Гострий панкреатит диференційна діагностика

Дифференциальный диагноз острого
панкреатита проводится, как правило, с
другими острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
перфорацией гастродуоденальных язв,
острой кишечной непроходимостью, острым
холециститом, острым аппендицитом,
острым тромбозом мезентериальных
сосудов. Кроме того, приходится
дифференцировать острый панкреатит с
пищевыми интоксикациями и
токсикоинфекциями, с инфарктом миокарда,
пенетрирующими язвами желудка и
двенадцатиперстной кишки, расслоением
аневризмы брюшного отдела аорты,
нижнедолевой плевропневмоний.

С перфоративной язвойжелудка или
двенадцатиперстной кишки у острого
панкреатита имеются общие клинические
признаки. Оба заболевания начинаются
внезапно с появления интенсивных болей
в эпигастральной области. Боли носят
постоянный характер. В обоих случаях в
анамнезе часто выявляются нарушения
пищевого режима, прием алкоголя. Общее
состояние тяжелое, имеются признаки
раздражения брюшины, лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика основывается
на следующих признаках. Рвота, характерная
для обоих заболеваний, при перфоративной
язве наблюдается реже и, как правило,
однократная. При остром панкреатите
она многократная и носит мучительный
характер. При перфоративной язве
характерным признаком является выраженное
напряжение передней брюшной стенки
(»доскообразный» живот), появляющееся
в первые часы заболевания, чего нет при
остром панкреатите. Даже в случаях
деструктивного панкреатита с развитием
панкреатогенного перитонита не бывает
такого резчайшего напряжения брюшной
стенки. Более того, часто наблюдается
поперечное вздутие в эпигастральной
области. Для перфоративной язвы характерно
отсутствие при перкуссии печеночной
тупости, при рентгенологическом
исследовании обнаруживается свободный
газ в брюшной полости. Оба эти признака
отсутствуют при остром панкреатите.
Весьма полезны специфические лабораторные
тесты, которые характерны для острого
панкреатита и отсутствуют при перфоративной
язве.

При
запущенных стадиях острого панкреатита
одним из осложнений может быть развитие
перитонита, который бывает сложно
отличить от перитонита при перфорациях
гастродуоденальных язв. В обоих этих
случаях показана экстренная операция
и случившаяся ошибка в диагнозе не
повлечет серьезных последствий для
больного.

Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которым
приходится дифференцировать острый
панкреатит. Трудности при этом часто
связаны с тем, что при остром
панкреатите уже в ранние сроки
развивается динамическая кишечная
непроходимость. Помогают в дифференциальном
диагнозе схваткообразный характер
болей при острой кишечной непроходимости,
феномен усиления перистальтических
шумов в начале заболевания, шум плеска.
Все эти признаки не характерны для
острого панкреатита. При острой кишечной
непроходимости рентгенологически
определяются горизонтальные уровни
жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).
При остром панкреатите в начале
заболевания характерно локальное
вздутие поперечного отдела ободочной
кишки. Исследование специфических для
острого панкреатита лабораторных тестов
помогает окончательно установить
правильный диагноз.

Трудности
дифференциального диагноза с острым
холециститом

возникают особенно часто в тех случаях,
когда желчно-каменная болезнь и изменения
желчного пузыря лежат в основе
этиопатогенеза обоих заболеваний. Речь
в этом случае идет о холецистопанкреатите.
Возможно сочетание острого панкреатита
с острым холециститом. При изолированном
остром холецистите боли локализуются
в правом подреберье, имеют характерную
иррадиацию в правое плечо и лопатку.
Имеются, в отличие от панкреатита,
выраженные общие проявления воспаления:
высокая гипертермия, ознобы и др… При
пальпации живота может определяться
увеличенный болезненный желчный пузырь
или инфильтрат в правом подреберьи.
Большую помощь оказывают в дифференциальной
диагностике ультразвуковое сканирование
и лабораторные тесты.

Сложности
в дифференциальной диагностике острого
панкреатита с острым
аппендицитом
могут
возникнуть при подпеченочном расположении
червеобразного отростка. При проведении
дифференциального диагноза в этой
ситуации следует учитывать то, что на
ранних стадиях заболевания при остром
аппендиците, в отличие от острого
панкреатита, болевой синдром и проявления
общей интоксикации менее выражены,
выявляется более четко обозначенные
местные симптомы раздражения брюшины
в правом верхнем квадранте передней
брюшной стенки и не выявляются местные
симптомы, характерные для панкреатита.
Данные лабораторных исследований при
остром аппендиците показывают лишь
наличие воспалительных изменений и не
выявляют других серьезных нарушений
гомеостаза, характерных для острого
панкреатита.

Тромбоз
мезентериальных сосудов

может вызвать серьезные трудности при
проведении дифференциальной диагностики
с острым панкреатитом в связи с тем, что
при обоих этих заболеваниях уже в
начальных стадиях их течения может
иметься очень похожая клиническая
картина — выраженный болевой синдром,
рвота, прогрессирующее ухудшение общего
состояния. При проведении дифференциального
диагноза следует учитывать следующие
отличительные особенности. В отличие
от острого панкреатита, приступ которого
часто провоцируется погрешностями в
диете, тромбоз мезентериальных сосудов
обычно не связан с приемом пищи. Если у
пациентов с острым панкреатитом в
анамнезе зачастую имеются указания на
сопутствующую патологию со стороны
желчевыводящей системы, двенадцатиперстной
кишки и на наличие подобных приступов
заболевания в прошлом, то при тромбозе
сосудов брыжейки могут быть выявлены
другие сопутствующие заболевания,
осложнения которых чаще всего и являются
причиной тромбоза, — инфаркт миокарда,
выраженный атеросклероз аорты,
ревматические пороки сердца, системные
заболевания сосудов, некоторые
онкологические и гематологические
заболевания. На начальных стадиях
развития тромбоза мезентериальных
сосудов может отмечаться усиление
перистальтики и учащение стула (иногда
— с примесью крови), что не характерно
для острого панкреатита. В отличие от
острого панкреатита, развитие перитонита
при тромбозе мезентериальных сосудов
является обязательным и неизбежным
этапом развития заболевания.

В
ряде случаев постановка правильного
диагноза невозможна без использования
дополнительных методов обследования,
к числу которых относятся УЗИ брюшной
полости, фиброгастродуоденоскопия,
фиброколоноскопия, лапароскопия.

Пищевые
токсикоинфекции (интоксикации)

имеют много общих симптомов с острым
панкреатитом. В
дифференциальном диагнозе следует
учитывать анамнез, в котором могут быть
указания на употребление недоброкачественной
или сомнительного качества пищи, особенно
колбасы, рыбы, консервированных продуктов.
Боли в животе при пищевой токсикоинфекции
менее интенсивные, не носят опоясывающего
характера. Как правило, эти боли
сопровождаются поносом. Нередко пищевая
токсикоинфекция является групповым
заболеванием. Лабораторная диагностика
не выявляет изменений, характерных для
острого панкреатита.

Большие
трудности могут возникнуть при
дифференциальной диагностике острого
панкреатита и инфаркта
миокарда.
У больных, страдающих ишемической
болезнью сердца, стенокардия может
проявиться болями в эпигастральной
области с иррадиацией в левое подреберье,
симулирующими начало острого
панкреатита. В обоих случаях боли могут
носить жестокий характер, иногда
сопровождаться шоком. При обоих
заболеваниях могут наблюдаться цианоз
кожи и слизистых, холодный пот, повышение
температуры, озноб, рвота, метеоризм,
гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетики
при том и другом заболевании уменьшают
болевой синдром. При проведении
дифференциального диагноза между этими
заболеваниями следует учитывать
следующие отличительные признаки:

Читайте также:  Панкреатите травы для лечения

1. При остром панкреатите более значительна
пальпаторная болезненность в эпигастральной
области. Более того, при инфаркте миокарда
глубокая пальпация живота не сопровождается
усилением болезненности, а наоборот,
она может уменьшаться или вовсе исчезнуть.
На этот дифференциально-диагностический
признак впервые обратили внимание Ю.Ю.
Джанелидзе и А.М. Заблудовский.

2. При инфаркте миокарда, как правило,
отсутствуют напряжение брюшной стенки
и положительный симптом Блюмберга,.

3. Изменения в лейкоцитарной формуле
при остром панкреатите наступают
быстрее, чем при инфаркте миокарда.

4.
Для острого панкреатита характерны
изменения специфических лабораторных
тестов, а также соответствующие изменения
при УЗИ.

5. Существенное значение имеет
электрокардиографическое исследование
в динамике, позволяющее установить
признаки инфаркта миокарда.

Следует помнить, что острый панкреатит
у больных пожилого и старческого возраста
и у страдающих ишемической болезнью
сердца, может способствовать ухудшению
коронарного кровотока и развитию
инфаркта миокарда. С другой стороны, в
редких случаях при инфаркте миокарда
и сердечной недостаточности может
развиться острый панкреатит.

При пенетрирующих
язвах желудка и двенадцатиперстной
кишки
может отмечаться
болевой синдром, схожий с таковым при
остром панкреатите, особенно — при
пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Проведение дифференциального диагноза
в этих случаях основывается в первую
очередь на детальном анализе предшествующего
анамнеза заболевания и отсутствии
признаков панкреатической токсемии
при пенетрирующих язвах. Окончательный
диагноз устанавливается после проведения
фиброгастродуоденоскопии и гастроскопии;
степень вовлечения в патологический
процесс ткани поджелудочной железы
уточняется с помощью УЗИ брюшной полости
или томографии.

Расслоение или разрыв аневризмы
брюшного отдела аорты
на начальных
этапах своего развития может давать
клиническую картину, весьма напоминающую
тяжелый приступ деструктивного
панкреатита — сильнейшая опоясывающая
боль, коллапс или шок, быстро развивающийся
парез кишечника. В более поздних стадиях
забрюшинная гематома, образующаяся при
разрыве задней стенки аневризмы, также
может быть принята за отек парапанкреатической
клетчатки, вызванный прогрессированием
деструктивного панкреатита. В связи с
этим дифференциальная диагностика
между этими заболеваниями в ряде случаев
является весьма сложной. Для правильной
оценки ситуации следует всегда иметь
в виду возможность наличия у больных с
клиникой «острого живота» сосудистой
патологии и прицельно обследовать
пациентов в возрасте старше 60 лет или
больных, имеющих клинические проявления
поражения сосудов других бассейнов, на
предмет выявления аневризмы брюшного
отдела аорты. Наличие сосудистого шума
в проекции аорты, расширение границ ее
пульсации, определяемое при осмотре
живота или пальпаторно, анамнестические
указания на наличие пульсирующего
образования в животе являются весомыми
аргументами в пользу подозрения на
аневризму брюшного отдела аорты и
требуют выполнения срочного ультразвукового
сканирования брюшной полости (томографии,
аортографии) при подозрении на ее
расслоение или разрыв. Кроме специальных
инструментальных методов обследования,
проведению дифференциальной диагностики
на ранних стадиях течения заболевания
могут способствовать данные лабораторного
исследования: при осложнившейся аневризме
основными находками будут проявления
анемии, в то время как для панкреатита
более характерны изменения крови,
вызванные токсемией и/или воспалением.

В редких случаях клиническая
картина нижнедолевой
плевропневмонии
может
быть сходной с клиникой острого
панкреатита, что обусловливается их
анатомическим соседством. При проведении
дифференциального диагноза следует
обратить внимание на наличие признаков,
характерных для инфекционного легочного
заболевания: последовательность
появления симптомов (сначала — температура,
тахикардия, одышка; затем — боли), связь
болей с дыхательными движениями, наличие
влажных хрипов и шума трения плевры в
нижних отделах легких. Для уточнения
диагноза выполняется рентгенография
легких.

При проведении дифференциального
диагноза в подобных ситуациях следует
помнить, что при остром панкреатите
возможно развитие левостороннего
плеврита, который в этом случае является
осложнением острого панкреатита.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Гострий панкреатит. Диференціальна діагностика

25 Січня о 12:42 9518 0

Диференціальну діагностику проводять у два етапи. На першому етапі гострий панкреатит доводиться диференціювати від інших захворювань органів черевної порожнини, що потребують невідкладного оперативного втручання: перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострої кишкової непрохідності, деструктивного холециститу, гострої оклюзії артерій або вен мезентеріального басейну, а також від інфаркту міокарда.

перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки на відміну від панкреонекрозу характерно раптова поява «кинджальних» болів. При цьому хворі намагаються лежати нерухомо, а при панкреатиті — неспокійні. На відміну від панкреатиту, при якому зазначають багаторазову блювоту, для прориву блювота не характерна. Діагностичні сумніви вдається вирішити при виявлення вільного газу під куполом діафрагми з допомогою оглядової рентгенографії черевної порожнини. Гострий панкреатит важко диференціювати від проривної виразки задньої стінки шлунка, коли його вміст надходить в сальникову сумку, або у випадках прориву виразки малої кривизни в товщу малого сальника. Слід зазначити, що визначення амілази в крові або сечі не має істотного значення при проривної виразці, коли амілаза в надмірній кількості з вмістом дванадцятипалої кишки надходить у черевну порожнину, а потім надходить у кров. Остаточно встановити діагноз можна при УЗД і лапароскопії.

Клінічну картину гострого панкреатиту може симулювати пенетрація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. У цих випадках завжди слід надавати значення симптомів загострення виразкової хвороби. Однак при збільшенні активності амілази в крові або сечі та симптомів гострого панкреатиту виключити його практично не представляється можливим.

Гостра кишкова непрохідність. так само як панкреонекроз, характеризується гострим початком, інтенсивним больовим синдромом, багаторазовою блювотою. При деструктивному панкреатиті та залученні у некротичний процес брижі тонкої і поперечно-ободової кишки клінічні симптоми схожі з такими при розвитку механічної кишкової непрохідності. Однак, на відміну від панкреатиту, при механічній непрохідності кишечника болі носять переймоподібний характер, супроводжуються дзвінкою і резонуючій перистальтикою кишечника (панкреатит супроводжується згасанням перистальтики). Разом з тим при кишкової непрохідності буває амилазурия, тому цей лабораторний тест не має вирішального значення. Постановка діагнозу можлива при виконанні оглядової рентгенографії органів черевної порожнини (множинні рівні рідини в кишечнику при непрохідності). Для гострого панкреатиту характерні пневматизация товстої кишки і відсутність чаш Клойбера.

Читайте также:  Какой сыр можно кушать при панкреатите

Найбільш важкий момент диференціальної діагностики гострого панкреатиту (інтерстиціального, обмеженого «головчастого» панкреонекрозу) з гострим апендицитом — початкові терміни захворювання, коли симптоми виражені ще недостатньо або червоподібний відросток розташований ззаду (в поперековій області або близько жовчного міхура). Ключові моменти диференціальної діагностики в цих ситуаціях — лабораторна діагностика, УЗД і лапароскопія.

Гострий деструктивний холецистит викликає серйозні проблеми в диференціальній діагностиці з гострим панкреатитом при розвитку симптомів поширеного перитоніту. В цій ситуації на користь гострого деструктивного холециститу свідчить переважна локалізація болю в правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку та плече, болючий і збільшений жовчний міхур при пальпації, відсутність вказівок на оперізувальний характер болю. Необхідно пам’ятати про те, що панкреонекрозу може супроводжувати розвиток гострого ферментативного холециститу. Діагностичні проблеми вирішуються при дослідженні активності ферментів, УЗД і лапароскопії.

обмеженні конкременту в дистальному відділі холедоха клінічні прояви відповідають картині гострого холецистопанкреатиту («крику папиллы»): хворий метається і стогне від болю, не знаходить собі місця, болі виникають раптово у верхніх відділах живота, сильні, носять оперізувальний характер, супроводжуються багатократним блюванням, ознобом, жовтяницею, холангітом і динамічною кишковою непрохідністю. При цьому визначають м’язову напругу і симптом Щоткіна-Блюмберга у верхніх відділах живота. Оптимальний алгоритм диференціальної діагностики: визначення в крові концентрації білірубіну і його фракцій, активності амілази, ліпази, лужної фосфатази, аланінової та аспарагінової амінотрансфераз, УЗД, екстрена ендоскопічна ретроградна холангіографія, папиллотомия з екстракцією конкременту.

Гостра оклюзія (тромбоз, емболія) мезентеріальних судин на відміну від гострого панкреатиту виникає частіше у хворих похилого віку, що страждають серцево-судинними захворюваннями, миготливою аритмією. При цьому біль у животі наростає швидко, як при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Біль і напруження м’язів передньої черевної стінки можуть бути розлитими. Характерний лейкоцитоз (20-30х10 9 /л). Іноді буває стілець з домішкою крові. Амилазурия і збільшення активності ЛДГ мають невелике диференціально-діагностичне значення, оскільки активність цих ферментів підвищується при некрозі кишки. Діагностичні сумніви вирішуються при проведенні лапароскопічного або ангіографічного дослідження.

Розрив аневризми черевного відділу аорти на відміну від гострого панкреатиту характеризується гострим початком, що супроводжується симптомами внутрішньочеревного або заочеревинного кровотечі і геморагічного шоку, втратою свідомості, запамороченням, стійкою гіпотензією, гострою анемією. В черевній порожнині пальпують об’ємну пульсуюче утворення, над яким чути систолічний шум. Такі ж шуми вислуховують на стегнових артеріях. Діагностичні сумніви дозволяють при виконанні УЗД аорти і органів черевної порожнини, лапароскопії, аортографії.

Диференціальну діагностику з інфарктом міокарда і гострим панкреатитом (панкреонекрозом) слід проводити на підставі аналізу ЕКГ, дослідження біохімічних маркерів гострого пошкодження міокарда (креатининфосфокиназа, тропоніновий тест), активності амілази в крові і сечі, ліпази. Слід пам’ятати, що при важких формах панкреонекрозу можуть спостерігатися зміни на ЕКГ (депресія сегмента Т в II і III відведеннях, двофазність хвилі Т в I і III відведеннях), які відображають функціональні зміни серцевого м’яза. Якщо діагностичні сумніви не дозволяються, доцільно вдатися до УЗД і лапароскопії.

При важких формах харчової токсикоінфекції, отруєння сурогатами алкоголю поряд з симптомами гострого гастроентероколіту виражені явища інтоксикації, парезу кишечника, гіпотензія і енцефалопатія, клінічна картина дозволяє запідозрити розвиток панкреонекрозу. У важких випадках необхідно провести повноцінну лабораторну діагностику, УЗД, КТ і лапароскопію.

На другому діагностичному етапі слід диференціювати поширений панкреонекроз від обмеженого, а асептичний некротичний процес від інфікованого.

В диференціальній діагностиці поширеного і обмеженого панкреонекрозу необхідний комплексний підхід з інтегральної та щоденною оцінкою клінічних і лабораторних даних, результатів ультразвукового, лапароскопічного досліджень і КТ. Результати етапних досліджень дозволили встановити такий важливий факт, що жоден з використовуваних в повсякденній клінічній практиці методів лабораторної діагностики не може бути визнаний в якості абсолютного для точної і своєчасної верифікації обмеженого і поширеного стерильного панкреонекрозу.

Поширений стерильний панкреонекроз з перших годин має бурхливу клінічну картину. Патогномонічні симптоми захворювання у такій ситуації — акроціаноз, «мармурова» забарвлення шкіри, «ензимні плями» на шкірі, гіпергідроз, серцево-легенева і печінково-ниркова недостатність. Характерні задишка і тахікардія, системна гіпотензія нижче 90 мм рт.ст. вимагає вазопресорної підтримки, олигоизостенурия, гематурія, протеїнурія, психічні розлади. На цьому тлі домінують перитонеальні симптоми та клінічна картина вираженого парезу кишечника. Проведена базисна інтенсивна терапія не покращує стан хворого.

При лабораторних дослідженнях найбільш характерні дисферментемия, лейкоцитоз більше 15 х 10 9 /л, виражений нейтрофільний зсув з розрахунковими значеннями лейкоцитарного індексу інтоксикації більше 7 од. Кардинальні прояви цієї форми захворювання — висока концентрація в крові хворого С-реактивного білка (>150 мг/л) і прокальцитонина (>0,8 нг/мл).

При УЗД виявляють виражену пневматизацию шлунково-кишкового тракту, велика кількість вільної рідини в черевної порожнини, сальникової сумки, об’ємні рідинні утворення в якомусь відділі заочеревинного простору, а також реактивний плеврит. При динамічному УЗД для великомасштабного некрозу характерно наявність «застиглих» чи «розширюються» зон зі зниженою ехогенністю в підшлунковій залозі, парапанкреальном та/або околоободочном клітковинних просторах.

За результатами КТ на тлі збільшення всіх відділів підшлункової залози і рідинних включень реєструють потовщення фасції Герота, що свідчить про розвиток некротичної флегмони в околоободочных областях. Кардинальне прояв поширеною заочеревинної деструкції за даними лапароскопії — високий темп ексудації геморагічного випоту в черевну порожнину.

Неспецифічний показник поширеною (асептичної) заочеревинної деструкції — APACHE II більше 12 балів.

Обмежений стерильний панкреонекроз. характеризується велико — або дрібновогнищевий поразкою якогось відділу підшлункової залози і відповідної йому зони парапанкреатической клітковини, може протікати у вигляді двох основних форм, що розрізняються наявністю або відсутністю ферментативного (асептичного) перитоніту. Якщо обмежений некротичний процес в парапанкреатической області не супроводжується розвитком панкреатогенного ферментативного перитоніту, то основні його клінічні (системна запальна реакція і органна дисфункція) та лабораторні прояви, як правило, відповідають интерстициальному (набрякова форма) панкреатиту. У ряді ситуацій протягом 1-2 тижнів захворювання в парапанкреатической зоні формується рідинне об’ємне (стерильний) освіта, що візуалізують при УЗД і/або КТ.

Читайте также:  Панкреатит у кошки препараты

З іншого боку, обмежений стерильний панкреонекроз, що поєднується у ряду хворих в ранні терміни захворювання з розвитком панкреатогенного перитоніту і органних порушень, як правило, на тлі декомпенсованих супутніх захворювань (алкоголізм, отруєння сурогатами алкоголю, цукровий діабет, хронічний гепатит, цироз печінки) за основним проявам, що відповідає клінічній картині поширеного стерильного панкреонекрозу. У такій вельми скрутній діагностичної ситуації ключовими ознаками обмеженого заочеревинного процесу можна вважати високу активність амілази (ліпази) в крові, концентрацію С-реактивного білка менше 100 мг/л і прокальцитонина — менше 0,5 нг/мл, відсутність при УЗД, КТ і лапароскопічних ознак заочеревинної деструкції. Важливою диференційно-діагностичною ознакою обмеженої та поширеної асептичного процесу може бути зниження інтегрального показника ступеня тяжкості стану хворого (на підставі інтегральних систем-шкал) на тлі проведеної базисної інтенсивної терапії більш ніж на 30% по відношенню до початкового значення.

Інфікований панкреонекроз. у більшості спостережень поширений, формується в ранні (1-2 тиж) терміни захворювання. Для цієї форми ураження характерно збереження або поява на тлі клінічних і лабораторних ознак панкреонекрозу вираженої системної запальної реакції (гектіческая температура тіла, озноби, гіпотензія, лейкоцитоз) та полиорганных порушень, що визначає об’єктивні труднощі диференціальної діагностики з поширеним стерильним некротичним процесом. Розвиток септичного шоку і поліорганної недостатності слід розцінювати як важкий абдомінальний сепсис.

Об’єктивні ознаки інфікування: висока концентрація в крові хворого С-реактивного білка (більше 200 мг/л) і прокальцитонина (більше 2 нг/ мл). Абсолютний метод диференціальної діагностики асептичного та інфікованого панкреонекрозу — черезшкірна пункція освіти з мікробіологічними та цитологічним дослідженням пунктату. У свою чергу «універсальним» симптомом інфекції за результатами КТ вважають наявність газу в заочеревинному просторі.

Через 2-3 тижні від початку захворювання некротичний компонент формується гнійно-некротичного вогнища несуттєво переважає або порівняємо з рідинним елементом, на фоні комплексної інтенсивної терапії стан хворого залишається стабільним або має тенденцію до поліпшення. В цей час відбувається формування наступної форми панкреатогенной інфекції — інфікованого панкреонекрозу в поєднанні з гострим рідинним освітою (або панкратогенным абсцесом). Особливості клінічних проявів цієї форми захворювання — стабільна тяжкість стану хворого, збереження гектичною лихоманки, ознобом, помірної тахікардії. Характерно освіта парапанкреатического інфільтрату, який можна пальпувати у верхніх відділах живота і мезогастральных областях. У лабораторних аналізах характерно відсутність гиперамилаземии, лейкоцитоз, нейтрофільоз, стабільно висока концентрація С-реактивного білка (>100 мг/л) і прокальцитонина (>0,5 нг/мл) у крові. УЗД і КТ-дані мають типові прояви — виявляють один або кілька об’ємних рідинних утворень.

Ізольований панкреатогенний абсцес (абсцес підшлункової залози, сальникової сумки, заочеревинної клітковини) — типове пізніше ускладнення обмеженого панкреонекрозу, що формується на 3-4-му тижні захворювання або пізніше. Цьому може передувати період уявного благополуччя, протікає з клінічною картиною парапанкреатического інфільтрату, що характеризується субфебрильною температурою тіла, з невираженими симптомами інтоксикації при відносно задовільному стані хворого. У зазначені терміни захворювання з’являються гектіческая лихоманка, озноби, пальпируемый болючий інфільтрат, який не має тенденції до зменшення. Розвиток виражених полиорганных порушень і септичного шоку, як при інфікованому панкреонекроз, спостерігають рідко. При локалізації абсцесу в голівці підшлункової залози розвивається гастродуоденальный парез, що проявляється блювотою. При локалізації абсцесу в тілі і хвості залози можливі болі в попереку з іррадіацією в ліву половину грудної клітки, розвиток лівостороннього плевриту. З лабораторних ознак характерна відсутність гиперамилаземии, лейкоцитоз більше 16х10 9 /л, нейтрофільоз, низька концентрація С-реактивного білка (

Парапанкреатический інфільтрат (оментобурсит) представляє собою один з проміжних варіантів еволюції патоморфологічного процесу в заочеревинної клітковині. Клінічна картина представлена тривалим, але не сильно вираженим больовим синдромом, субфебрильною температурою тіла (37,5-38,0 °З), пальпируемым у верхніх відділах черевної порожнини болючим інфільтратом, явищами часткової гастродуоденальної непрохідності.

Некротична флегмона заочеревинної клітковини супроводжує поширеним стерильних і інфікованих форм панкреонекрозу. Для цього ускладнення панкреонекрозу характерні: виражена системна запальна реакція, перитонеальні симптоми, стійкий парез кишечника, панкреатогенний або септичний шок і поліорганна недостатність. При інфікуванні некротичних тканин формується «септична» флегмона заочеревинної клітковини. Цьому відповідають гектіческая лихоманка, набряк і біль у поперековій ділянці, симптоми динамічної кишкової непрохідності і виражені метаболічні порушення.

Псевдокиста підшлункової залози формується у хворих панкреонекрозом через місяць від початку захворювання як результат секвестрації, що протікає в асептичних умовах. Морфологічно кіста являє собою скупчення панкреатичного секрету в проекції підшлункової залози, відмежоване прилеглими органами у вигляді стінки-капсули. Клінічно псевдокиста характеризується тривалим больовим синдромом в епігастральній області, симптомами дуоденальної непрохідності і появою у верхніх відділах живота об’ємного пальпируемое округлого плотноэластического освіти.

Приклади формулювання діагнозу

Стерильний поширений геморагічний панкреонекроз, асептична флегмона околоободочной клітковини зліва, панкреатогенний перитоніт. Тяжкість стану за шкалою APACHE II — 10 балів.

Інфікований поширений панкреонекроз, септична некротична флегмона парапанкреальной і околоободочной клітковини зліва, поліорганна недостатність. Тяжкість стану за шкалою APACHE II — 15 балів.

B. C. Савельєв, М. І. Філімонов, С. З. Бурневиг

Короткий опис статті: диференційна Діагностика та хірургічне лікування захворювань і патологій підшлункової залози: хронічного та гострого панкреатиту, кіст і нориць, пухлин і раку підшлункової залози діагностика, хірургічне лікування, операція, лікування, захворювання, патологія, підшлункова залоза, хронічний панкреатит, гострий панкреатит, кіста, свищ, пухлина, рак підшлункової залози

Джерело: Гострий панкреатит. Диференціальна діагностика

Post Views:
692

Источник