскопии, часто окончательный диагноз ставится только во время операции.

Последний вид необходимо отличать от опухоли поджелудочной железы. Оба заболевания проявляются болями и желтушностью кожи из-за сдавления желчного протока и растяжения капсулы поджелудочной железы и желчного пузыря.

Объективные симптомы

Объективные признаки панкреатита не зависят от индивидуальной переносимости или чувствительности к болевому порогу. Это те симптомы, на которые обращает внимание врач при осмотре.

При остром панкреатите возможно пожелтение склер, при хроническом проявляется желтушность кожи. Это говорит о нарушении желчевыделения, повышенном содержании пигментов в крови.
Лицо больного острым панкреатитом сначала бледное, затем приобретает землистый оттенок, выражены глазные впадины.
На коже живота, на спине и в паху пятнистые кровоизлияния, они говорят о геморрагическом процессе. Кровь способна проникать из поджелудочной железы под кожу живота и поясницы.
Язык сухой, покрыт густым желтым налетом, неприятный ацетоновый запах изо рта.
Появляется одышка, частота дыхательных движений превышает 20 в минуту.
Пальпация живота резко болезненна. Напряжение мышц возникает только при панкреонекрозе с вовлечением брюшной стенки.

Опытные врачи проверяют обязательно характерные симптомы панкреатита Керте, Воскресенского.

Симптом Керте заключается в болезненности при пальпации в «точке поджелудочной железы», которая расположена по средней линии живота над пупком выше на 6–7 см.
Симптом Воскресенского определяется при попытке прочувствовать пульсацию брюшной аорты, результат отрицательный.

При прослушивании кишечных шумов обнаруживается полное молчание в связи с полной атонией кишечника (паралич).

Лабораторная симптоматика

Результаты дополнительных исследований помогают в диагностике.

В общем анализе крови лейкоцитоз с измененной формулой, ускоренная СОЭ, «сгущение» форменных элементов.
Биохимические пробы печени (трансаминазы) и амилаза, билирубин резко повышены.
В моче высокий уровень фермента диастазы.
При исследовании кала определяются непереваренные остатки пищи.
Нарушен электролитный состав крови.
УЗИ позволяет визуально увидеть увеличенную в размерах поджелудочную железу.
Лапароскопию (осмотр через брюшную стенку) проводят в трудных диагностических случаях.

Даже с учетом всех имеющихся признаков быстро установить правильный диагноз очень трудно. Есть много заболеваний с аналогичными симптомами. При наличии болей в животе необходимо не выжидать облегчения, а вызвать «Скорую помощь».

Загрузка…

Источник

Хронический панкреатит – распространенная патология, смысл которой заложен в воспалении поджелудочной железы, имеет множество поводов для развития. Длится болезнь не менее полугода, до установления диагноза.

Обострение панкреатита развивается при ведении нездорового образа жизни, употреблении алкоголя, несоблюдении правил в питании, болезни соседних органов и др.

Важно вовремя заподозрить обострение панкреатита, для того чтобы принять нужные меры.

Частые причины панкреатита

Крайне частыми причинами, провоцирующими обострение хронического панкреатита, признаны:

употребление алкоголя,
курение,
камни желчных протоков и пузыря,
холециститы,
дискинезии желчевыводящих путей,
паразитарные инфекции (сибирская двуустка, паразитирующая в желчных путях),
патология сфинктера Одди,
болезни и опухоли кишечника и другие.

Усугубляет ситуацию переедание, ранее перенесенный острый панкреатит, формирование осложнений на фоне перенесенного острого панкреатита.

Особые варианты хронического панкреатита: старческий, семейный (врожденный), при муковисцидозе, гемохроматозе, при наследственной гиперлипидемии по Фридериксону 1,4,5 типов, при ожирении, вторичный панкреатит (на фоне других состояний), «тропический», при долгой гиперкальциемии, лекарственный, посттравматический, вирусный, аутоиммунный.

Наиболее типичные жалобы при обострении панкреатита

Признаки обострившегося панкреатита напрямую зависят от сроков болезни, возраста человека, причин панкреатита, проведенного лечения, ведения правильного образа жизни, соблюдения советов по питанию.

Ключевыми жалобами обострения панкреатита признаются: боль, сбои пищеварения, понос, признаки нарушения выработки инсулина.

Боль. Первопричина возникновения боли – это воспаление железы. При обострении боль может возобновляться или усиливаться. Первые 5-6 лет боль при обострениях сильная, с течением времени интенсивность боли может уменьшаться.

При воспалении объем железы увеличивается и затрагивает нервные окончания, которые инициируют боль. Причины сильной боли заключаются в сдавлении отечной поджелудочной железой окружающих органов, тканей и нервов.

В определенном положении образовавшиеся псевдокисты могут сдавливать проток поджелудочной железы, соседние органы и сосудисто-нервные пучки. При нарушении оттока по главному протоку железы, стимулируется рост давления в нем, что способствует нарастанию боли.

Рост давления в желчном протоке, газообразование в кишечнике, также стимулирует усиление боли.

Варианты месторасположения боли при панкреатите

Анатомически поджелудочная железа имеет три части: голова, тело и хвост.

При воспалении одной из ее частей, может вызывать боль в различных зонах живота.
При поражении хвоста боль ощущается слева под ребрами. Поражение тела железы провоцирует боли в желудочной области слева.
При вовлечении головки, боль перемещается в правую сторону от середины, чуть выше пупка.
В ситуации массивного повреждения железы, боли приобретают опоясывающий характер. Боли могут иррадиировать (отдавать) в левую половину тела (грудную клетку, лопатку, поясницу, руку, нижнюю челюсть, область сердца).

Боли в раннем периоде панкреатита напоминают симптоматику при остром панкреатите. Их можно описать как жгучие, режущие, обжигающие, ноющие. На фоне выраженного болевого синдрома могут дебютировать психические отклонения. Боли позднего периода хронического панкреатита имеют меньшую выраженность и изменен их характер.

Пример: в начальном периоде, при алкогольном панкреатите, боли носят жгучий характер при обострении, но при продолжающемся приеме алкоголя формируются осложнения. Образовавшиеся псевдокисты и кальцинаты в железе, спустя несколько лет меняют характер боли на регулярный, опоясывающий.

Появление болей провоцирует прием еды, и возникают они спустя полчаса. С возрастанием стажа болезни, активность болевого синдрома может снижаться, за счет прогрессирования ее уплотнения.

Ноющие и жгучие боли сменяются на коликообразные, связь с едой заметна меньше (боль начинается спустя 2 часа), нет четкого места боли, не отдает в иные части тела.

Провоцирующие факторы, которые могут обострять панкреатит: прием алкоголя, отступление от диеты (жирная, жареная или острая пища, отдельные разновидности овощей и фруктов), переедание, стресс, физическое напряжение, инфекции, переохлаждение. У части людей боли могут не иметь связи с едой.

Группа жалоб при нарушении пищеварения и расстройстве образования панкреатических ферментов

Симптомы обострения хронического панкреатита складываются из общих симптомов, проявлений сбоев в переваривании пищи, расстройств всасывания полезных веществ.

Беспокоит частая, мучительная рвота, не доставляющая облегчения. Эпизоды тошноты, часто провоцируются едой. Беспокоят слюнотечение и отрыжка.
Ухудшение аппетита диагностируется у большей части людей. Появляется боязнь приема еды из-за плохой переносимости пищи и риска возобновления боли.
Неустойчивый стул (белее двух раз) с доминированием поносов. При снижении выделения панкреатических ферментов расстраивается пищеварение и всасывание питательных веществ в кишечнике, что ведет к потере веса и поносам. В начальной стадии поносы умеренные, в поздней стадии чаще 4 раз после еды. Характер кала: «зловонный» запах, объем кала увеличен (полифекалия), пенистый, блестящий, жирный, серого цвета, удаляется с унитаза с трудом.
Стеаторея или потеря жира с калом. Возникает при низкой выработке фермента – липазы, принимающей участие в расщеплении жиров. Легкая степень не обнаруживает себя жалобами. Только при прогрессировании недостаточности липазы свыше 90% появляются жалобы на обильный, жирный, блестящий, со «зловонным» запахом, несмываемый с унитаза стул. Стеаторея диагностируется и с поносами, и с запорами. Данное состояние ликвидируется, благодаря ограничению в питании жирных продуктов и приемом креона (панкреатина) с едой.
Основным итогом сниженной функции пищеварения и всасывания является потеря веса тела и витаминодефицит. Наиболее частый дефицит витаминов: А, Д, Е, К, В 12, Д. Компенсируется при помощи диетического питания, включающего продукты с содержанием данных витаминов или лечение витаминопрепаратами.
Метеоризм (газы в кишечнике), беспокойство в животе активирует процессы брожения в кишечнике и доставляет массу беспокойств.
Сопутствующий астеноневротический синдром проявляется слабостью, плохим настроением, вялостью, разбитостью, сбоем со сном, снижение физической активности.

Группа жалоб при нарушении выделения гормона – инсулина

Самый изученный гормон человека. Многогранное действие инсулина показывает его жизненную важность для организма человека. В обострение хронического панкреатита отмечаются следующие симптомы:

Гиперинсулинизм – высокая выработка инсулина.
Гипоинсулинизм — панкреатогенный сахарный диабет – низкая выработка инсулина.

Рост количества инсулина беспокоит эпизодами утренней гипогликемии. Гипогликемия – это ситуация, при которой снижается сахар (глюкоза) крови. Инсулина много и он расщепляет всю имеющуюся глюкозу, организм сигнализирует о потребности приема пищи, защищаясь от гипогликемии.

Определяется гипогликемия повышенным чувством голода, мышечной слабостью и дрожью, появлением холодного пота, раздражительностью и другими признаками. Это состояние прекращается после еды, но может повторяться через короткое время, при снижении сахара крови.

У трети людей проявляется развитием приступов эпилепсии.

Сниженное количество производимого инсулина, обратная ситуация. Инсулина мало, а уровень глюкозы растет в крови — формируется панкреатогенный сахарный диабет. У большей части людей диагностируется (НТУ) нарушенная толерантность к углеводам – это процесс длительного расщепления углеводов.

Данное состояние удается стабилизировать благодаря диете с ограничением употребления углеводов.

В стадии обострения хронического панкреатита, регистрируется подъем сахара в крови, как результат блокировки выработки инсулина ферментами. При стихании обострения уровень сахара самопроизвольно нормализуется. При имеющемся сахарном диабете уровень сахара не нормализуется до нормы, но отмечается его умеренная стабилизация.

Особенностью панкреатогенного сахарного диабета принято считать потребность в малых дозах инсулина, частые инфекции, кожные болезни, редкое формирование осложнений сахарного диабета.

Особое внимание уделяется сдавлению соседних органов отечной поджелудочной железой.

Диагностика обострения панкреатита

Для того чтобы уточнить обострение хронического панкреатита, требуется провести ряд манипуляций и обследований. Участие врача является обязательным условием в лечении и диагностике.

Лечение обострения панкреатита осуществляется в хирургическом отделении стационара.

Анамнез. На данном этапе уточняют наследственность, стаж панкреатита, вредные привычки, причины обострения, другие заболевания и объем предшествующего лечения.
Осмотр. Врачебный осмотр крайне важен для оценки общего состояния человека, уровня питания, физического состояния и регистрации отклонений. Типично выявление таких изменений: недостаток массы тела, сухость кожи, «рубиновые россыпи» (мелкие ярко-красные точки на теле), пигментация кожи в зоне поджелудочной железы. Сбои в работоспособности сердечно — сосудистой системы, нервной, пищеварительной, не диагностированные ранее. Язык, как правило, обложен налетом. При ощупывании выявляется локальная или распространенная болезненность в зоне поджелудочной железы, вздутие петель кишечника.
Лабораторное и инструментальное подтверждение. В анализе крови присутствует лейкоцитоз и рост СОЭ. Обнаружение и измерение уровня амилазы мочи, липазы и амилазы крови, типичен рост этих показателей. Выявление уровня сахара крови для исключения сахарного диабета. Обнаружение в копрограмме нейтрального жира и мышечных волокон. Биохимический анализ крови с подсчетом уровня билирубина с фракциями, АЛТ и АСТ, белка с фракциями, ЩФ, ГГТ и кальция крови. Дополнительно проводят оценку коагулограммы, тест с глюкозой, определение активности эластазы в кале. Обязательно проведение функциональных тестов (секретинпанкреозиминовый тест). Проводится УЗИ и КТ внутренних органов, с оценкой результатов. Рентгенография внутренних органов и желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией и забором панкреатического сока. Проведение ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография), ангиография поджелудочной железы, УЗИ с доплером крупных сосудов. Измерение уровня онкомаркеров и консультации смежных специалистов. Диагностика основана на исключении патологии со стороны близко расположенных органов (печень, желудок, 12 перстная кишка, кишечник и др.), так как нет четкой и типичной картины течения обострения панкреатита.

Лечение при обострении панкреатита

Чем раньше начато правильное лечение, тем благоприятнее будет исход.

Лечение преследует ключевые цели: устранение или уменьшение боли, поноса и других симптомов обострения панкреатита, предотвращение осложнений, профилактика обострений.

Реализация целей осуществляется назначением режима, специальной диеты, медикаментозного лечения и, при необходимости, хирургического вмешательства.

Обострение хронического панкреатита приравнивается к острому панкреатиту, нуждается в экстренной помощи. Не стоит пренебрегать помощью врачей. На сегодня диагностика панкреатита стала качественнее, благодаря разнообразию диагностических методик.

Источник

Обычно такой диагноз ставят после ультразвукового обследования органов брюшной полости (УЗИ), которое позволяет заметить уплотнение тканей поджелудочной железы (один из признаков воспаления). На самом деле одного только УЗИ поджелудочной железы для установления диагноза хронического панкреатита недостаточно, а если такой диагноз и был установлен, то болезнь нужно обязательно лечить. В лечении хронического панкреатита активное участие принимает сам больной.

Хронический панкреатит — еще один «цветок» из печально известного «букета»
Положение дел в современной медицине нельзя назвать удовлетворительным. Диагноз многих болезней ставится без наличия на то веских оснований и фактического подтверждения. Пример хронического панкреатита, в этом плане, можно считать классическим. Диагноз хронического панкреатита устанавливается так часто, что эту болезнь называют одной из «букета хронических болезней». Обычно после УЗИ практически здоровый человек узнает, что страдает хроническим панкреатитом, хроническим холециститом, хроническим пиелонефритом — действительно настоящий «букет хронических патологий».

Однако в реальности дела обстоят несколько иначе. Хронический панкреатит хоть и считается довольно распространенным заболеванием, но вовсе не является «обязательной патологией» для лиц, перешагнувших определенную возрастную черту.

Ситуация вокруг постановки диагноза и лечения хронического панкреатита во многом осложняется тем, что эта болезнь не имеет четко установленных специфических причин (за исключением алкоголизма), и долгое время может протекать бессимптомно.

Не смотря на это, в настоящее время наблюдается тенденция рассматривать хронический панкреатит не как одно из заболеваний «хронического букета», а как вполне обособленный вид патологии пищеварительной системы, имеющий определенные диагностические признаки и требующий определенного лечения.

Принципы диагностики хронического панкреатита

Современная медицина располагает множеством сложных методов, позволяющих установить и уточнить диагноз хронического панкреатита, однако, большинство из них доступны только в специализированных клиниках (иммунологические тесты, биопсия поджелудочной железы, компьютерная томография и пр.).

Наряду с этим существует целый ряд методов диагностики не требующих ни специального оборудования, ни особых условий. Например, большое значение в диагностике хронического панкреатита играет сбор анамнеза — выяснение врачом жалоб больного.

Жалобы больного с хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит обострение жалобы Основные жалобы больного с хроническим панкреатитом связаны с нарушением процесса пищеварения. Больные жалуются на частые вздутия живота, хронический понос или запоры. Частый симптом хронического панкреатита — это боль в животе, располагающаяся в левом подреберье или в верху живота. У некоторых больных боль возникает после еды (особенно после приема жирной пищи), у других никакой связи между болью и приемом пищи установить не удается.
Большинство больных может рассказать о некоторой потере веса, снижении аппетита, упадке сил, периодически возникающей горечи во рту.

На этом этапе диагностики должен быть внимателен не только врач, но и сам больной. Пациент должен облегчить задачу врача, подробно рассказав ему обо всех симптомах болезни, даже о тех, которые, на его взгляд, к данной болезни отношения не имеют.

Объективные признаки хронического панкреатита

Важным этапом диагностики хронического панкреатита является определение характера кала. Известно, что характер кала отражает качество процесса пищеварения, значительное сниженное которого, по причине недостатка пищеварительных ферментов, наблюдается во время хронического панкреатита.

Наблюдение за калом должен вести сам больной и в этом нет ничего постыдного. Напротив, информация подобного рода является весьма интересной для врача и может пригодиться при определении схемы лечения. Важно отметить количество кала его консистенцию, цвет.

У больных хроническим панкреатитом кал кашеобразный, порой жидкий, обычно в большом количестве. Недостаток ферментов, расщепляющих жиры, способствует накоплению в кале больного количества непереваренных пищевых жиров, отчего кал становится явно «жирным» и оставляет пятно на дне унитаза после смыва водой.

В некоторых случаях больной может заметить в кале непереваренные фрагменты пищи (например, волокна мяса), что является несомненным признаком ферментной недостаточности поджелудочной железы, одной из наиболее частых причин которой является хронический панкреатит.

Более чувствительным методом обнаружения ферментной недостаточности поджелудочной железы является копрологический анализ, позволяющий оценить качественный и количественный состав кала, что позволяет судить о работе поджелудочной железы.

Как врач во время осмотра, так и сам больной могут заметить сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в уголках рта — все эти признаки также указывают на хронический панкреатит. Непосредственной причиной описанных признаков является гиповитаминоз и недостаток железа, часто сопровождающие течение хронического панкреатита.

Во время осмотра больного врач может отметить некоторую болезненность живота пациента выше пупка, в левом подреберье — все это также признаки панкреатита.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы способно выявить уплотнение тканей органа, что является одним из частых признаков хронического панкреатита. Однако на основе одного только УЗИ установить точный диагноз «хронического панкреатита» невозможно.

Для уточнения диагноза могут быть назначены анализы крови на ферменты поджелудочной железы, анализ крови на глюкозу.

Принципы лечения хронического панкреатита

Схема лечения хронического панкреатита зависит от конкретной формы болезни, стадии ее развития, причин возникновения.

Основные цели лечения при хроническом панкреатите это:
1) Коррекция диеты
2) Устранение болевого синдрома
3) Налаживание процесса пищеварения и компенсация ферментной недостаточности поджелудочной железы
4) Остановка воспалительного процесса и восстановление тканей поджелудочной железы
5) Повышение качества жизни больных и профилактика осложнений.

Диетологическое лечение хронического панкреатита состоит в следующем:
В первые дни обострения хронического панкреатита рекомендуется полностью воздержать от пищи и пить только щелочными минеральные воды (боржоми и пр.) — это поможет нейтрализовать кислотность желудка и уменьшить выработку пищеварительного сока в поджелудочной железе.

Через 2-3 дня в рацион больных вводят отварные блюда, каши, небольшие количества нежирного мяса, отварную рыбу. На протяжении всего периода обострения болезни рекомендуется снизить потребление сырых овощей, фруктов, цельного молока и другой пищи, вызывающей вздутие живота. В периоды ремиссии хронического панкреатита, в целях профилактики новых обострений, больным рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, жирных, острых, кислых или сильно соленных продуктов.

Устранение болей при хроническом панкреатите достигается за счет назначения обезболивающих и спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин, баралгин, анальгин, диклофенак и пр.).

Налаживание пищеварения и компенсация ферменной недостаточности поджелудочной железы это один из наиболее важных этапов лечения хронического панкреатита. С этой целью больным назначают ферментные препараты (Мезим, Креон, Панкреатин). Для повышения эффективности действия ферментных препаратов важно соблюдать несколько правил их использования:

Правильно определите дозу ферментов. Для большинства пациентов адекватная доза (в липазном эквиваленте) составляет 20 000 — 25 000. Обычно, такая доза ферментов содержится в 1-2 таблетках (капсулах лекарства).
Принимать лекарство нужно во время каждого приема пищи.
Принимайте лекарство с последней порцией еды, запивая стаканом щелочной минеральной воды. Щелочная среда, защитит ферменты от кислотности желудка и сохранит их активность
Курс лечения ферментными препаратами обычно длится 2-3 месяца, после чего нужно снизить дозу лекарства (до половины) и продолжить лечение в течение еще 1-2 месяцев.

В настоящее время для повышения эффективности ферментной терапии и уменьшения воспалительного процесса в поджелудочной железе используются антацидные препараты (лекарства снижающие кислотность желудка). Среди них наибольшее предпочтение отдается блокаторам Н2 рецепторов (Ранитидин) и блокаторам протонной помпы (Омепразол, Ланзопразол). Доза этих препаратов и длительность курса лечения определяется лечащим врачом.

На что нужно обратить внимание больным с хроническим панкреатитом

Старайтесь соблюдать диету. Помните, что любое отклонение от диеты грозит вам новым обострением, и что здоровая пища тоже может быть вкусной.
Постарайтесь устранить из вашей жизни все факторы, провоцирующие развитие хронического панкреатита.
Пусть вас не пугает необходимость длительного лечения и то, что каждый раз садясь за стол нужно принимать лекарство. Принимая ферментные препараты вы помогаете организму лучше усвоить пищу и снимаете дополнительную нагрузку с поджелудочной железы.
Не забрасывайте лечение и внимательно следите за своим здоровьем. Такое отношение позволит вам легко контролировать болезнь предотвратить развитие ее осложнений.

Библиография:
1. Багненко С. Ф. Хронический панкреатит: Рук. для врачей, СПб. и др. : Питер, 2000
2. Маев И. В. Хронический панкреатит, М. : Медицина, 2005

tiensmed.ru

Источник