Хронический панкреатит клинические рекомендации хирургия
Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.
Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.
Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.
Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.
Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Определение
Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.
Классификация
Выделяют следующие виды хронического панкреатита:
Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:
- злоупотребление спиртным;
- курение;
- повышенный уровень кальция в плазме крови;
- повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
- хроническая почечная недостаточность;
- прием некоторых медикаментов;
- отравление сильнодействующими веществами;
- пищевые отравления.
✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум
Скачать документ
Идиопатический:
- раннего начала (проявляется сильной болью);
- позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
- тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.
Наследственный:
- аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
- аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.
Аутоиммунный:
- изолированный;
- ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.
Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:
- постнекротический;
- рецидивирующий;
- ишемический;
- лучевой.
Обструктивный:
- стеноз сфинктера Одди;
- вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
- возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
- посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).
Этиология и патогенез
Интоксикация
Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.
Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.
Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.
Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.
Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.
Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:
- тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
- паддингтонский алкогольный тест;
- опросник CAGE.
Курение
Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.
Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.
Питание
Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.
✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум
Скачать документ
Наследственные факторы
Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.
У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.
Обструкция протоков ПЖ
Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:
- Травмы поджелудочной железы.
- Конкременты.
- Ложные кисты.
- Опухоли.
Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.
Эпидемиология
Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.
Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.
Смертность после первичного диагностирования ХП:
- 20% — в течение 10 лет;
- более 50% — в течение 20 лет.
15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Симптомы
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.
Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений
Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:
- боли в верхней части живота;
- недостаточность функции поджелудочной железы.
В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.
Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.
У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.
Признаки нарушения всасывания жиров:
- наличие жирных кислот в каловых массах;
- вздутие живота;
- потеря массы тела без дополнительных усилий.
При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.
Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.
Диагностика
Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.
На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.
Исследование экзокринной функции поджелудочной железы
Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:
- ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
- Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
- Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
- Дыхательный тест.
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.
В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.
Исследование эндокринной функции поджелудочной железы
Диагностика эндокринной недостаточности включает:
- определение уровня гликогемоглобина;
- определение уровня глюкозы крови натощак;
- глюкозотолерантный тест.
☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.
Оценка нутритивного статуса
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.
Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.
Оценка включает:
- расчет ИМТ;
- констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
- оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.
Инструментальная диагностика
При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:
- УЗИ органов брюшной полости;
- эндоскопическое УЗИ;
- мультиспиральная компьютерная томография;
- МРХПГ с секретиновым тестом;
- ЭРХПГ.
Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.
Лечение
Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.
Консервативное лечение
Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.
Ее задачи:
- Отказ от алкоголя и табака.
- Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
- Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
- Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
- Нутриционная поддержка.
- Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).
✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум
Скачать документ
Хирургическое лечение
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:
- для снятия болевого синдрома;
- при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
- при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
- при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
- при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).
Осложнения
К осложнениям хронического панкреатита относят:
- псевдокисты;
- фиброз перипанкреатической клетчатки;
- эрозивный эзофагит;
- нарушение оттока желчи;
- синдром Маллори-Вейсса;
- гастродуоденальные язвы;
- хроническую дуоденальную непроходимость;
- абдоминальный ишемический синдром;
- портальную гипертензию;
- нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
- панкреонекроз;
- протоковую аденокарциному поджелудочной железы.
Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.
Профилактика
Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.
Основные меры профилактики хронического панкреатита:
- дробное питание небольшими порциями;
- разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
- употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
- соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
- контроль массы тела.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
Доступные файлы (1):
n1.doc
1 2 3 4
Проект # 03/09/13
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Координатор проекта:
академик РАМН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)
Координаторы работы:
доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)
Экспертная группа:
доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич (Волгоград),
доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Воробей Александр Владимирович (Минск),
доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут),
доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Копчак Владимир Михайлович (Киев),
доктор медицинских наук, профессор Красильников Дмитрий Михайлович (Казань),
академик РАМН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург),
доктор медицинских наук, профессор Ничитайло Михаил Ефимович (Киев),
доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург),
доктор медицинских наук, профессор Третьяк Станислав Иванович (Минск),
доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович (Москва)
Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:
Ахтанин Евгений Александрович (Москва),
Варава Алексей Борисович (Москва),
кандидат медицинских наук Ветшева Наталья Николаевна (Москва),
кандидат медицинских наук Горин Давид Семёнович (Москва),
кандидат медицинских наук Казаков Иван Вячеславович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва),
доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва),
доктор медицинских наук Кочатков Александр Владимирович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),
кандидат медицинских наук Недолужко Иван Юрьевич (Москва),
кандидат медицинских наук Солодинина Елена Николаевна (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва)
доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна (Москва),
кандидат медицинских наук Цыганков Владимир Николаевич (Москва),
СОДЕРЖАНИЕ
-
Определение -
Эпидемиология -
Этиология -
Классификации хронического панкреатита -
Диагностика:
5.1 ультразвуковое исследование
5.2 эндоУЗИ
5.3 компьютерная томография
5.4 магнитно-резонансная томография
5.5 эзофагостродуоденоскаопия
-
Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом
7.1. Дренирующие операции:
а) цистоеюностомия
б) панкреатоеюностомия; в/ эндоскопические вмешательства
7.2. Резекционные вмешательства: резекция головки поджелудочной железы (Фрей, бернский вариант, Бегер, панкреатодуоденальная резекция, резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки при дуоденальной дистрофии)
-
Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах и комбинированное радикальное лечение -
Послеоперационные осложнения
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГПП – главный панкреатический проток
КТ — компьютерная томография
ЛА — ложная аневризма
МРТ – магнитно-резонанская томография
ПДР – панкреатодуоденальная резекция
ПЖ – поджелудочная железа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХП — хронический панкреатит
Идеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости внедрения и использования в клинической практике только стандартизированных в мировом опыте методов диагностики и лечения. «Стандартными» рассматриваются только методы, прошедшие многоцентровые клинические исследования и имеющие соответствующий уровень доказательности (табл. 1).
Таблица 1
Уровни доказательности исследований
| Уровень доказательности | Критерии |
| А. Высокая достоверность | Основана на систематических обзорах рандомизированных исследований или, как минимум, на одном рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании, хорошего качества и содержания по теме рекомендации |
| В. Умеренная достоверность | Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания |
| С. Ограниченная достоверность | Основаны на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации |
| D. Неопределенная достоверность | Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют |
Клинические рекомендации должны регулярно обновляться по мере появления новых методов, технологий или доказательных положений.
Изложенные ниже национальные рекомендации основаны на анализе результатов лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), опубликованных в ведущих периодических хирургических изданиях и монографиях, опубликованных за последние 5 лет. Они предназначены для хирургов и терапевтов стационаров и поликлинического звена, а также гастроэнтерологов и эндокринологов.
-
Введение
Хронический панкреатит является одним из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости. Количество людей, страдающих ХП, увеличивается с каждым годом и, практически, все эти пациенты молоды и работоспособны, что придает болезни выраженный социальный характер.
В настоящее время в ведущих клиниках мира, специализирующихся на хирургическом лечении больных ХП, сложились следующие концептуальные положения [9, 18, 47].
1. Возникновению ХП способствуют различные этиологические факторы — алкогольные нагрузки, холе- и холедохолитиаз, перенесенный панкреонекроз (уровень доказательности А).
2. Биохимическая диагностика степени поражения ПЖ при ХП отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере прогрессирования заболевания (уровень доказательности А).
3. В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения — панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур ГПП, стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия ХП характеризуется стеаторреей и инсулинзависимым сахарным диабетом (уровень доказательности А).
4. Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы ПЖ (уровень доказательности А).
5. ХП является фактором риска развития рака поджелудочной железы (уровень доказательности В).
6. Общая продолжительность жизни больных ХП уменьшается (уровень доказательности В).
Значительная часть пациентов, страдающая ХП, подлежит хирургическому лечению, однако, достаточно часто они неоправданно долго не получают специализированной помощи, что приводит к развитию тяжелых необратимых осложнений и стойкой инвалидизации. В нашей стране специализированная квалифицированная помощь больным, страдающим ХП, оказывается в небольшом количестве крупных стационаров. Значительная часть пациентов лечится в общехирургических клиниках и не может получить адекватной специализированной помощи.
В рекомендациях использована градация уровней доказательств, опубликованная в «Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28] (табл. 1).
Основной целью этих рекомендаций является раннее выявление больных ХП с последующим направлением их в специализированные лечебные центры для оказания рациональной квалифицированной хирургической помощи. Строгое соблюдение предлагаемых рекомендаций предполагает улучшение результатов лечения больных ХП, что приведет к улучшению здоровья нации.
-
Определение
Хронический панкреатит — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ на протяжении нескольких лет приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы.
-
Эпидемиология
ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение злоупотреблением приема алкоголя и цирроз печени [42].
-
Этиология
Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% алкоголиков страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Основной причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43].
Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются холецистохоледохолитиаз, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной и употребляется термин идиопатический ХП [7].
В метаанализе работ, включающих 2000 наблюдений больных ХП, удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, оценен от 0 до 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% [1, 10].
При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП формируются воспалительные инфильтраты и кисты в толще стенки. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП.
Деструктивно-воспалительные изменения паренхимы ПЖ и стенки прилежащих сосудов в 3-10% случаев приводят к формированию ложных аневризм (ЛА) [25, 35]. ЛА могут формироваться в полости ранее существовавшей постнекротической кисты ПЖ за счет аррозии стенки прилежащего сосуда — так называемые, ЛА 1 типа [6]. В этих случаях всегда имеется связь возникшей ЛА с ГПП, что сопровождается поступлением крови через ГПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ГПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно.
Классификации
В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. В тоже время, при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения.
Для статистической обработки данных в масштабах страны необходимо использовать Международную классификацию болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) (табл. 2), в которой представлен перечень патологических состояний, встречающихся при ХП (параграфы К.86, К.90).
Таблица 2
Международная классификация болезней и причин смерти (МКБ-10) Параграфы К.86 и К.90.
| К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит |
| К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный) |
| К.86.2 Киста поджелудочной железы |
| К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы |
| К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз) |
| К.90.1 Панкреатическая стеаторрея |
Хирурги, занимающиеся лечением больных ХП, должны использовать наиболее распространенные классификации ХП, используемые в мире: Марсельско-Римская (1988 г.) [35, 36] и клиническая (по M. Buchler с соавт.) [27].
Марсельско-Римская международная классификация (1988)
1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта — с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями — обычно при наследственном хроническом панкреатите.
2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.).
3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.
4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).
Клиническая классификация хронического панкреатита
(M. Buchler с соавт., 2009)
| Тип хронического панкреатита | Признаки |
| А. | болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений* панкреатита, стеаторреи или диабета. |
| В. | болевой синдром, есть осложнения панкреатита, нет нарушения функции ПЖ — стеаторреи, диабета |
| С. С1 С2 С3 | болевой синдром, есть осложнения ХП или без них, присутствуют нарушения функции железы (стеаторея, диабет) стеаторея или диабет стеаторея и диабет стеаторея (диабет) и осложнения ХП |
*осложнения панкреатита: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, стриктуры ГПП, расширение ГПП, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит
Рекомендации
Формулируя диагноз у больного ХП, подлежащего лечению в хирургической клинике, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10, а также указывать осложнения, требующие хирургической коррекции (уровень доказательности С).
-
Диагностика-
Естественное течение хронического панкреатита
-
Течение ХП зависит от факторов его возникновения. В случаях, когда заболевание является следствием злоупотребления алкоголем, характерно латентное и длительное прогрессивное течение с периодическими болевыми приступами, связанными с нарушением диеты. На протяжении нескольких лет заболевание приводит к фиброзному перерождению паренхимы, возникновению кальцинатов в паренхиме железы и камней в протоках, возникновению интрапаренхиматозно расположенных кист небольшого размера и существенному снижению экскреторной функции ПЖ.
Пациенты, перенесшие панкреонекроз, имеют высокую вероятность возникновения псевдокист ПЖ большого диаметра, а в тех случаях, когда выполнялось хирургическое лечение – формированию панкреатических свищей.
-
Диагностика хронического панкреатита и его осложнений
5.2.1. Клинические проявления хронического панкреатита
Анамнестические данные существенно помогают в диагностике ХП. Злоупотребление приема алкоголя удается выявить у 70-90% больных. Менее распространенными причинами ХП является желчнокаменная болезнь, аутоиммунный механизм развития ХП и анатомические варианты строения ПЖ (pancreas divisum) [13].
Симптоматика ХП весьма специфична. Основной жалобой является боль в верхнем отделе живота. Характер боли может широко варьировать – от тупой ноющей, до интенсивной, требующей применения наркотических анальгетиков. Боль возникает после нарушения пищевого рациона (приема алкоголя, жирной или острой пищи), однако, может не иметь связи с нарушением диеты. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких часов до суток и более. Повышение температуры тела, при отсутствии холангита или абсцедирования постнекротических кист, тошнота и рвота не являются типичными спутниками боли у больных ХП.
Больные, страдающие ХП на протяжении длительного времени, могут жаловаться на неустойчивый стул, обусловленный стеаторреей.
Билиарная гипертензия, регистрируемая у 30-35% больных, не всегда сопровождается желтухой. Чаще она протекает бессимптомно. Механическая желтуха возникает у 15% больных. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП [17].
Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, отмечается у 7-18% больных. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением при ХП [11].
Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки присоединяется в тех случаях, когда у больных имеется дуоденальная дистрофия (эктопия ткани ПЖ в стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения соответствует клинике стеноза выходного отдела желудка: чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, рвота пищей, съеденной накануне. Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка не характерно [29].
Кишечные кровотечения у больных ХП являются патогномоничным симптомом ЛА ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Типичными проявлениями являются обильная мелена и общие признаки острой кровопотери. При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка двенадцатиперстной кишки регистрируется в 14% наблюдений при выполнении дуоденоскопии во время кровотечения [6].
1 2 3 4
Источник
