Гострий панкреатит диференційна діагностика

Гострий панкреатит. Диференціальна діагностика

25 Січня о 12:42 9518 0

Диференціальну діагностику проводять у два етапи. На першому етапі гострий панкреатит доводиться диференціювати від інших захворювань органів черевної порожнини, що потребують невідкладного оперативного втручання: перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострої кишкової непрохідності, деструктивного холециститу, гострої оклюзії артерій або вен мезентеріального басейну, а також від інфаркту міокарда.

перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки на відміну від панкреонекрозу характерно раптова поява «кинджальних» болів. При цьому хворі намагаються лежати нерухомо, а при панкреатиті — неспокійні. На відміну від панкреатиту, при якому зазначають багаторазову блювоту, для прориву блювота не характерна. Діагностичні сумніви вдається вирішити при виявлення вільного газу під куполом діафрагми з допомогою оглядової рентгенографії черевної порожнини. Гострий панкреатит важко диференціювати від проривної виразки задньої стінки шлунка, коли його вміст надходить в сальникову сумку, або у випадках прориву виразки малої кривизни в товщу малого сальника. Слід зазначити, що визначення амілази в крові або сечі не має істотного значення при проривної виразці, коли амілаза в надмірній кількості з вмістом дванадцятипалої кишки надходить у черевну порожнину, а потім надходить у кров. Остаточно встановити діагноз можна при УЗД і лапароскопії.

Клінічну картину гострого панкреатиту може симулювати пенетрація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. У цих випадках завжди слід надавати значення симптомів загострення виразкової хвороби. Однак при збільшенні активності амілази в крові або сечі та симптомів гострого панкреатиту виключити його практично не представляється можливим.

Гостра кишкова непрохідність. так само як панкреонекроз, характеризується гострим початком, інтенсивним больовим синдромом, багаторазовою блювотою. При деструктивному панкреатиті та залученні у некротичний процес брижі тонкої і поперечно-ободової кишки клінічні симптоми схожі з такими при розвитку механічної кишкової непрохідності. Однак, на відміну від панкреатиту, при механічній непрохідності кишечника болі носять переймоподібний характер, супроводжуються дзвінкою і резонуючій перистальтикою кишечника (панкреатит супроводжується згасанням перистальтики). Разом з тим при кишкової непрохідності буває амилазурия, тому цей лабораторний тест не має вирішального значення. Постановка діагнозу можлива при виконанні оглядової рентгенографії органів черевної порожнини (множинні рівні рідини в кишечнику при непрохідності). Для гострого панкреатиту характерні пневматизация товстої кишки і відсутність чаш Клойбера.

Найбільш важкий момент диференціальної діагностики гострого панкреатиту (інтерстиціального, обмеженого «головчастого» панкреонекрозу) з гострим апендицитом — початкові терміни захворювання, коли симптоми виражені ще недостатньо або червоподібний відросток розташований ззаду (в поперековій області або близько жовчного міхура). Ключові моменти диференціальної діагностики в цих ситуаціях — лабораторна діагностика, УЗД і лапароскопія.

Гострий деструктивний холецистит викликає серйозні проблеми в диференціальній діагностиці з гострим панкреатитом при розвитку симптомів поширеного перитоніту. В цій ситуації на користь гострого деструктивного холециститу свідчить переважна локалізація болю в правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку та плече, болючий і збільшений жовчний міхур при пальпації, відсутність вказівок на оперізувальний характер болю. Необхідно пам’ятати про те, що панкреонекрозу може супроводжувати розвиток гострого ферментативного холециститу. Діагностичні проблеми вирішуються при дослідженні активності ферментів, УЗД і лапароскопії.

обмеженні конкременту в дистальному відділі холедоха клінічні прояви відповідають картині гострого холецистопанкреатиту («крику папиллы»): хворий метається і стогне від болю, не знаходить собі місця, болі виникають раптово у верхніх відділах живота, сильні, носять оперізувальний характер, супроводжуються багатократним блюванням, ознобом, жовтяницею, холангітом і динамічною кишковою непрохідністю. При цьому визначають м’язову напругу і симптом Щоткіна-Блюмберга у верхніх відділах живота. Оптимальний алгоритм диференціальної діагностики: визначення в крові концентрації білірубіну і його фракцій, активності амілази, ліпази, лужної фосфатази, аланінової та аспарагінової амінотрансфераз, УЗД, екстрена ендоскопічна ретроградна холангіографія, папиллотомия з екстракцією конкременту.

Гостра оклюзія (тромбоз, емболія) мезентеріальних судин на відміну від гострого панкреатиту виникає частіше у хворих похилого віку, що страждають серцево-судинними захворюваннями, миготливою аритмією. При цьому біль у животі наростає швидко, як при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Біль і напруження м’язів передньої черевної стінки можуть бути розлитими. Характерний лейкоцитоз (20-30х10 9 /л). Іноді буває стілець з домішкою крові. Амилазурия і збільшення активності ЛДГ мають невелике диференціально-діагностичне значення, оскільки активність цих ферментів підвищується при некрозі кишки. Діагностичні сумніви вирішуються при проведенні лапароскопічного або ангіографічного дослідження.

Розрив аневризми черевного відділу аорти на відміну від гострого панкреатиту характеризується гострим початком, що супроводжується симптомами внутрішньочеревного або заочеревинного кровотечі і геморагічного шоку, втратою свідомості, запамороченням, стійкою гіпотензією, гострою анемією. В черевній порожнині пальпують об’ємну пульсуюче утворення, над яким чути систолічний шум. Такі ж шуми вислуховують на стегнових артеріях. Діагностичні сумніви дозволяють при виконанні УЗД аорти і органів черевної порожнини, лапароскопії, аортографії.

Диференціальну діагностику з інфарктом міокарда і гострим панкреатитом (панкреонекрозом) слід проводити на підставі аналізу ЕКГ, дослідження біохімічних маркерів гострого пошкодження міокарда (креатининфосфокиназа, тропоніновий тест), активності амілази в крові і сечі, ліпази. Слід пам’ятати, що при важких формах панкреонекрозу можуть спостерігатися зміни на ЕКГ (депресія сегмента Т в II і III відведеннях, двофазність хвилі Т в I і III відведеннях), які відображають функціональні зміни серцевого м’яза. Якщо діагностичні сумніви не дозволяються, доцільно вдатися до УЗД і лапароскопії.

При важких формах харчової токсикоінфекції, отруєння сурогатами алкоголю поряд з симптомами гострого гастроентероколіту виражені явища інтоксикації, парезу кишечника, гіпотензія і енцефалопатія, клінічна картина дозволяє запідозрити розвиток панкреонекрозу. У важких випадках необхідно провести повноцінну лабораторну діагностику, УЗД, КТ і лапароскопію.

На другому діагностичному етапі слід диференціювати поширений панкреонекроз від обмеженого, а асептичний некротичний процес від інфікованого.

В диференціальній діагностиці поширеного і обмеженого панкреонекрозу необхідний комплексний підхід з інтегральної та щоденною оцінкою клінічних і лабораторних даних, результатів ультразвукового, лапароскопічного досліджень і КТ. Результати етапних досліджень дозволили встановити такий важливий факт, що жоден з використовуваних в повсякденній клінічній практиці методів лабораторної діагностики не може бути визнаний в якості абсолютного для точної і своєчасної верифікації обмеженого і поширеного стерильного панкреонекрозу.

Поширений стерильний панкреонекроз з перших годин має бурхливу клінічну картину. Патогномонічні симптоми захворювання у такій ситуації — акроціаноз, «мармурова» забарвлення шкіри, «ензимні плями» на шкірі, гіпергідроз, серцево-легенева і печінково-ниркова недостатність. Характерні задишка і тахікардія, системна гіпотензія нижче 90 мм рт.ст. вимагає вазопресорної підтримки, олигоизостенурия, гематурія, протеїнурія, психічні розлади. На цьому тлі домінують перитонеальні симптоми та клінічна картина вираженого парезу кишечника. Проведена базисна інтенсивна терапія не покращує стан хворого.

При лабораторних дослідженнях найбільш характерні дисферментемия, лейкоцитоз більше 15 х 10 9 /л, виражений нейтрофільний зсув з розрахунковими значеннями лейкоцитарного індексу інтоксикації більше 7 од. Кардинальні прояви цієї форми захворювання — висока концентрація в крові хворого С-реактивного білка (>150 мг/л) і прокальцитонина (>0,8 нг/мл).

При УЗД виявляють виражену пневматизацию шлунково-кишкового тракту, велика кількість вільної рідини в черевної порожнини, сальникової сумки, об’ємні рідинні утворення в якомусь відділі заочеревинного простору, а також реактивний плеврит. При динамічному УЗД для великомасштабного некрозу характерно наявність «застиглих» чи «розширюються» зон зі зниженою ехогенністю в підшлунковій залозі, парапанкреальном та/або околоободочном клітковинних просторах.

За результатами КТ на тлі збільшення всіх відділів підшлункової залози і рідинних включень реєструють потовщення фасції Герота, що свідчить про розвиток некротичної флегмони в околоободочных областях. Кардинальне прояв поширеною заочеревинної деструкції за даними лапароскопії — високий темп ексудації геморагічного випоту в черевну порожнину.

Неспецифічний показник поширеною (асептичної) заочеревинної деструкції — APACHE II більше 12 балів.

Обмежений стерильний панкреонекроз. характеризується велико — або дрібновогнищевий поразкою якогось відділу підшлункової залози і відповідної йому зони парапанкреатической клітковини, може протікати у вигляді двох основних форм, що розрізняються наявністю або відсутністю ферментативного (асептичного) перитоніту. Якщо обмежений некротичний процес в парапанкреатической області не супроводжується розвитком панкреатогенного ферментативного перитоніту, то основні його клінічні (системна запальна реакція і органна дисфункція) та лабораторні прояви, як правило, відповідають интерстициальному (набрякова форма) панкреатиту. У ряді ситуацій протягом 1-2 тижнів захворювання в парапанкреатической зоні формується рідинне об’ємне (стерильний) освіта, що візуалізують при УЗД і/або КТ.

З іншого боку, обмежений стерильний панкреонекроз, що поєднується у ряду хворих в ранні терміни захворювання з розвитком панкреатогенного перитоніту і органних порушень, як правило, на тлі декомпенсованих супутніх захворювань (алкоголізм, отруєння сурогатами алкоголю, цукровий діабет, хронічний гепатит, цироз печінки) за основним проявам, що відповідає клінічній картині поширеного стерильного панкреонекрозу. У такій вельми скрутній діагностичної ситуації ключовими ознаками обмеженого заочеревинного процесу можна вважати високу активність амілази (ліпази) в крові, концентрацію С-реактивного білка менше 100 мг/л і прокальцитонина — менше 0,5 нг/мл, відсутність при УЗД, КТ і лапароскопічних ознак заочеревинної деструкції. Важливою диференційно-діагностичною ознакою обмеженої та поширеної асептичного процесу може бути зниження інтегрального показника ступеня тяжкості стану хворого (на підставі інтегральних систем-шкал) на тлі проведеної базисної інтенсивної терапії більш ніж на 30% по відношенню до початкового значення.

Інфікований панкреонекроз. у більшості спостережень поширений, формується в ранні (1-2 тиж) терміни захворювання. Для цієї форми ураження характерно збереження або поява на тлі клінічних і лабораторних ознак панкреонекрозу вираженої системної запальної реакції (гектіческая температура тіла, озноби, гіпотензія, лейкоцитоз) та полиорганных порушень, що визначає об’єктивні труднощі диференціальної діагностики з поширеним стерильним некротичним процесом. Розвиток септичного шоку і поліорганної недостатності слід розцінювати як важкий абдомінальний сепсис.

Об’єктивні ознаки інфікування: висока концентрація в крові хворого С-реактивного білка (більше 200 мг/л) і прокальцитонина (більше 2 нг/ мл). Абсолютний метод диференціальної діагностики асептичного та інфікованого панкреонекрозу — черезшкірна пункція освіти з мікробіологічними та цитологічним дослідженням пунктату. У свою чергу «універсальним» симптомом інфекції за результатами КТ вважають наявність газу в заочеревинному просторі.

Через 2-3 тижні від початку захворювання некротичний компонент формується гнійно-некротичного вогнища несуттєво переважає або порівняємо з рідинним елементом, на фоні комплексної інтенсивної терапії стан хворого залишається стабільним або має тенденцію до поліпшення. В цей час відбувається формування наступної форми панкреатогенной інфекції — інфікованого панкреонекрозу в поєднанні з гострим рідинним освітою (або панкратогенным абсцесом). Особливості клінічних проявів цієї форми захворювання — стабільна тяжкість стану хворого, збереження гектичною лихоманки, ознобом, помірної тахікардії. Характерно освіта парапанкреатического інфільтрату, який можна пальпувати у верхніх відділах живота і мезогастральных областях. У лабораторних аналізах характерно відсутність гиперамилаземии, лейкоцитоз, нейтрофільоз, стабільно висока концентрація С-реактивного білка (>100 мг/л) і прокальцитонина (>0,5 нг/мл) у крові. УЗД і КТ-дані мають типові прояви — виявляють один або кілька об’ємних рідинних утворень.

Ізольований панкреатогенний абсцес (абсцес підшлункової залози, сальникової сумки, заочеревинної клітковини) — типове пізніше ускладнення обмеженого панкреонекрозу, що формується на 3-4-му тижні захворювання або пізніше. Цьому може передувати період уявного благополуччя, протікає з клінічною картиною парапанкреатического інфільтрату, що характеризується субфебрильною температурою тіла, з невираженими симптомами інтоксикації при відносно задовільному стані хворого. У зазначені терміни захворювання з’являються гектіческая лихоманка, озноби, пальпируемый болючий інфільтрат, який не має тенденції до зменшення. Розвиток виражених полиорганных порушень і септичного шоку, як при інфікованому панкреонекроз, спостерігають рідко. При локалізації абсцесу в голівці підшлункової залози розвивається гастродуоденальный парез, що проявляється блювотою. При локалізації абсцесу в тілі і хвості залози можливі болі в попереку з іррадіацією в ліву половину грудної клітки, розвиток лівостороннього плевриту. З лабораторних ознак характерна відсутність гиперамилаземии, лейкоцитоз більше 16х10 9 /л, нейтрофільоз, низька концентрація С-реактивного білка (

Парапанкреатический інфільтрат (оментобурсит) представляє собою один з проміжних варіантів еволюції патоморфологічного процесу в заочеревинної клітковині. Клінічна картина представлена тривалим, але не сильно вираженим больовим синдромом, субфебрильною температурою тіла (37,5-38,0 °З), пальпируемым у верхніх відділах черевної порожнини болючим інфільтратом, явищами часткової гастродуоденальної непрохідності.

Некротична флегмона заочеревинної клітковини супроводжує поширеним стерильних і інфікованих форм панкреонекрозу. Для цього ускладнення панкреонекрозу характерні: виражена системна запальна реакція, перитонеальні симптоми, стійкий парез кишечника, панкреатогенний або септичний шок і поліорганна недостатність. При інфікуванні некротичних тканин формується «септична» флегмона заочеревинної клітковини. Цьому відповідають гектіческая лихоманка, набряк і біль у поперековій ділянці, симптоми динамічної кишкової непрохідності і виражені метаболічні порушення.

Псевдокиста підшлункової залози формується у хворих панкреонекрозом через місяць від початку захворювання як результат секвестрації, що протікає в асептичних умовах. Морфологічно кіста являє собою скупчення панкреатичного секрету в проекції підшлункової залози, відмежоване прилеглими органами у вигляді стінки-капсули. Клінічно псевдокиста характеризується тривалим больовим синдромом в епігастральній області, симптомами дуоденальної непрохідності і появою у верхніх відділах живота об’ємного пальпируемое округлого плотноэластического освіти.

Приклади формулювання діагнозу

Стерильний поширений геморагічний панкреонекроз, асептична флегмона околоободочной клітковини зліва, панкреатогенний перитоніт. Тяжкість стану за шкалою APACHE II — 10 балів.

Інфікований поширений панкреонекроз, септична некротична флегмона парапанкреальной і околоободочной клітковини зліва, поліорганна недостатність. Тяжкість стану за шкалою APACHE II — 15 балів.

B. C. Савельєв, М. І. Філімонов, С. З. Бурневиг

Короткий опис статті: диференційна Діагностика та хірургічне лікування захворювань і патологій підшлункової залози: хронічного та гострого панкреатиту, кіст і нориць, пухлин і раку підшлункової залози діагностика, хірургічне лікування, операція, лікування, захворювання, патологія, підшлункова залоза, хронічний панкреатит, гострий панкреатит, кіста, свищ, пухлина, рак підшлункової залози

Джерело: Гострий панкреатит. Диференціальна діагностика

Post Views:
692