Хронический панкреатит для врачей
В развитии хронического панкреатита предполагают следующие патологические механизмы:
- Внутрипротоковая закупорка и обструкция (например, при злоупотреблении алкоголем, наличии конкрементов, опухолевом поражении, билиарной и дуоденальной гипертензии, патологии Фатерова соска).
- Направленное воздействие токсинов и токсических метаболитов, что приводит к активации ацинарных клеток и высвобождению цитокинов, стимулирующих звёздчатые клетки к выработке коллагена и развитию фиброза. Цитокины также способствуют развитию воспаления с вовлечением нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Данный механизм характерен для злоупотребления алкоголем, инфекционных воздействий и спру (тропические афты).
- Оксидативный стресс (например, при идиопатическом панкреатите).
- Некроз-фиброз (рецидивирующие острые панкреатиты, прмводящие к развитию фиброза).
- Ишемия (в результате обструкции и фиброза).
- Аутоиммунные процессы (может развиваться в связи с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как Шегрена синдром, первичный билиарный цирроз, почечноканальцевый ацидоз).
Патофизиология хронического панкреатита остается не вполне ясной и существуют отдельные теории его развития при разных этиологических факторах.
Наследственный панкреатит и кистозный фиброз, ведущие к хроническому панкреатиту, развиваются в раннем возрасте и характеризуются выраженной кальцификацией.
Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате врожденной или приобретенной стриктуры панкреатического протока, например при раздвоенной поджелудочной железе. Последняя ведет к сдавлению просвета дорсального протока.
Приобретенная стриктура, с другой стороны, может быть результатом травмы, псевдокисты, некротизирующего панкреатита или опухоли. При устранении обструкции расширение протока может исчезать.
В основе патофизиологии алкогольного хронического панкреатита лежит базальная гиперсекреция панкреатических протеинов с одновременным уменьшением ингибиторов протеаз. Последнее изменяет биохимическую структуру панкреатического сока и предрасполагает индивидуумов к формированию протеиновых пробок и панкреатических камней. Блокада мелких протоков вызывает преждевременную активацию панкреатических энзимов, что приводит к развитию острого панкреатита, который, через определенное время, вызывает перманентные структурные повреждения желез (атрофия ацинарных клеток и фиброз). Считается, что диета богатая протеином и липидами усиливает гиперсекрецию протеина (который включает пищеварительные ферменты) и, в конце концов, блокаду протоков и образование протеиновых пробок. Есть мнение, что постоянная потребность в метаболизировании алкоголя (и, возможно, других ксенобиотиков, таких как: лекарственные средства, табак, токсины окружающей среды и другие загрязняющие агенты) является причиной оксидативного стресса в поджелудочной железе и может приводить к повреждению клеток и органа в целом, особенно в условиях недостаточного питания.
Обнаружение генетического кода наследственного панкреатита также внесло вклад в наше понимание патогенеза хронического панкреатита.
Вне зависимости от этиологии хронического панкреатита в поджелудочной железе развивается фиброз, как типичный ответ на травматическое воздействие. В фиброгенезе играют роль множество факторов: факторы роста, цитокины и хемокины, которые приводят к отложению внеклеточного матрикса и пролиферации фибробластов. Повреждение поджелудочной железы ведёт к локальной экспрессии и высвобождению трансформирующего фактора роста (TGF-β), стимулирующего рост клеток мезенхимального происхождения и повышающего синтез белков внеклеточного матрикса, таких как коллаген, фибронектин и протеогликаны.
Рис.
Гистологическая картина при хроническом панкреатите.
Отмечается деструкция ацинарных клеток с замещением их фиброзной тканью (тонкая стрелка), островки Лангерганса обычно остаются интактными (толстая стрелка).
Источник
Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, с проявлениями в виде необратимых измененийструктуры органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение его функции.
Поджелудочная железа осуществляет важные функции:
- секрецию большинства пищеварительных ферментов
- выработку инсулина (гормона, при недостаточности которого развивается сахарный диабет)
В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза.
Причины развития панкреатита
Наиблее часто встречающаяся причина развития хронического панкреатита — употребление алкоголя, причем качество и сырье, из которого сделан напиток, не имеют значения.
Другие причины
- Токсины и факторы метаболизма:
- злоупотребление алкоголем
- курение
- повышенное содержание кальция в крови (развивается у больных с опухолью паращитовидных желез)
- избыточное питание и употребление жирной пищи
- дефицит белков в пище
- действие медикаментов и токсинов
- хроническая почечная недостаточность
- Закупорка протока поджелудочной железы:
- камнями, находящимися в этом протоке
- вследствие нарушения работы сфинктера Одди
- перекрытие протока опухолью, кистами
- посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, удаления камней и т.д.)
- Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей.
- Патология двенадцатиперстной кишки.
- Последствие острого панкреатита.
- Аутоиммунные механизмы.
- Наследственность (мутации генов, дефицит 1-антитрипсина и т.д.).
- Гельминты.
- Недостаточное поступление в поджелудочную железу кислорода из-за атеросклероза сосудов, питающих кровью этот орган.
- Врожденные аномалии развития поджелудочной железы.
- Идиопатический хронический панкреатит (причину установить не удается).
Симптомы панкреатита
- боль в животе: обычно боль локализуется в эпигастрии и отдает в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед
- тошнота, рвота
- диарея, стеаторея (жирный кал), увеличение объема каловых масс
- вздутие, урчание в животе
- потеря массы тела
- слабость, раздражительность, особенно «на голодный желудок», нарушение сна, снижение работоспособности
- симптом «красных капелек» — появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины и живота.
При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения хронического панкреатита.
Осложнения хронического панкреатита
При отстутствии лечения к возможным осложнениям хронического панкреатита относятся:
- сахарный диабет
- недостаточность витаминов (преимущественно А, Е, D)
- повышенная хрупкость костей
- холестаз (с желтухой и без желтухи)
- воспалительные осложнения (воспаление желчных протоков, абсцесс, киста и т.д.)
- подпеченочная портальная гипертензия (накопление жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, нарушение работы печени)
- выпотной плеврит (скопление жидкости в оболочках легких)
- сдавление двенадцатиперстной кишки с развитием кишечной непроходимости
- рак поджелудочной железы.
Степени тяжести хронического панкреатита
Различают три степени тяжести хронического панкреатита:
Легкая степень
- обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные
- боль умеренная
- уменьшения массы тела нет
- нет диареи, жирного стула
- копрологические исследования кала в норме (нет нейтрального жира, жирных кислот, мылов)
При легкой степени тяжести хронического панкреатита обычно не требуется длительных курсов приема лекарственных препаратов, так как изменение образа жизни и отказ от вредных привычек зачастую предотвращают возникновение рецидивов.
Средняя степень
- обострения 3-4 раза в год, протекают с длительным болевым синдромом
- может появляться повышение амилазы, липазы в крови
- периодические послабления стула, жирный кал
- есть изменения в копрограмме
При средней степени тяжести хронического панкреатита, необходима строгая диета, более длительные курсы терапии, постоянное наблюдение лечащего врача.
Тяжелое состояние
- частые и длительные обострения с выраженным, длительным болевым синдромом
- частый жидкий стул, кал жирный
- падение массы тела, вплоть до истощения
- осложнения (сахарный диабет, псевдокисты и т.д.)
При тяжелом течении хронического панкреатита необходима постоянная поддерживающая терапия, более сильные лекарственные препараты и строжайшая диета. Зачастую пациенты нуждаются в тщательном наблюдении не только врача гастроэнтеролога, но и врачей других специальностей (эндокринолога, хирурга, диетолога). Возникающие обострения, а также осложнения заболевания несут угрозу жизни пациента и, как правило, являются показанием для госпитализации в стационар.
Наличие хронического панкреатита, вне зависимости от степени тяжести, требует немедленного обращения к врачу, так как без лечения и изменения образа жизни,
процесс будет неуклонно прогрессировать.
Диагностика панкреатита
В Клинике ЭКСПЕРТ существует алгоритм диагностики хронического панкреатита, который включает:
Лабораторные методы:
- выполняются клинический, биохимический анализ крови (особое значение имеет уровень ферментов поджелудочной железы в крови – амилазы, липазы)
- копрограмма — оценивается наличие в кале определенных веществ (жиры, мыла, жирные кислоты и т.д.). В норме они должны отсутствовать, а при хроническом панкреатите, из-за недостаточной выработки железой ферментов для расщепления этих веществ, остаются непереваренными и определяются в кале
- эластаза кала – фермент поджелудочной железы, уровень которого при недостаточной ее работе, снижается
- в определенных случаях важно определение маркеров рака
- При подозрении на наследственный генез заболевания, проводится генетическое обследование больного.
Инструментальные исследования
- УЗИ брюшной полости. Оцениваются признаки воспаления ткани поджелудочной железы, наличия камней в протоках, кальцинатов, кист, опухолей железы. Дополнительно определяются изменения со стороны других органов желудочно-кишечного тракта для исключения осложнений заболевания, а так же сопутствующей патологии.
- Эластография поджелудочной железы. Позволяет определить есть ли фиброз (уплотнение) поджелудочной железы, что является критерием тяжести структурных изменений органа.
УЗИ с эластографией здоровой поджелудочной железы
- ФГДС. Визуализация двенадцатиперстной кишки необходима для оценки наличия воспаления в ней, а также косвенных признаков панкреатита. Требуется исключить воспаление и патологические образования (опухоль, дивертикул) области большого дуоденального соска (через него в двенадцатиперстную кишку поступает секрет поджелудочной железы, при его закупорке нарушается отток этого секрета, что ведет за собой воспаление тканей железы).
Визуализация желудка и пищевода нужна для исключения эрозий, язв, воспаления в них. Патологические изменения в этих органах часто сочетаются с хроническим панкреатитом, являясь взаимно отягчающими состояниями.
- Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ брюшной полости с холангиографией, РХГП. Необходимы для подтверждения диагноза, а также назначаются при подозрении на наличие патологических образований в поджелудочной железе, закупорке протоков железы камнем, опухолью или кистой.
Лечение панкреатита
Основным лечением хронического панкреатита является диета и отказ от вредных привычек, изменение образа жизни, а также лекарственные препараты:
- средства, снижающие выработку желудком соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы)
- ферментные препараты
- спазмолитики
- при наличии боли – анальгетики, НПВС; если боль чрезвычайно сильная и не устраняется этими препаратами, назначаются наркотические анальгетики.
Необходимо выявление в ходе первичного обследования патологии других органов ЖКТ (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, гепатит, синдром избыточного бактериального роста, дисбиоз кишечника, болезни почек и др.), так как эти заболевания могут являться причиной и/или усугубляющими факторами хронического воспаления поджелудочной железы. В этом случае необходимо лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Решение о срочности и порядке лечение того или иного сопутствующего заболевания принимает лечащий врач.
Если лекарства, принимаемые больным по поводу других заболеваний, могут способствовать развитию болезни, решается вопрос о замене препаратов.
Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог.
При выявлении какого-либо механического препятствия оттоку желчи больному показано хирургическое лечение.
Прогноз
Хронический панкреатит представляет собой серьезное заболевание. Однако, при следовании рекомендациям врача-куратора по профилактике обострений (соблюдение диетических рекомендация, профилактические курс лечения и пр.) хронический панкреатит протекает «спокойно», без частых обострений и имеет благоприятный прогноз выживаемости.
При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.
Профилактика и рекомендации
Профилактика основана на устранении факторов риска, провоцирующих болезнь:
- своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновения панкреатита
- устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма)
- обеспечение рационального питания и режима дня.
Питание при хроническом панкреатите
При панкреатите все блюда делаются из нежирного мяса и рыбы – и то только в отварном варианте. Жареные продукты запрещены. Можно употреблять молочные продукты с минимальным процентом жирности. Из жидкости желательно пить только натуральные соки и компоты и чай.
Полностью исключить следует:
- все виды алкоголя, сладкие (виноградный сок) и газированные напитки, какао, кофе
- жареные блюда
- мясные, рыбные, грибные бульоны
- свинина, баранина, гусь, утка
- копчености, консервы, колбасные изделия
- соленья, маринады, пряности, грибы
- белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, лук, брюква, бобовые, сырые непротертые овощи и фрукты, клюква
- сдобные мучные, черный хлеб
- кондитерские изделия, шоколад, мороженое, варенье, кремы
- сало, кулинарные жиры
- холодные блюда и напитки
Продумать основы питания при хроническом панкреатите, составить диету и учесть пожелания и привычки пациента поможет квалифицированный врач диетолог.
Часто задаваемые вопросы
При хроническом панкреатите поджелудочная железа отмирает?
Хронический панкреатит представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением и дистрофией с последующим развитием соединительной ткани в органе и нарушением пищеварительной и эндокринной функции. «Отмирание» железы называется панкреонекрозом и встречается при остром панкреатите, являясь смертельно опасным состоянием
Отчего развивается панкреатит, если я не пью?
Действительно, в большинстве случаев развитие панкреатита обусловлено действием алкоголя, но существуют и другие факторы: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, характеризующиеся нарушением образования и оттока желчи, заболевания желудка и 12-перстной кишки, наследственность, сбой в иммунной системе, нарушение кровоснабжения органа, фоновые заболевания: вирусные гепатиты, гемохроматоз, муковисцидоз и пр.
Можно ли вылечить панкреатит?
Хронический панкреатит потому и называется хроническим, что полностью не вылечивается, но правильная врачебная тактика позволяет достичь многолетней ремиссии.
Может ли панкреатит привести к развитию сахарного диабета?
Да, длительное течение панкреатита может привести к развитию не только нарушению пищеварительной функции поджелудочной железы, но и изменению эндокринной с развитием сахарного диабета, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету.
Важно ли соблюдать диету при панкреатите?
Соблюдение диеты является основополагающим фактором для достижения ремиссии.
Истории лечения
История №1
Пациентка Х., 52 года, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после употребления жирной пищи и небольшого количества алкоголя, тошноту, послабление стула.
Из анамнеза известно, что дискомфорт в области над пупком с послаблением стула наблюдался в течение нескольких лет при пищевых погрешностях, но после соблюдения строгой диеты проходили бесследно. По этому поводу женщина не обследовалась. Настоящие жалобы возникли впервые. Кроме того, 20 лет назад в период беременности пациентке говорили о наличии густой желчи при УЗИ. В дальнейшем пациентка не обследовалась, так как ее ничего не беспокоило.
При проведении лабораторно-инструментального обследования были выявлены изменения в анализах крови: повышение СОЭ, активности панкреатической амилазы, а при УЗИ – множественные камни в желчном пузыре.
После купирования болевого синдрома пациентка была направлена на плановое оперативное лечение – удаление желчного пузыря. После успешно проведенной операции, пациентка продолжает наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдает диетические рекомендации, жалоб не предъявляет, показатели нормализовались.
История №2
Пациент Б., 56 лет, обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на периодический интенсивный болевой синдром опоясывающего характера без видимых причин, сопровождающийся тошнотой и поносом. На предыдущем этапе обследования были выявлены диффузные изменения структуры поджелудочной железы, что было расценено как хронический панкреатит. Пациент при этом вел здоровый образ жизни, не употреблял алкоголь и жирную пищу. Назначенное лечение ферментными препаратами существенного эффекта не оказывало.
При попытке выяснить причину развития панкреатита врач гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ исключил ряд заболеваний, способных привести к развитию хронического панкреатита (ЖКБ, язвенную болезнь, нарушение обмена железа и пр.) и обратил внимание на иммунологический сдвиг в лабораторных анализах. Это послужило основанием проведения углубленного иммунологического обследования, позволившего установить, что причиной поражения поджелудочной железы был сбой в работе иммунной системы – аутоиммунный панкреатит.
Было назначено патогенетическое лечение, влияющее на механизм развития заболевания – глюкокортикостероиды по схеме, на фоне которого при контрольном обследовании признаки иммунного воспаления были устранены. В настоящее время пациент получает длительную поддерживающую терапию под наблюдением врача-куратора, жалоб не предъявляет. При контрольном УЗИ органов брюшной полости признаки отека поджелудочной железы не определялись.
Источник
