Хронический панкреатит и свищи
Свищи поджелудочной железы представляют собой каналы, сообщающиеся между постнекротической полостью или протоковой системой железы и другими полостями, органами или поверхностью тела. Их ширина неравномерная, а стенки образуются из фиброзной ткани. Примерно в 70-80 % случаев свищи располагаются в области тела или хвоста железы, и только у 30 % пациентов – из головки органа.
Почему появляются свищи в поджелудочной железе? Какими они бывают? Как проявляются? К каким осложнениям могут приводить? Какие методы применяются для диагностики и лечения этих патологических образований?
Причины
Как правило, свищи становятся следствием острого некротизирующего панкреатита или травм поджелудочной железы.
Вызывать развитие панкреатических свищей могут следующие сочетающиеся со вскрытием ее протока причины:
- острые деструктивные процессы при панкреатите;
- травмы железы (ножевые, огнестрельные, возникающие во время операций на органах желудочно-кишечного тракта или при биопсии поджелудочной).
Способствовать образованию этих патологических сообщений могут следующие факторы:
- затрудняющие отток поджелудочного сока в просвет двенадцатиперстной кишки причины (конкремент или стеноз фатерова сосочка);
- наружное дренирование ложа железы, сальниковой сумки или кисты органа.
Классификация
Панкреатические свищи классифицируются специалистами по многим параметрам.
В зависимости от места локализации свищевого хода выделяют:
- наружные свищи – свищевой ход сообщается с окружающей средой;
- внутренние свищи – свищевой ход сообщается с органом или полостью;
- смешанные – свищевой ход сообщается и с окружающей средой, и с внутренними органами.
В зависимости от количества ходов свищ бывает одноканальным или многоканальным.
В зависимости от причин развития свищи бывают:
- постнекротические;
- посттравматические;
- свищи после наружного дренирования кист.
По присутствию инфекции свищ может быть инфицированный и неинфицированный. В зависимости от строения свищевых сообщений свищ бывает неразветвленный или разветвленный. По характеру своего течения панкреатические свищи бывают постоянные или рецидивирующие.
Симптомы
Характер симптомов панкреатических свищей зависит от вида патологического хода, причин его возникновения и стадии развития (период образования, функционирования или осложнений).
Во время образования свищевого хода у больного появляются жалобы на боли, возникающие в эпигастральной области или левом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер. На фоне болевого синдрома у пациента возникают расстройства пищеварения, повышается температура, изменяется картина крови и в области органа прощупывается уплотнение. Развитие всех этих проявлений вызывается поступлением панкреатического сока в окружающие ткани, инфицированием забрюшинной клетчатки, изменениями в паренхиме железы и соседних тканях и органах.
После начала функционирования свища характерные проявления возникают только при наружных сообщениях. У больного появляется свищевое отверстие, из которого выделяется панкреатический секрет, раздражающий кожные покровы и вызывающий их мацерацию и изъязвление. Объем отделяемого из свищевого отверстия зависит от вида свища и может составлять от 0,5 до 1,5 л в сутки. После приема пищи количество секрета увеличивается. Если кроме панкреатического свища у больного присутствуют дигестивные или/и биллиарные свищи, то объем выделяемого секрета может достигать 3 л.
Из неосложненных наружных свищей поджелудочной выделяется бесцветное отделяемое, в котором обнаруживается большое количество трипсина и амилазы. При гнилостных или гнойных процессах в состав секрета входят примеси гноя, крошкообразные включения и кровь.
Осложнения при панкреатических свищах развиваются вследствие утраты панкреатического сока и угнетения функций железы, вызывающимися атрофическими и фиброзными изменениями в паренхиме органа. Все эти нарушения приводят к расстройству пищеварения, нарушению всех обменных процессов и кислотно-основного состояния. В результате больные сильно истощаются, становятся адинамичными, у них может развиваться обезвоживание и коматозное состояние. При эрозии сосудов у больного возникают кровотечения.
Диагностика
Наружный панкреатический свищ выявляется по характерным внешним проявлениям и присутствию в анамнезе больного тяжело протекающего панкреатита, травм или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или других органах пищеварительной системы. Отделяемое отправляется на биохимический анализ и в нем обнаруживается амилаза и трипсин. Для уточнения деталей заболевания больному назначаются следующие исследования:
- фистулография;
- ультрасонография;
- ретроградная панкреатохолангиография;
- КТ.
Внутренние панкреатические свищи выявляются при диагностике других заболеваний, так как они никак не проявляются внешне.
Лечение
При неэффективности консервативного лечения больному показано иссечение свищей хирургическим путем.
Во многих случаях для устранения панкреатического свища бывает достаточно консервативного лечения. Его цели направляются:
- на подавление внешнесекреторной активности железы и деактивацию ее ферментов;
- санацию наружного свищевого хода и устранение повреждений кожных покровов вокруг наружного отверстия свища;
- коррекцию нарушений жирового, углеводного и белкового обмена и водно-электролитного равновесия;
- соблюдение диеты с ограничением углеводов и увеличения объема белков;
- терапию сопутствующих заболеваний.
Санация наружного свищевого хода проводится при помощи его промывания антисептическими растворами и введения антибиотиков. Поврежденная кожа вокруг хода обрабатывается присыпками, пастами, мазями и защищается специальным клеем или полимерными пленками.
Хирургическое лечение панкреатических свищей показано в следующих клинических случаях:
- отсутствие эффективности консервативной терапии на протяжении 3 месяцев;
- сообщение свищевого хода с плохо дренирующимися полостями парапанкреатической клетчатки;
- затруднения в оттоке панкреатического секрета;
- прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в железе.
В зависимости от клинического случая для устранения свища могут проводиться следующие хирургические операции:
- панкреатофистулодигестивный анастомоз;
- иссечение свищевого хода с лигированием его основания;
- пломбировка свищевого хода и панкреатического протока;
- иссечение свища с удалением железы и формированием панкреатоеюноанастомоза;
- иссечение свища с удалением поджелудочной железы.
Решение о необходимости хирургического лечения должно приниматься вовремя, так как затягивание консервативной терапии может приводить к различным осложнениям:
- гнойные процессы и формирование кист в поджелудочной железе;
- острый панкреатит с осложненным течением;
- кровотечение из свища;
- малигнизация (озлокачествление) свища.
К какому врачу обратиться
При появлении после панкреатита или травм поджелудочной железы болей в эпигастрии или области левого подреберья, возникновении наружных отверстий с раздражающим кожу отделяемым следует обратиться к гастроэнтерологу. После проведения обследования больного (анализа свищевого отделяемого, фистулографии, ультрасонографии, КТ и др.) врач назначит лечение. При неэффективности консервативной терапии пациенту рекомендуется хирургическое лечение у абдоминального хирурга.
Свищи поджелудочной железы представляют собой патологические ходы, сообщающие панкреатические протоки с внутренними органами или внешней средой. Основными причинами их формирования становятся травмы и воспалительно-деструктивные изменения в железе. Лечение панкреатических свищей должно начинаться как можно раньше, так как их осложненное течение приводит к сильному истощению больного, коматозному состоянию и кровотечениям. Нередко добиваться устранения таких свищевых ходов удается при помощи консервативной терапии. При неэффективности этих мероприятий и в тяжелых случаях выполняется хирургическая операция.
Загрузка…
Посмотрите популярные статьи
Источник
Свищом поджелудочной железы называется патологическая связь протоковой системы железы с внешней средой (наружный свищ) или внутренними полыми органами либо серозными полостями (внутренний свищ). Ряд вопросов, связанных с панкреатическими свищами, рассматривался при изложении материала по хроническому панкреатиту и кистам поджелудочной железы, поскольку, как уже подчеркивалось, речь в данном случае идет о различных проявлениях одной патологии. Кроме того, панкреатические свищи бывают полными (терминальными) и неполными (Т-образными) (рис. 20.20 и 20.21).
Рис. 20.20. Фистулограмма.
Наружный терминальный свищ поджелудочной железы:
1 — свищевой ход; 2 — панкреатический проток в дистальной части поджелудочной железы
Рис. 20.21. Фистулограмма.
Наружный боковой свищ поджелудочной железы:
1 — в свищевой ход введена трубка; 2 — панкреатический проток прослеживается на всем протяжении, и контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку
Существует два основных фактора, выступающих причиной формирования и поддержания панкреатических свищей:
- • незавершенность отторжения панкреонекроза;
- • нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку.
Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (преимущественно гноя) и (или) панкреатического сока.
Панкреатические свищи, как уже упоминалось, принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреатического секрета через кожу из глубоко расположенной ПЖ практически невозможен, наружные свищи всегда формируются лишь после операций по поводу острого или хронического панкреатита, а также после вмешательств, связанных с травмой НЖ.
Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего панкреатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, поперечно-ободочную кишку). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавшееся кровотечение из аррозированных сосудов ПЖ в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из поджелудочной железы или парапанкреатиче- ской клетчатки через диафрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левосторонний), в этиологии которого может преобладать ферментативный или инфекционный фактор. Прорыв ложной парапанкреатиче- ской кисты в свободную брюшную полость вызывает возникновение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления наружных панкреатических свищей несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреатического сока развивается ферментативный дерматит.
Для уточнения диагноза, а также для определения диаметра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитываться и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов ПЖ, цитологическое исследование осадка и т.д.).
По характеру течения можно различать наружные панкреатические свищи:
- • склонные к спонтанному заживлению;
- • стойкие, или персистирующие;
- • рецидивирующие.
Если в процессе функционирования свища происходит полное отторжение поддерживающего его некротического субстрата, а отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен или постепенно восстанавливается, то отделяемое из свища становится все более скудным и происходит его спонтанная ликвидация в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению. При небольшом количестве отделяемого наружное отверстие свища может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемого, обычно содержащегося в увеличивающейся но объему ложной кисте, и (или) обострения инфекционного процесса свищ рецидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области послеоперационного рубца и повышение температуры. Описанный цикл может повторяться неопределенно долго.
Внутренние панкреатические свищи при благоприятном течении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оставаться недиагности- рованными вплоть до появления осложнений, например кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их удается распознать при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контраста в направлении поджелудочной железы или при гастродуоденоскопии.
При подозрении на наличие панкреато-плеврального свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на содержание амилазы.
Лечение. Оперативное лечение показано при наличии стойких или рецидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно должно быть направлено в первую очередь на устранение причин, способствовавших возникновению свища и поддерживающих его существование.
Главными из этих причин, как уже неоднократно упоминалось, выступают затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатических свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП.
В соответствии со сказанным операция по поводу свища должна состоять отнюдь не в иссечении свищевого хода, а в создании хорошего доступа к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреатического протока или сообщается с ним, проток широко вскрывается и формируется ПЕА. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, и либо свищ после этого закрывается самостоятельно, либо выполняется второй этап операции. Чаще всего формируется продольный ПЕА с выключенной по Ру петлей (операция Пьюстау-П). Эта операция фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища выступает дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста ПЖ, иногда приходится прибегать к резекции хвоста железы с наложением дистального ПЕА по Пыостау-1.
Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозными полостями (грудной, брюшной) выступают объектом диагностики или хирургического лечения. В клинике с ними приходиться сталкиваться главным образом при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов ПЖ в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и устраняется во время оперативного вмешательства по поводу ХП или сопутствующих ему патологических состояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция поджелудочной железы).
Источник
Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко. Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами: Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.
Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д. Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день. Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6. Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом: Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами. Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения. — Также рекомендуем «Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.» Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»: |
Источник