Хронический панкреатит фиброзно склеротическая форма

Заболевания поджелудочной железы

Хронический панкреатит — это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной причины преимущественно воспалительного характера. Характеризуется хронический панкреатит фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани железы; атрофией железистых структур — панкреатици-тов и замещением их фиброзной тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист, камней; нарушениями экзо— и эндокринной функций.

Причинами развития хронического панкреатита

  • Интоксикации алкоголем (25-50%).
  • Заболевания билиарной системы: желчнокаменная болезнь, заболевания большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулиты, опухоли).
  • Травмы.
  • Панкреатотоксические лекарства (иммунодепрессанты, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики — фуросемид, гипотиазид, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикоиды, эстрогены).
  • Инфекция (гепатиты В и С, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция).
  • Гиперлипидемии.
  • Гиперпаратиреоз.
  • Сосудистые заболевания.
  • Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования.

Выделяют в зависимости от причины

    1. Билиарнозависимый хронический панкреатит.

    2. Алкогольный.

    3. Дисметаболический (разбалансировка обмена веществ).

    4. Инфекционный.

    5. Лекарственный.

    6. Идиопатический (причина неясна).

Формы хронического панкреатита

  • Интерстициальноотечный.
  • Паренхиматозный.
  • Фиброзно-склеротический (псевдотуморозный).
  • Гиперпластический (псевдотуморозный).
  • Кистозный.

Также выделяют латентный, болевой, безболевой (с эндокринной недостаточностью) хронический панкреатит.

Отличается увеличением размеров поджелудочной железы интерстициально-отечный панкреатит, за счет отека при УЗИ и КТ контуры поджелудочной железы визуализируются нечетко, структура ее неоднородная с участками пониженной и повышенной плотности; по мере стихания обострения происходит нормализация размеров, контуры приобретают четкость, но в отличие от острого панкреатита сохраняются участки уплотнения железы.

Отличается продолжительностью заболевания паренхиматозный вариант, чередованием периодов обострений и улучшений. Боли в период обострения нерезкие, выявляются симптомы внешнесекреторной недостаточности — стеаторея, полифекалия, склонность к поносу; по УЗИ и КТ размеры и контуры поджелудочной железы существенно не изменены, уплотнение железы равномерное, изменений протоков нет.

Фиброзно-склеротический вариант хронического панкреатита отличается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, интенсивными болями, с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, присоединяются нервнопсихические нарушения: быстрая утомляемость, депрессия. Нет четкой грани между обострениями и ремиссией.

Хронический панкреатит наблюдается осложнениями. При локализации процесса в головке поджелудочной железы нарушается пассаж желчи, в хвосте — нарушение проходимости селезеночной вены с подпеченочной формой портальной гипертензии. По данным УЗИ и КТ размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, нередко обнаруживаются обызвествления, иногда расширение протоковой системы железы.

У 5% больных наблюдается гиперпластический вариант, длительно текущее заболевание с интенсивными постоянными болями, недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По данным УЗИ и КТ поджелудочная железа или отдельные ее части значительно увеличены, что необходимо дифференцировать от опухоли поджелудочной железы.

Кистозный вариант встречается в два раза чаще, чем гиперпластический, отличается умеренными постоянными болями, по данным УЗИ и КТ поджелудочная железа увеличена, с кистозными образованиями, участками фиброза и обызвествления, протоки обычно расширены; обострения часты и без видимой причины. Дисметаболические формы развиваются при сахарном диабете, гиперлипидемии, гемохроматозе, гиперпаратиреозе.

По клиническим проявлениям выделяют варианты течения

  • Болевой.
  • Гипосекреторный.
  • Астено-невротический.
  • Латентный (скрытый).
  • Сочетанный.

Выделяют три периода в клинической картине
заболевания

  • Первый, начальный — длительностью до 10 лет, с че-редованием периодов обострения и ремиссии. Клиника: различные по интенсивности и расположению боли: в правом подреберье при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы. Опоясывающий характер болей объясняется парезом поперечной ободочной кишки и встречается нередко. У больных, с сохраненной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы болевой абдоминальный синдром может быть спровоцирован приемом алкоголя, стимулирующим панкреатическую секрецию; при распространенном фиброзе и атрофии паренхимы (вещества) алкоголь уже не играет значительной роли в механизме возникновения боли; при этом абдоминальные боли могут быть купированы этанолом, действующим как системный анальгетик.

    Диспепсия имеет второстепенный характер и быстро купируется.

  • Второй период — период внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, развивается после 10 лет течения заболевания. Доминирует (преобладает) диспепсия, которая и определяет клинику, боли становятся менее выраженными.
    Читайте также:  Схема лечения при обострении панкреатита
  • Третий период — исход заболевания, чаще всего неблагоприятный. Осложненный вариант течения может развиться в любом периоде — изменяется интенсивность болей, их иррадиация, присутствует упорная диспепсия. При раздражении островкового аппарата поджелудочной железы с достаточно высоким выбросом инсулина может развиться гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови).

    Выделяют следующие осложнения хронического панкреатита: холестаз (желтушный и безжелтушный), инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойный холангит, сепсис, реактивный плеврит, пневмония), редкие осложнения — подпеченочная портальная гинертензия, хроническая дуоденальная непроходимость, эрозивный эзофагит, желудочные язвы с кровотечением, синдром Мэллори—Вейса, гипогликемические кризы, абдоминальная ишемия.

  • Источник

    • Билиарнозависимый

    • Алкогольный


    Дисметаболический

    • Инфекционный

    • Лекарственный

    • Идиопатический

    2. Варианты хронического панкреатита по характеру клини­ческого течения

    • Редко рецидивирующий

    • Часто рецидивирующий

    • С постоянно
      присутствующей симптоматикой

    3. Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам

    • Интерстициально-отечный

    • Паренхиматозный

    • Фиброзно-склеротический
      (индуративный)

    • Гиперпластический
      (псевдотуморозный)

    • Кистозный

    4. Варианты хронического панкреатита по клиническим про­явлениям

    • Болевой

    • Гипосекреторный

    • Астеноневротический

    • Латентный

    • Сочетанный

    Наиболее
    сложным разделом классификации является
    разделение ХП
    по морфологическим признакам. Авторы
    в основу этих принципов положили данные
    УЗИ и КТ.

    Интерстициально-отечный
    ХП
    на
    высоте обострения (по дан­ным
    УЗИ и КТ) характеризуется умеренным
    увеличением размеров ПЖ.
    Вследствие отека собственно железы и
    паренхиматозной клет­чатки контуры
    ПЖ визуализируются нечетко, структура
    её представ­ляется
    неоднородной, встречаются участки как
    повышенной, так и по­ниженной плотности;
    отмечается неоднородная эхогенность.
    По мере стихания
    обострения размеры ПЖ становятся
    нормальными, контуры четкими.
    В отличие от острого панкреатита часть
    морфологических изменений оказывается
    стабильной (в большей или меньшей
    степе­ни
    сохраняются участки уплотнения железы).
    У большинства больных выраженных
    изменений системы протоков не обнаружено.

    Для
    паренхиматозного варианта ХП
    характерна
    значительная продолжительность
    заболевания, чередование периодов
    обострения и
    ремиссии. Боли в период обострения менее
    выражены, амилазный тест
    оказывается положительным реже и уровень
    повышения мень­ше.
    Более чем у половины больных фиксируются
    симптомы внешнесекреторной
    недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия,
    склон­ность
    к поносу, который относительно легко
    купируется ферментны­ми
    препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры
    и контуры ПЖ сущест­венно
    не изменены, стабильно отмечается
    равномерное уплотнение железы.
    Изменений протоков у большинства больных
    не выявляется.

    Фиброзно-склеротический
    вариант ХП
    —анамнез
    продолжи­тельный—более
    15 лет. Практически у всех больных
    фиксируется внешнесекреторная
    недостаточность ПЖ, интенсивные боли,
    не усту­пающие лекарственной терапии.
    Исчезает четко выраженная грань между
    обострением и ремиссией. Амилазный тест
    в половине случаев оказывается
    отрицательным. Осложнения часты, а
    характер их зависит от преимущест­венной
    локализации процесса (в головке—нарушения
    пассажа жел­чи,
    в хвосте—нарушение
    проходимости селезеночной вены и
    подпеченочная
    форма портальной гипертензии). По данным
    УЗИ и КТ—раз­меры
    поджелудочной железы уменьшены, паренхима
    повышенной эхогенности, значительно
    уплотнена, контуры четкие, неровные,
    не­редко
    выявляются обызвествления. У части
    больных — расширение протоковой
    системы железы.

    Гиперпластический
    вариант ХП
    —встречается
    приблизительно у 5% больных. Заболевание
    протекает длительно (обычно более 10
    лет). Боли
    носят выраженный характер и постоянны,
    как правило, фиксиру­ется
    недостаточность внешнесекреторной
    функции ПЖ. Иногда ПЖ мо­жет
    пальпироваться; амилазный тест
    положительный только у 50% больных.
    По данным УЗИ и КТ—ПЖ
    или отдельные её части резко уве­личены.
    В плане дифференциальной диагностики
    с опухолью поджелу­дочной
    железы целесообразно проведение пробы
    с лазиксом, а также повторное
    исследование сыворотки крови на
    опухолевые маркеры.

    Кистозный
    вариант ХП


    встречается в 2 раза чаще, чем
    гипер­пластический.
    Выделяется он в отдельный вариант, так
    как характе­ризуется
    своеобразной клинической картиной —
    боли умеренные, но почти
    постоянные, амилазный тест, как правило,
    положительный и со­храняется
    продолжительное время. По данным УЗИ и
    КТ—ПЖ
    увели­чена,
    есть жидкостные образования, участки
    фиброза и обызвествле­ния,
    протоки обычно расширены. Обострения
    частые и не всегда име­ют
    «видимую» причину.

    Реак­тивный
    панкреатит — это реакция поджелудочной
    железы на острую патологию, либо
    обострение хронической патологии
    органов, функци­онально,
    морфологически связанных с поджелудочной
    железой. Реак­тивный
    панкреатит заканчивается при ликвидации
    обострения основ­ного
    заболевания, но констатация его требует
    проведения лечебных и профилактических
    мероприятий, направленных на предупреждение
    развития
    хронического панкреатита. В качестве
    хронической формы течения реактивный
    панкреатит не существует и в диагноз
    вынесен быть
    не может.

    Читайте также:  Хороший аппетит при панкреатите

    Выделение групп
    больных ХП по степени тяжести.

    Легкое
    течение заболевания
    .
    Редкие
    (1-2 раза в год) и непро­должительные
    обострения, быстро купирующийся болевой
    синдром. Функции ПЖ не нарушены. Вне
    обострения самочувствие больного вполне
    удовлетворительное. Снижение массы
    тела не отмечается. По­казатели
    копрограммы в пределах нормы.

    Средней
    тяжести.

    Обострения
    3-4 раза в год с типичным длитель­ным
    болевым синдромом, с феноменом
    панкреатической гиперферментемии,
    выявляемой лабораторными методами
    исследования. Нару­шения
    внешнесекреторной и инкреторной функции
    поджелудочной железы
    умеренные (изменение характера кала,
    стеаторея, креаторея по
    данным копрограммы, латентный сахарный
    диабет), при инструмен­тальном
    обследовании — ультразвуковые и
    радиоизотопные признаки поражения
    поджелудочной железы.

    Тяжелое
    течение.
    Непрерывно
    рецидивирующее течение (частые длительные
    обострения), упорный болевой синдром,
    выраженные дис­пепсические
    расстройства, «панкреатические поносы»,
    резкое наруше­ние
    общего пищеварения, глубокие изменения
    внешнесекреторной функции
    ПЖ, развитие панкреатического сахарного
    диабета, кист ПЖ. Прогрессирующее
    истощение, полигиповитаминозы,
    внепанкреатические обострения
    (панкреатогенный выпотной плеврит,
    панкреатогенная нефропатия,
    вторичные дуоденальные язвы).

    Клиническая
    картина:

    • Боли в эпигастральной
      области после приема пищи, иррадиирующие
      в спину, которые могут продолжаться в
      течение многих часов или нескольких
      дней.

    • Тошнота, рвота.

    • Потеря массы тела
      (у 30—52% пациентов).

    • Желтуха (у 16—33%
      пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ
      могут вызывать сдавление желчных
      протоков и окружающих сосудов. Преходящая
      желтуха возникает вследствие отека ПЖ
      при обострениях хронического панкреатита,
      постоянная—связана с обструкцией
      общего желчного протока вследствие
      фиброза головки ПЖ. При более легкой
      обструкции наблюдается повышение
      только уровня щелочной фосфатазы.

    • Во время приступа
      хронического панкреатита могут возникать
      жировые некрозы, чаще поражается
      подкожная клетчатка на ногах, что
      проявляется болезненными узелками,
      которые можно ошибочно принять за
      узловатую эритему.

    • Воспаление и
      фиброз перипанкреатической клетчатки
      могут приводить к сдавлению и тромбозу
      селезеночной, верхней брыжеечной и
      воротной вен, однако развернутая картина
      портальной гипертензии наблюдается
      редко.

    • Формирование
      псевдокист вследствие разрывов протоков
      ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани
      и последующего скопления секрета. Кисты
      могут быть бессимптомными или вызывать
      боли в верхней половине живота, нередко
      проявляются сдавлением соседних
      органов.

    Синдром
    недостаточности внешнесекреторной
    функции
    . При
    длительном течении заболевания по мере
    разрушения паренхимы ПЖ интенсивность
    болевых приступов становится меньше
    (однако продолжающийся прием алкоголя
    может вызвать сохранение болей), и при
    уменьшении объема функционирующей
    паренхимы до 10% от нормы появляются
    признаки мальабсорбции — полифекалия,
    жирный стул, потеря массы тела. У пациентов
    с алкогольным панкреатитом признаки
    мальабсорбции возникают в среднем через
    10 лет от появления первых клинических
    симптомов.

    Диагноз устанавливают
    на основании характерного болевого
    синдрома, признаков недостаточности
    внешнесекреторной функции ПЖ у пациента,
    регулярно принимающего алкоголь. В
    отличие от острого панкреатита, при
    хроническом редко наблюдается повышение
    уровня ферментов в крови или моче,
    поэтому если это происходит, можно
    подозревать формирование псевдокисты
    или панкреатического асцита Стойко
    повышенный уровень амилазы в крови
    позволяет сделать предположение о
    макроамилаземии (при которой амилаза
    образует крупные комплексы с белками
    плазмы, не фильтрующиеся почками, и в
    моче наблюдается нормальная активность
    амилазы) или внепанкреатические источники
    гиперамилаземии (табл. 2).

    Таблица 2.
    Внепанкреатические источники
    гиперамилаземии и гиперамилазурии (по
    W. В. Salt II, S. Schtnkor)

    Почечная
    недостаточность

    Болезни слюнных
    желез:

    эпидемический
    паротит

    конкремент

    радиационный
    сиаладенит

    Осложнения
    челюстно-лицевои хирургии

    Опухолевая
    гиперамилаземия:

    рак легкого

    рак пищевода

    рак яичников

    Макроамилаземия

    Ожоги

    Диабетический
    кетоацидоз

    Беременность

    Трансплантация
    почки

    Травма головного
    мозга

    Медикаментозное
    лечение:

    морфин

    Болезни органов
    брюшной полости:

    болезни желчных
    путей (холецистит, холедохолитиаз)

    осложнения язвенной
    болезни — перфорация или пенетрация
    язв

    Читайте также:  Панкреатит поджелудочной железы что нельзя

    непроходимость
    или инфаркт кишечника

    внематочная
    беременность

    перитонит

    аневризма аорты

    послеоперационная
    гиперамилаземия

    Методы визуализации
    в диагностике хронического панкреатита

    • Рентгенография
      области ПЖ.

    • Трансабдоминальное
      УЗИ (расширение протоков, псевдокисты,
      кальцификация, расширение общего
      желчного протока, воротной, селезеночной
      вены, асцит).

    • Эндоскопическое
      УЗИ.

    • ЭРХПГ (изменение
      структуры протоков, псевдокисты).

    • Компьютерная
      томография (с внутривенным контрастированием)

    • Сцинтиграфия с
      введением гранулоцитов, меченных 99mТс
      или 111Iп.

    Обзорная
    рентгенография

    в 30-40% случаев выявляет кальцификацию
    поджелудочной железы или внутрипротоковые
    камни, особенно
    при исследовании в косой проекции. Это
    снимает необ­ходимость
    дальнейшего обследования для подтверждения
    диагно­за
    ХП. Ультразвуковое
    исследование (УЗИ
    )
    позволяет оценить раз­меры
    органа, расширение и неровность контура
    протоков, псев­докисты. Эндоскопическая
    ретроградная холангиопанкреотогра
    фия
    (ЭРХПГ)

    позволяет выявить большую часть больных
    ХП. Это исследование
    дает возможность обнаружить изменения
    главного панкреатического
    протока и его ветвей (нерегулярное
    расшире­ние
    протоков — «цепь озер»). Компьютерную
    томографию (КТ) и
    ангиографию
    обычно проводят для подготовки к
    предстоящему хирургическому
    вмешательству. Зоны некроза поджелудочной
    же­лезы
    можно обнаружить с помощью использования
    контрастиро­вания
    при КТ (отсутствие накопления контрастного
    вещества), а также
    с помощью новой методики — сцинтиграфии
    поджелудоч­ной
    железы с введением взвеси меченых
    гранулоцитов (накопле­ние
    радиоактивности в очаге некроза).

    Копрологическое
    исследование
    является
    основным
    методом оценки внешнесекреторной
    функции под­желудочной
    железы. При выраженной
    панкреатической недостаточности каловые
    массы приобретают
    серый оттенок, зловонный запах и жирный
    вид. Уве­личивается
    общее количество каловых масс (в норме
    масса состав­ляет
    50-225 г за сутки). Повышенное содержание
    нейтрального жира
    в кале — стеаторея — является показателем
    выраженной экзокринной
    панкреатической недостаточности.
    Исследование долж­но
    проводиться на фоне приема достаточного
    количества жира пациентом
    (100 г в cутки
    в течение 2-3 дней до анализа), наиболее
    ха­рактерно обнаружение крупных
    капель (диаметром более 8 мкм).

    Функциональные
    тесты
    можно
    разделить на три группы:

    • прямые тесты
      секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование
      сока ПЖ или дуоденального содержимого
      после стимуляции секреции ПЖ экзогенными
      гормонами или гормоноподобными пептидами
      (секретин-холецистокининовый
      тест
      );

    • непрямые тесты
      — исследование. дуоденального содержимого
      после пищевой стимуляции (тест Лунда);

    • пероральные тесты
      — проводят без канюлирования протока
      ПЖ или введения зонда (тест с
      N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной
      кислотой — БТ-ПАБК; флюоресцеиндилауратный
      или панкреатолауриловый тест; дыхательные
      тесты с субстратом, меченным
      радиоизотопами).

    Секретин-панкреозиминовый
    тест

    является
    «золотым стандартом» диагностики
    нарушений внешнесекре­торной
    функции поджелудочной железы.
    В
    полученном секрете
    определяют концентрацию бикарбонатов
    и ферментов: ами­лазы,
    трипсина, химотрипсина и липазы.
    Наибольшее значение имеют
    такие показатели, как максимальная
    концентрация бикар­бонатов,
    дебит панкреатического сока (дуоденального
    содержи­мого), максимальная концентрация
    и дебит ферментов. При ХП обычно
    обнаруживают снижение концентрации
    бикарбонатов (<90
    мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме
    аспирата (>2 мл/кг).
    Уменьшение объема панкреатической
    секреции при нор­мальной концентрации
    бикарбонатов и ферментов позволяет
    за­подозрить
    рак поджелудочной железы.

    При
    проведении теста
    Лунда

    стимуляцию секреции выполняют с помощью
    жидкой пищевой смеси, содержащей 6%
    жира,
    5% бел­ка
    и 15% углеводов. Этот метод технически
    более прост в проведении,
    однако не позволяет оценить секрецию
    бикарбонатов, а, кро­ме
    того, его результаты зависят от состояния
    тонкой кишки как ме­ста
    выработки эндогенных стимуляторов.
    Тест Лунда имеет мень­шую
    чувствительность и специфичность по
    сравнению с секретин-панкреозиминовым
    тестом, особенно при легкой степени
    панкреатической
    недостаточности.

    В
    последние годы все большее применение
    находит метод опре­деления
    панкреатических ферментов (трипсин,
    химотрипсин, эластаза,
    липаза) в кале, прежде всего благодаря
    своей неинвазивности.
    Наибольшие преимущества имеет определение
    эластазы в кале
    иммуноферментным методом.Чув­ствительность
    и специфичность эластазного теста у
    больных с экзокринной
    панкреатической недостаточностью
    тяжелой и сред­ней
    степени приближаются к таковым
    секретин-панкреозиминого
    теста. При легкой степени внешнесекреторной
    недостаточнос­ти
    чувствительность метода составляет
    63%.

    Рисунок
    2

    Хронический панкреатит фиброзно склеротическая форма

    *рекомендации Европейской
    многоцентровой группы по изучению
    хронического панкреатита 2005 г.

    Таблица 3.

    Соседние файлы в папке metodichki

    • #
    • #
    • #
    • #
    • #
    • #
    • #
    • #
    • #
    • #
    • #

    Источник