Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
8.1. Исторические сведения
С
момента возникновения учения об остром
панкреатите можно проследить несколько
этапов формирования воззрения на его
хирургическое лечение. Оно менялось в
зависимости от представлений о патогенезе
заболевания, диагностических и
лечебных возможностей. Еще в 1894 г. Korte
предложил лечить панкреатит оперативным
путем. В 1925 г. И.Г. Русланов говорил о
приоритете хирургического лечения
острого панкреатита. По мере накопления
опыта появилось другое мнение. Так,
Walsel,
et
al.
(1927) показали, что хирургическое лечение
дает очень высокую летальность и
высказались за консервативное ведение
больных панкреатитом. С 1960 г., в связи
с улучшением методов диагностики и
появлением новых лекарственных
препаратов, возобладала точка зрения
на преимущество консервативной терапии.
Во многом выбор метода лечения зависит
от фазы заболевания, распространенности
процесса, эффективности терапии и
сроков начала лечения (Савельев B.C.,
1978; Маят B.C.
и соавт., 1980 и др.).
R.
Lombard-Platet et al. (1983)
считают необходимым свести к минимуму
показания к экстренным операциям при
остром панкреатите.
Основные
методы операций, проводимых в фазе
токсемии, можно разделить на две группы:
органосохраняющие (открытые и закрытые)
и резекционные. К открытым органосохраняющим
относятся тампонада сальниковой сумки
в сочетании с рассечением брюшины над
поджелудочной железой, марсупиализация.
Вместо тампонов могут быть использованы
резиновые и силиконовые дренажи (Постолов
М.П., 1974; Иванов В. А. и Молоденков М.И.,
1960; и др.). По мнению хирургов, до настоящего
времени от выбора оптимального способа
дренирования во многом зависит течение
послеоперационного периода (Короткий
В.Н. и соавт., 1988.; Хнох Л. и соавт., 1988.).
Очень важным, постоянно обсуждающимся
к литературе вопросом является проблема
выбора дренажа после хирургического
вмешательства (одно-, двух-, трехпросветные,
трубчато-резиновые, ТММК, дренаж Waterman,
сигарный Penrose,
дренажи Chaff
it,
Saratoda
и др.). Сборные статистические данные
середины двадцатого столетия на большом
клиническом материале показали, что
подобные oneрации
закончились летальными исходами в 63,6%
случаев у отечественных и в 62,7% — у
зарубежных хирургов (Серга В.И., 1963).
В
1954 г. А.А. Михальянц, К.Д. Тоскин и соавт.
(1966) предложили операцию
оментопанкреатопексии, при которой
большой сальник проводится через
отверстие в желудочно-ободочной связке
и подшивается к передней поверхности
поджелудочной железы. Различные
модификации данного метода предложены
Л.В. Авдей и соавт. (1974), И.П. Томашук
(1982). Мнения о результатах данного
вмешательства противоречивы (ШаакТ.В.,
1974; Маят B.C.
и соавт., 1982). В.А. Козловым(1977) разработана
и применена в клинике операция
«абдоминизации поджелудочной железы».
Идея
радикального хирургического лечения
при остром панкреатите возникла давно.
Korte
(1895), Hoffman
(1927), С.Г. Рукосуев (1949) произвели
резекцию поджелудочной железы при
панкреонекрозе. В 1963 г. Watts
осуществил первую успешную панкреатэктомию
при панкреонекрозе. В дальнейшем об
успешных операциях на поджелудочной
железе сообщали Б.А. Королев и соавт.
(1972),
В.И.
Филин
(1979), А.А.
Шалимов
(1981), Alehander et al. (1977), Roy et al. (1977).
Nollander
et
al.
(1977) произвели радикальные вмешательства
у 35 больных; летальность составила 34%.
Ranson
(1980) на основании сборной статистики
приводит следующие цифры летальности:
тотальная панкреатэктомия — 67%,
панкреатодуоденэктомия — 43%, дистальная
субтотальная резекция — 41%.
Е.
Kivilaakso
et
al.
(1983) у 17 больных произвели резекцию
поджелудочной железы, а вторую группу
(17 больных) лечили при помощи перитонеального
лаважа. Летальность оказалась почти в
два раза ниже в первой группе (22%) по
сравнению со второй — 47%. J.H.
Alexandre
et
al.
(1985) произвели по поводу панкреонекроза
гастродуоденопанкреатэкто-мию 13 больным,
из них умерло 8 (61%). Наибольшую опасность
в послеоперационном периоде у этих
больных представляет инфекция, дыхательная
и почечная недостаточность. Учитывая
очень высокий риск подобных вмешательств,
авторы рекомендуют их только при некрозе
75-100% ткани железы. Uan
Kemmel
(1976), В.М. Лащевкер (1978) справедливо
указывают, что визуально невозможно
определить распростра* нение некроза
в глубину и по периферии, то есть
установить границы резекции в пределах
здоровых тканей. Сдерживает широкое
применение данных вмешательств их
сложность, особенно в условиях экстренных
операций.
L.N.
Nordback et al. (1985),
изучая отдаленные результаты после
резекции поджелудочной железы,
обнаружили диспепсию в 46% случаев} у 92%
оперированных развился сахарный диабет,
у 42% — возникла полиневропатия. Плохие
отдаленные результаты заставляют
ставить по казания к резекции железы
осторожно. Создается впечатление, что
рекомендации к ранним операциям в стадии
токсемии, когда показанием к вмешательству
является прогрессирующая токсемия,
даются в тех лечебных учреждениях,
где консервативная терапия отработана
недостаточно и применяется не в
полном объеме.
В
фазе гнойных осложнений предложены
различные по объему вмешательства.
Е.
VanVyve
et
al.
(1988) разделяют операции, выполняемые
при наличии стерильных и инфицированных
некротических массах. В первой группе
в основном удалось выполнить внутренние
дренирующие вмешательства; во второй
— наружное дренирование. Авторы
подчеркивают иажное значение
предварительного чрескожного дренирования,
которое удалось провести у 50% больных,
что позволило улучшить состояние (юльных
и выполнить операции с большим эффектом.
В.И.
Филин (1981), Г.П. Гидирим (1983), А.В. Пугаев
(2000) в фазе гнойных осложнений отдают
предпочтение щадящим операциям: I
иекрэктомии и секвестрэктомии, летальность
при которых составила 1,8-27,4%.
Sh.
Gebhardt,
W.
Link
(1982) отметили при дренировании сальниковой
с умки летальность 69%; при комбинации
некрэктомии с промыванием орюшной
полости — 35%. Минимальная летальность
наблюдалась при хирургических
вмешательствах, произведенных на
второй неделе от начала заболевания.
liusheler
E.
et
al.
(1982) отметили, что широкое применение
перитонеаль-ного диализа, некрэктомия
или резекция левых отделов железы
позволи-ii.i
при ранних хирургических вмешательствах
снизить летальность с НО до 27%. S.
Wilson
et
al.
(1988) при некрэктомии и резекции железы
пюбщают о летальности 38%. Авторы отметили
тяжелое течение послеоперационного
периода. Время пребывания в стационаре
составило от 2 до 9 месяцев у больных с
некрэктомией и до 16 месяцев после
резекции. 11осле операций наблюдались
тяжелые осложнения: абсцесс, свищи,
кро-иотечения, а также дыхательная и
почечная недостаточность, диабет. II.G.
Beger
a
M.
Wuchler
(1986) рекомендуют некрэктомию сочетать
с дре-Нажом сальниковой сумки и промыванием
ее (до 12 л/сут.) в течение d
12 дней, что позволило снизить летальность
до 10%. При этом адекватное дренирование
гнойно-некротических полостей
обеспечивается остав-!и иием нескольких
дренажных трубок (Батвинков Н.И. и соавт.,
1987.; I
оскин К.Д. и соавт., 1988.; Renson
J.H.С,
1984). Хотя модифицированные дренажи более
надежны и эффективны, при их применении
отмечается снижение санационной функции
за счет закупорки просвета детритом и
секвестрами, которые постоянно
присутствуют в полости. Для увеличения
сроков функционирования трубок были
предложены различные способы ухода за
ними: промывание, аспирация и т.д. (Каншин
Н.Н. 1989.; Хуторянский И.Н. и соавт., 1993).
Однако единого способа для практического
использования не выработано. Многие из
хирургов применяют тампонирование
забрюшинной клетчатки и сальниковой
сумки (Кубышкин В.А. и соавт., 1987,
Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1988) и тоже
отмечают его низкую эффективность,
травматичность, плохую переносимость
больными. Признавая это, рекомендуется
своевременно менять тампоны и искать
более совершенные методы дренирования.
Н.Н.
Stone et al. (1983)
на основании опыта лечения 57 больных
отдают предпочтение при панкреатических
абсцессах субтотальной резекции
поджелудочной железы с открытой
тампонадой раны и ежедневной сменой
тампонов. Zaicwski
et
al.
(1988) предложили метод лечения абсцессов
сальниковой сумки путем «открытого
живота». После лапаротомии нижний
этаж отграничивается путем подшивания
к ране сальника поперечной ободочной
кишки; абсцесс опорожняют и дренируют
несколькими дренажами и тампонами. Рана
не зашивается, первая перевязка
производится через 12 часов. Из 10
человек, леченных данным методом, умерли
3 от сепсиса; кровотечение из ложа
абсцесса отмечено у 3 больных.
Н.
Pahlig
a.
U.
Gobel
(1988) рекомендуют раннее оперативное
вмешательство без зашивания брюшной
полости с последующим ее дренажом до
улучшения общего состояния в течение
нескольких дней. Объем операций
варьировал от перитонеостомии до
секвестрэктомий и субтотальной
резекции железы. N.G.
Loncscu
et
al.
(1988) положительно оценивают лапаростомию
в лечении панкреонекроза. Первичная
лапаростомия произведена у 14,5%,
вторичная — у 17% больных. При традиционных
хирургических вмешательствах летальность
составила 43%, а после лапа-ростомий —
31%. Техника лапаростомий — вскрытие
сальниковой сумки, удаление
некротических масс, подшивание
желудочно-ободочной связки к краям
раны, тампонада и дренирование.
Прудков
М.И. (1998) и Гостищев В.К. (2000) пропагандируют
более широкое практическое использование
оментобурсостомии для желаемой
пролонгированной санации гнойного
очага.
Lawson
et
al.
(1970) предложили для лечения больных с
панкреонекрозом операцию трех «стомий»:
холецистостомию (для декомпрессии
желчных путей), гастростомию (декомпрессия
желудка) и еюностомию дли питания. Эти
вмешательства рекомендуют White,
Heibasb
(1976), Boymoncl
et
al.
(1980). Ряд авторов предложили только
декомпрессивные операции на желчных
путях (Иванова В.М., Шаак Т.В., 1965; Glenn,
Frey,
1964).
T.R.
Kelly
a
D.S.
Wagner
(1988) на основании изучения большого
клинического материала пришли к выводу,
что камни желчного пузыря вызывают
приступы острого панкреатита, но не
влияют на его прогрессирование, которое
обусловлено активизацией пищеварительных
ферментов. Попытка раннего удаления
камней (холецистэктомия) не улучшает
течения панкреатита и сопровождается
высокой летальностью (15-30%), после стихания
приступа острого панкреатита операция
показана и целесообразна. Летальность
при отсроченных операциях составляет
2,4%
Большинство
хирургов к вмешательствам на поджелудочной
железе, особенно в фазе токсемии,
относятся отрицательно (Чаплинский
В.В. и Гнатышак А.И., 1972; Акжигитов Г.Н.,
1974; Glaser,
1975 и др.). Многие хирурги в фазе токсемии
и ремиссии предпочитают консервативное
лече-ни. Наиболее часто применяемые в
этот период дренирующие вмешательства,
тампонады, абдоминизация железы и другие
операции, как правило, лишены
патогенетического характера и не
останавливают процесса в железе, к тому
же дренирующие вмешательства можно
выполнить под контролем ультразвука.
Хирургические радикальные вмешательства
(резекция железы, панкреатэктомия)
оправданы при отсутствии эффекта от
медикаментозной терапии, однако
недоступны практическим хирургам и
приводят к глубокой инвалидизации
выживших больных.
В
фазе гнойных осложнений предпочтение
должно быть отдано хирургическим
методам лечения (традиционным, пункционным
вмешательствам и т.д.).
В
ряде случаев хирургами применяется
пункция и дренирование гнойных
полостей под контролем УЗИ или КТ
(Брискин Б.С. и соавт., 1989, Кузин Н.М. и
соавт., 1996; Насиров Ф.Н. и соавт., 1988;
Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Нуднов Н.В.
и соавт., 1992; Панцырев Ю.М. и соавт., 1996;.
Balthazar
et
al.,
1990). Для лечения кист S.
Nanckeal.
Pedersen
(1970) применили прицельную чрескожную
пункцию под контролем УЗИ. Успешная
пункция выполнена у 14 больных, из них у
4 повторена до 5 раз. Е. Ekuligowska
a
W.
Olsen
(1985), R.
Frost
et
al.
(1986) использовали для пункции иглу Хиба,
которую проводили через стенку желудка
в полость кисты с оставлением в ней
тонкого дренажа. Крылов П.Л. (1987), Шалимов
А.А. п соавт. (1986) первые в отечественной
литературе сообщили о санации кист при
помощи пункции под контролем УЗИ.
Гальперин Э.И. и соавт. (1989) произвели
под контролем УЗИ чрескожную пункцию
и санацию кист у 12 больных; из них у 8
осуществлено дренирование. Только в
одном случае пункция кисты оказалась
неэффективной.
Григорьев
Н. и соавт. (1990) применили пункцию
панкреатических псевдокист в 76 случаях.
Кисты локализовались в головке — у 24,
в теле — у
37,
в хвосте — у 15 больных. Лечение выполнялось
при помощи одно-или многократной пункции
с аспирацией содержимого под контролем
ультразвука. При диаметре кисты до 5 см
выздоровление наступило и 83%, при диаметре
кисты до 10 см — в 61%, более 10 см — только
в 11% случаев. Постоянное дренирование
кисты было выполнено у 15 больных, из них
у 13 наступило излечение.
Место
пункционных вмешательств в комплексе
лечения больных еще не определено и
требует накопления материала. Высказываются
мнения о возможности использования
пункционной санации как альтернативы
хирургическому лечению (Шкроб О.С. и
соавт., 1998; Лобаков А.И. и со-авт., 1998;
Pickleman
V.
et
al.,
1987), но вместе с тем делаются заключения
о сомнительной эффективности проводимых
мероприятий (Данилов М.В. и соавт., 1996).
Так, например, приводятся данные о
результативности подобной санации
лишь у трети больных с гнойными
осложнениями пан-креонекроза, что
позволяет рассматривать щадящую санацию
лишь как этап лечения. По другим данным,
пункционное дренирование жидкостных
образований на фоне панкреонекроза
помогает избежать хирургического
вмешательства у 32-69% пациентов (Hancke
S.
et
al.,
1976; VanSon-nenberg
E.
et
al.,
1985). Особое внимание при этом уделяется
отбору больных, у которых можно
считать применение пункционной санации
перспективным. Прежде всего, это пациенты
со сформированными достаточно
однородными однокамерными жидкостными
включениями на фоне панкреонекроза
(Rotman
N. et
al.,
1992). Однако немногочисленность
наблюдений не позволяет сегодня говорить
о ценности щадящего лечения при гнойных
осложнениях острого панкреатита для
клинической практики (Гальперин Э.И. и
соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 1996).
Сегодня
в литературе широко обсуждаются вопросы
еще одной разновидности щадящей
санации гнойников на фоне панкреонекроза.
При благоприятных анатомических
соотношениях (интимной связи образования
с желудком и двенадцатиперстной кишкой)
используется дренирование жидкостных
образований под гастроскопическим
контролем. У многих хирургов (Ермолов
А.С, 2001; Данилов М.В. и соавт., 2000) вызывает
сомнение возможность излечения обширных
флегмон забрюшинного пространства при
помощи закрытого дренирования.
Таким
образом, из приведенного материала
следует, что стройной системы
хирургических мероприятий, позволяющей
улучшить результаты лечения, нет, и ее
разработка для широкой клинической
практики являет ся реальной необходимостью.
Источник
Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к операции при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перитонит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).
Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.
Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспешности консервативной терапии.
Поздние операции выполняются через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа острого панкреатита). Они направлены на предупреждение последующих рецидивов острого панкреатита.
Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженности и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени воспалительных изменений в брюшной полости, сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.
При панкреатогенном ферментативном перитоните, установленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеальным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, цитостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообразен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.
Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость применяется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количество серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора натрия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.
Ряд авторов дополняют лапароскопическое дренирование брюшной полости у больных панкреатогенным перитонитом наложением холецистостомы с целью декомпрессии желчных путей.
При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по нижнему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с последующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.
В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотиками, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальниковому отверстию подводится дренаж через прокол в правом подреберье. Накладывается холецистостома.
Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некроза (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, операция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспирацией.
Абдоминизация поджелудочной железы — мобилизация (выделение) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграничение некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.
По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к головке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо печеночно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в правом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и контрапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством отверстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекватное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при необходимости производить ее замену.
Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной железе дренажей и тампонов.
Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой поясничной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дренаж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж располагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кзади от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартынову — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.
Часто некротическое поражение поджелудочной железы в послеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявлены. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполнения релапаратомии.
В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фиксацией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.
Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.
В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.
У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в процесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаговыми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция устраняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить истинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.
Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперстной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.
При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодеструкция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.
Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузыря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвращения прогрессирования деструктивных изменений в железе производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспалительных или функциональных нарушениях большого дуоденального сосочка используются методы декомпрессии панкреатического протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.
Для устранения ферментативного разрушения ацинозных клеток в комплекс оперативного лечения острого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.
Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных осложнениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцатиперстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При некрозе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяжении не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеоперационном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.
При аррозионном кровотечении операция включает лигирование кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со спленэктомией, перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.
В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное лечение острого панкреатита.
Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
