Хирургическое вмешательство острый панкреатит

Хирургическое лечение панкреатита часто является единственной возможностью спасти человеческую жизнь. Панкреатит следует лечить под наблюдением врача, это поможет избежать осложнений.

Когда необходима операция?

Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.

Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы

Операция при остром панкреатите проводится в случае:

травмы или ранения брюшной полости;
механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
неясной диагностики;
панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.

Показания к операции при хронической форме заболевания:

вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
нарушение проходимости панкреатических протоков;
хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
подозрение на рак поджелудочной железы;
свищи и кисты;
дуоденостаз.

Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:

оперирование поджелудочной железы;
оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
удаление желчного пузыря;
вмешательства в вегетативную нервную систему.

Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:

Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.

Какие виды операций проводятся?

Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:

Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
Резекция поджелудочной железы:

Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.

Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.

Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:

перитонит;
абсцесс;
холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
кровотечения в местах некроза;
непроходимость тонкого кишечника.

Практикуют следующие виды операций:

Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления.
Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.

Прогноз

В зависимости от того, какие операции делают при панкреатите (малоинвазивные или полостные) зависит длительность восстановительного периода и прогноз на послеоперационный период. Малоинвазивные операции обычно не вызывают осложнений после операции и легче переносятся пациентами в сравнении с полостными.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.

Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.

Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:

Брюшной аорте.
Общему желчному протоку.
Почкам.
Верхней и нижней полым артериям.
Верхним брыжеечным вене и артериям.

Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.

Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.

Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.

Послеоперационный панкреатит

Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.

Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.

Полезное видео

Источник

Базисная
консервативная терапия острого
панкреатита включает:

подавление секреции
поджелудочной железы, желудка и
двенадцатиперстной кишки;
ликвидацию
гиповолемии, водно-электролитных и
метаболических расстройств;
снижение активности
ферментов;
устранение
гипертензии в желчевыводящих и
панкреатических путях;
улучшение
реологических свойств крови и минимизацию
микроциркуляторных расстройств;
профилактику и
лечение функциональной недостаточности
желудочно-кишечного тракта;
профилактику и
лечение септических осложнений;
поддержание
оптимальной доставки кислорода в
организме больного кардиотонизирующей
и респираторной терапией;
купирование
болевого синдрома.

Лечение
начинают с коррекции водно-электролитного
баланса, включающего переливание
изотонических растворов и препаратов
калия хлорида при гипокалиемии. В целях
детоксикации проводят инфузионную
терапию в режиме форсированного диуреза.
Поскольку при панкреонекрозе возникает
дефицит ОЦК за счёт потери плазменной
части крови, необходимо введение нативных
белков (свежезамороженной плазмы,
препаратов альбумина человека). Критерием
адекватного объёма инфузионных сред
считают восполнение нормального уровня
ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД.
Восстановление микроциркуляции и
реологических свойств крови достигают
назначением декстрана с
пентоксифиллином.

Параллельно
проводят лечение, направленное на
подавление функции поджелудочной
железы, что в первую очередь достигается
созданием «физиологического покоя»
строгим ограничением приёма пищи в
течение 5 сут. Эффективное снижение
панкреатической секреции достигают
аспирацией желудочного содержимого
через назогастральный зонд и промыванием
желудка холодной водой (локальная
гипотермия). Для снижения кислотности
желудочного секрета назначают щелочное
питьё, ингибиторы протонной помпы
(омепразол). Для подавления секреторной
активности гастропанкреатодуоденальной
зоны используют синтетический аналог
соматостатина — октреотид в дозе 300-600
мкг/сут при трёхкратном подкожном или
внутривенном введении. Этот препарат
— ингибитор базальной и стимулированной
секреции поджелудочной железы, желудка
и тонкой кишки. Длительность терапии —
5-7 сут, что соответствует срокам активной
гиперферментемии.

При
панкреонекрозе в целях системной
детоксикации целесообразно использование
экстракорпоральных методов:
ультрафильтрации, плазмафереза.

Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное
показание к хирургическому вмешательству
— инфицированные формы
панкреонекроза(распространённый
инфицированный панкреонекроз,
панкреатогенный абсцесс, инфицированное
жидкостное образование, некротическая
флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный
перитонит, инфицированная псевдокиста).
В септическую фазу заболевания выбор
метода хирургического вмешательства
определяется клинико-патоморфологической
формой панкреонекроза и степенью тяжести
состояния больного. При асептическом
характере панкреонекроза использование
лапаротомных вмешательств не показано
в связи с высоким риском инфицирования
стерильных некротических масс и развития
внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных
повреждений желудочно-кишечного
тракта.
Лапаротомная
операция, выполняемая в асептическую
фазу деструктивного панкреатита, должна
быть строго обоснованна. Показаниями
к ней могут быть:

сохранение или
прогрессирование полиорганных нарушений
на фоне проводимой комплексной
интенсивной терапии и использования
малоинвазивных оперативных вмешательств;
распространённое
поражение забрюшинного пространства;
невозможность
достоверного исключения инфицированного
характера некротического процесса или
другого хирургического заболевания,
требующего экстренного хирургического
вмешательства.

Открытое
хирургическое вмешательство, предпринятое
в экстренном порядке по поводу
ферментативного перитонита в доинфекционную
фазу заболевания в связи с ошибками
дифференциальной диагностики с другими
неотложными заболеваниями органов
брюшной полости, без предварительной
интенсивной терапии — необоснованное
и ошибочное лечебное
мероприятие.
Пункционно-дренирующие
вмешательства под контролем ультразвука

Возможность
выполнения прицельных диагностических
(пункционных и катетерных) вмешательств
определяет универсальность ультразвукового
метода в предоставлении широкой
информации на всех этапах лечения
больных панкреонекрозом. Использование
чрескожных дренирующих операций
позволило открыть новые возможности в
лечении больных с ограниченными формами
панкреонекроза.

Показания
к проведению пункционно-дренирующих
вмешательств под контролем ультразвука
при панкреонекрозе — наличие объёмных
жидкостных образований в брюшной полости
и забрюшинном пространстве.
Для
выполнения дренирующей операции под
контролем ультразвука необходимы
следующие условия: хорошая визуализация
полости, наличие безопасной траектории
для проведения дренажа и возможность
проведения операции при возникновении
осложнений. Выбор способа проведения
пункционного чрескожного вмешательства
при панкреатогенных жидкостных скоплениях
определяется, с одной стороны, безопасной
трассой пункции, а с другой — размерами,
формой и характером содержимого. Основным
условием для адекватного выполнения
чрескожного вмешательства считают
наличие «эхо-окна» — безопасного
акустического доступа к объекту.
Предпочтение отдают траектории,
проходящей через малый сальник,
желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную
связку, вне стенки полых органов и
сосудистых магистралей, что зависит от
топографии и локализации
очага.
Противопоказания
к проведению пункционно-дренирующего
вмешательства:

отсутствие
жидкостного компонента очага деструкции;
наличие на трассе
пункции органов желудочно-кишечного
тракта, мочевыводящей системы, сосудистых
образований;
выраженные
нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр
проводимых оперативных вмешательств
под контролем ультразвука включает
однократную пункцию иглой с последующим
её удалением (при стерильных объёмных
жидкостных образованиях) или их
дренирование (инфицированные объёмные
жидкостные образования). При неэффективности
пункционных вмешательств прибегают к
традиционным дренирующим операциям.
Дренирование должно обеспечивать
адекватный отток содержимого, хорошую
фиксацию катетера в просвете полости
и на коже, простые установку, удаление
и обслуживание дренажной системы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.

Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2—4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.

Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин — 200 000— 300 000 БД, стрептомицин — 150 000— 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100—150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Источник