Гормональные препараты при язве желудка

С распространением в клинической практике стероидной терапии появилось много сообщений, указывающих на осложнения у больных, получавших гормональные препараты (АКТГ, кортизон и др.). Чаще всего эти осложнения выражаются в виде диспепсических расстройств, появления пептических язв, а также кровотечений и перфораций стенки желудка. В 18—20% случаев у больных, получающих стероидные гормоны, наблюдаются диспепсические расстройства (3), а пептические язвы возникают почти у 26% всех больных (125).

Из клинической практики известно, что гормональным язвам свойственно тяжелое атипичное течение, нередко осложняющееся перфорацией и кровотечением. Подчеркивается высокая летальность среди этих больных (84, 137, 108). Calcin и соавт. (74) наблюдали 14 летальных исходов при лечении дельта-кортизоном и 55 больных циррозами печени (4 больных погибли от желудочного кровотечения, а в 10 случаях на аутопсии были обнаружены язвы желудка). Из 114 больных, получавших стероидную терапию по поводу ревматоидного артрита, у 35 были обнаружены пептические язвы, причем у 10 больных язвы осложнились кровотечениями и перфорациями (100). Аналогичные данные приводят другие авторы (24, 88).

О язвах желудка, возникающих при длительной стероидной терапии кожных заболеваний, сообщается в ряде исследований (5, 39).

И. А. Кассирский и Ю. Л. Милевская (27) относят изменения желудочно-кишечного тракта к достаточно серьезным осложнениям кортикостероидной терапии. В случаях ульцерации могут развиться различные осложнения (перфорация, перитонит), опасность которых увеличивается вследствие бессимптомности их течения. Не случайно А. И. Нестеров указывает, что при лечении стероидами «…всегда есть опасность обострения язвенной болезни, казалось, уже ушедшей в далекое прошлое, а также появление желудочно-кишечных кровотечений без всяких анамнестических указаний на язву».* Поэтому считается, что диспепсические жалобы в анамнезе или появление таковых в процессе стероидной терапии является прямым противопоказанием к даче глюкокортикоидов (25). Описание гормональных язв имеется в большом количестве работ (58, 38, 149, 184, 72, 107, 152, 89, 145, 73, 69, 163, 142).

Garb и соавт. (106) сопоставили клинические и морфологические особенности стероидных и «нестероидных» язв. Замечено, что проявление симптомов язвенной болезни более выражено при стероидных язвах. Не установлено полной корреляции между образованием язв, с одной стороны, и количеством, видом и длительностью стероидной терапии — с другой. Нет также рентгенологических и гистологических различий между обоими типами язв.

В этой связи были проведены исследования с целью установить непосредственные причины желудочного изъязвления при лечении гормонами. Принято считать, что ведущее значение в образовании пептической язвы при гормональной терапии имеет резкое увеличение содержания в желудочном соке соляной кислоты и пепсина наряду с понижением выделения слизи и нарушением регенераторной способности слизистой оболочки желудка (190, 122).

По мнению Gray (115), механизм образования стероидных язв не ясен. Он может быть связан с ростом выделения желудком соляной кислоты и пепсина, снижением слизистого защитного барьера, нарушением репаративных процессов в тканях, изменением массы клеточных элементов слизистой оболочки, а также с сосудистыми и обменными сдвигами. Однако тот факт, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки, развившаяся в период введения стероидных гормонов, при применении антацидной терапии заживает (несмотря на дальнейшее введение этих гормонов), заставляет придавать особое значение кислотному и пептическому фактору. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка после кровотечений, перфораций или реактивации язвы, возникших у больных в результате лечения АКТГ, характеризуется явлениями острого процесса: отек, гиперемия, некроз и клеточная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев, сосудистые изменения и тромбозы. Нередко отмечается лишь слабая воспалительная инфильтрация на дне язвы, а также отсутствие фибрина и типичных для язвы грануляций (116).

Стероидные язвы примерно в 2 раза чаще локализуются в желудке, чем в двенадцатиперстной кишке (180). При приеме глюкокортикоидов per os указанные осложнения возникают значительно чаще, чем при парентеральном введении препаратов, что объясняется попаданием в желудок небольшого количества гормона при последнем методе лечения (138).

Это подтверждает точку зрения о возможности прямого ульцерогенного действия кортикоидов на слизистую оболочку желудка, поскольку в эксперименте введение глюкокортикоидов увеличивает протяженность и глубину эрозий и язв (67, 134).

В ряде работ не получено прямого ульцерогенного эффекта при применении гормонов: введение АКТГ или кортизона собакам с фистулами Манн—Вильямсона не вызывает изъязвления слизистой оболочки желудка (158) и незначительно замедляет процесс обратного развития экспериментальных гастродуоденитов у собак (165).

Читайте также: Язва желудка и кал

Таким образом, имеющиеся данные о взаимосвязи гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и желудка разноречивы. Большинство авторов высказывается в пользу несомненных ульцерогенных свойств глюкокортикоидов, что находит убедительное подтверждение в клинических наблюдениях за больными с «гормональными» язвами, а также в сообщениях о частых осложнениях со стороны желудка при различных стрессовых ситуациях (операциях, травмах, ожогах, инфарктах миокарда и т. п.).

Характерно, что исследователи, не получившие ульцерогенного или пептического эффекта от введения стероидов и АКТГ, пользовались сравнительно низкими дозировками указанных препаратов. Естественно, в условиях эксперимента трудно решить, адекватны ли вводимые дозы гормонов тому количеству, которое способны синтезировать надпочечники и гипофиз в условиях напряжения. Можно предположить, что разноречивость результатов экспериментов является следствием многообразия моделей, качества и экспозиции вводимого гормона. Возможно, определенное значение имеет вид подопытных животных (крысы, собаки, обезьяны и т. п.), имеющих принципиально различный секреторный цикл желудка, а также весьма своеобразные анатомо-гистологические особенности этого органа (51).

Ясно, что стероидные гормоны в различных условиях по-разному влияют на слизистую оболочку желудка (стимулирующее, трофическое и ульцерогенное действие). Одной из причин в развитии патологических сдвигов в желудке является нарушение физиологического уровня стероидных гормонов. Гиперфункция коры надпочечников определяет повышенную секреторную работу желудка, а низкий уровень кортикоидов в крови нарушает метаболические процессы в слизистой желудка, тем самым способствуя прогрессированию в ней дистрофических процессов (51).

Несмотря на столь хорошо аргументированную точку зрения об участии ГГНС в развитии патологических изменений в желудке, достаточно обоснованных клинических доказательств в пользу непосредственного участия стероидных гормонов в развитии язвенной болезни пока нет. Crean (80) считает, что эти доказательства могут быть получены только в условиях «хорошо контролируемых клинических испытаний».

* Нестеров А. И. О применении стероидных гормонов при лечении больных ревматизмом,— «Советская медицина», 1961, № 1, с. 3.

Источник

Лекарства для лечения язвы желудка подразумевают под собой комплекс различных фармацевтических групп. Назначаться они могут как в таблетках или суспензиях, так и в виде инъекций (чаще амбулаторно). Цель лечения заключается в достижения состояния стойкой ремиссии, с последующим заживлением язвенных поражений на слизистой.

В курс, для выздоровления, можно включать народную медицину и травы. Но, не прибегая к медикаментам, достижение результата маловероятно, возможны риски дальнейшего усугубления болезни с тяжёлым последующим выздоровлением в стационаре.

Эффективность

Любую форму заболевания язвы желудка необходимо лечить с помощью лекарственных средств. Используя правильную схему препаратов можно стремительно достигнуть уменьшения болей, снятия воспаления и прочего связанного дискомфорта. При правильном применении положительного результата можно добиться уже в конце первой недели.

Для наилучшего итога рекомендуется пройти ряд врачебных обследований, включающих взятие проб из желудка и биопсии повреждённых тканей. Это нужно для диагностики на наличие или отсутствие Helicobacter pylori и новообразований. Обнаружение бактерии сильно влияет на последующее лечение.

Появилась возможность задать вопрос нашим специалистам!

Не стесняйтесь разбираться в интересующей Вас проблеме, мы поможем. Задать вопрос >>>

Лекарства от язвы назначаются врачом, будучи неправильно подобранными, в лучшем случае не принесут пользы.

Противопоказания к медикаментозной терапии

Желудочные кровотечения необходимо остановить как можно скорее, только после этого начинать противоязвенное лечение.
Тяжёлые нарушения работы печени и почек. Например, цирроз или гепатит.
Перфорация язвы, стеноз привратника, деформация желудка – показания к хирургическому вмешательству, а не к использованию таблеток.
Индивидуальная невосприимчивость к конкретным медикаментам.
Во время беременности обязательна дополнительная консультация специалиста.
Детский возраст.

Показания к лекарственной терапии

Поскольку механизм развития язвенной болезни до конца не изучен, при постановке диагноза опираются не только на лабораторные пробы, но и на анамнез, вредные факторы, условия труда, стрессоустойчивость. Важными показаниями к назначению служат:

Если после прохождения зондирования обнаружены язвенные поражения слизистой желудка.
При выявлении во взятой пробе Хеликобактер пилори.
Усиление клинической картины симптомов язвы.
В профилактических целях во время ремиссии.
Индивидуальное назначение в каждом случае.

Противоязвенные лекарства

Основные группы

Лекарства с помощью которых лечат язву желудка принадлежат к разным группам, в зависимости от течения заболевания и сопутствующих осложнений назначают те или схемы. Рассмотрим кратко классификации по отдельности с несколькими примерами (средств на самом деле гораздо больше), а затем перейдём на конкретные схемы применения лекарств.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Первостепенные средства для лечения кислотозависимых заболеваний. Уменьшает выработку соляной кислоты, это повышает pH среды и создаёт благоприятные условия для восстановления слизистой при язве желудка. Блокируют так называемую протонную помпу обкладочных клеток.

Все препараты имеют близкое химическое строение, разнятся структурой расположения радикалов. Как следствие механизм действия тоже идентичен. Отличаются по частоте проявления побочных эффектов, продолжительности и силе, биодоступности. Стандартный приём любых ИПП составляет одну капсулу/таблетку в сутки, при тяжёлом течении заболевания доза может быть увеличена.

Важная черта этих лекарств, особенно более современных, их сравнительная безопасность. Разрешены к длительному применению.

О разделении по поколениям ИПП ведутся споры, существует несколько классификаций, но разница для не медицинских работников незначительна:

Поколение: Омепразол(Омез, Лосек,Ортанол), Лансопразол(Ланцид). Довольно старые, но всё ещё эффективные таблетки.
Пантопразол(Нольпаза, Санпраз), Рабепразол(Париет, Зульбекс, Разо).
Эзомепразол(Нексиум, Эманера), Декслансопразол(Дексилант). Самые современные в плане эффективности, отличаются высокой ценой.

Недавно Нексиум включили в перечень ЖВНЛП России, за счёт чего его стоимость упала на порядок (без преувеличения). Если удастся разыскать его по аптекам, лучший выбор на данный момент.

Антациды

Антациды подходят для лечения язвы и гастрита. Предназначены для временного, но быстрого снижения уровня кислоты. Благодаря своим химическим свойствам взаимодействуют с соляной кислотой, проходит реакция нейтрализации. А также способны обволакивать стенки желудка, защищая её от вредоносных факторов. Частично адсорбируют и выводят токсины.

Применяются за полчаса до еды, для того чтобы препарат успел нормально распределиться по стенкам желудка. Врачи рекомендуют использовать антациды в виде суспензий, считается, они оказывают более быстрое действие.

Делятся на всасывающиеся:

Ренни
Другие средства содержащие соду (натрия гидрокарбонат)

И более современные невсасывающиеся антациды (читайте подробнее в соседней статье):

Альмагель
Маалокс
Фосфалюгель
Гастал

Применение одних только антацидов обычно не приводит к полному выздоровлению, поскольку механизм возникновения язвы сложен, необходим комплексный подход.

Антибактериальные препараты (антибиотики)

Применяются для эрадикации вредоносной Хеликобактер пилори. Не используются если инфицирование бактерией не подтверждено анализами или при других желудочных заболеваниях. По вышеописанным причинам отпускаются по рецепту, самолечение приведёт к устойчивости следующих штаммов и всё более сложном их уничтожении.

Антибиотики разрушают полезную микрофлору кишечника, после курса необходимо восстановиться с помощью пробиотиков.

Условно делятся на антибиотики первого и второго выбора. Изначально лечение язвы с обсеменением Хеликобактер производится первой:

Кларитромицин(Клацид, Фромилид) – обязательный препарат, без него не обходится ни одна пропись врача при эрадикации. Относится к полусинтетическим макролидам.
Амоксициллип(Флемоксин).

Если терапия не дала результата приступают ко второй, более «тяжелой» как для бактерии, так и для пациента, группе:

Тетрациклин. Имеет много побочных эффектов, перечислять которые нет смысла, ведь тетрациклин применяется при «жизненной» необходимости.
Левофлоксацин – на последнем заседании по борьбе с болезнью 2017 года включён в перечень рекомендуемых антибиотиков при высокой резистентности к кларитромицину.
Метранидазол.
Азитромицин.

При лечении антибиотиками, настоятельно рекомендуется покупать качественные лекарства. Если придётся прибегать ко второму курсу, результат и побочные действия будут намного хуже.

Гастропротекторы

Уменьшают агрессию желудочных соков за счёт восстановления барьерных свойств слизистой оболочки. Создают собственный защитный слой, обладающий цитопротекторным(защищающим клетки) действием. Снимают воспалительные процессы.

В схемах лечения лучшим гастропротектором является Де-нол или Новобисмол (висмута трикалия дицитрат). Быстро растворяется в кислой среде, создаёт прочную коллоидную плёнку. Обеспечивает защиту на 6–8 часов. Помимо этого, угнетает H.pylori, усложняет её прилипание на стенках желудка, не даёт прижиться в организме человека. Используют два раза по две таблетки, за 30 минут до еды.

Бактерицидное действие Де-нола значительно уступает антибиотикам, зато у Хеликобактера никогда не может развиться устойчивость к висмуту, поэтому комплексно они дают улучшенный результат.

Существуют и более дешёвые аналоги, но в рекомендованных схемах они не фигурируют:

Викаир, Викалин
Сукральфат(Вентер)

Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов

Как и ИПП ослабляют выделение кислоты в просвет желудка, но имеют иной механизм действия, блокируют другие рецепторы на париетальных клетках. Исторически появились немного раньше ингибиторов протонного насоса, были «золотым стандартом» до 1988. Имеют большее количество вредных эффектов и уступают параметрам даже Омепразолу.

Классификация блокаторов гистамина H2 по новизне:

Циметидин – был синтезирован раньше всех в 1976 г. Джеймсом Блэком, получил Нобелевскую премию по медицине за научные достижения. В данный момент не применяется.
Ранитидин – ранее популярное противоязвенное лекарственное средство, сейчас продаётся, но врачами не назначается.
Фамотидин – единственные таблетки из H2 блокаторов, которым время от времени лечат язву. Показан когда у пациента наблюдается высокая невосприимчивость к более эффективным средствам.
Низатидин – в теории относится к последнему поколению блокаторов гастимина H2, но на практике мало чем отличается от фамотидина, в России практически не встречается.

Основная причина по которой назначение этой группы всё ещё иногда актуально – индивидуальные особенности некоторых людей, которым не помогают ИПП.

Антихолинергические средства

Ещё их называют блокаторами холинорецевторов. Подробно останавливаться на них нет особого смысла, поскольку используется она исключительно под наблюдением специалистов. Рецепторы холина расположены по всему организму, в том числе в желудке, там оказывают преимущественно антисекреторное действие. Имеют большое количество серьёзных побочных эффектов.

Атропин
Гастроцепин
Экстракт Белладонны

Другие

Существует ещё очень много вспомогательных лекарств, относящихся к другим группам.

Спазмолитики – могут назначаться для ослабления болей. По сути не лечат, только снимают спазм гладкой мускулатуры. Но-шпа, Дротаверин, Бускопан.
Противорвотные – Церукал, Метоклопрамид.
Стимуляторы регенерации тканей Актовегин и Солкосерил. Включение этих препаратов в курс снижает риск рецидивов в течение года в несколько раз.
Хелинорм Pylopass – препарат относится к новым разработкам лекарств от язвы желудка. Особые свойства лактобактерий в составе позволяют связывать патогенные H.pylori и естественным путём выводить их из организма. Это значительно уменьшает их количество, а соответственно и время на выздоровление.

Ганглиоблокаторы – устаревшие ЛС применяемые до середины прошлого века. Блокируют передачу нервных импульсов в тканях, что ослабляет секрецию всех желёз, приводит к снижению тонуса сосудов и падению артериального давления.

Стандартные схемы лечения язвенной болезни.

Не существует единственного мирового стандарта излечения язвы, но встречаются рекомендации, которые подтверждаются исследованиями и опытом гастроэнтерологов.

В конце прошлого столетия была организована палата по изучению способов борьбы с H.pylori. Первая конференция состоялась в городе Маастрихт – Нидерланды. Поскольку основная часть язвенных повреждений вызвана именно этой бактерией, выводы, сделанные на заседаниях, можно считать верными, хотя перед правильнее первым делом пройти диагностику.

Последнее заседание Маастрихт 5 проводилось в 2017 году, на котором были отмечены серьёзные изменения в прописях, относительно прошедшего четвёртого Маастрихта 2012, например, поменялась квадротерапия. Российская гастроэнтерологическая ассоциация тоже прислушивается к этим рекомендациям, но с некоторыми модификациями.

Ниже перечислены примеры линий терапии по порядку их применения. Если они не дают результата, перед дальнейшим лечением, необходимо проводить анализ чувствительности к кларитромицину и другим антибиотикам. Не стоит забывать, что это основные лекарства, к ним назначают и другие вспомогательные.

Нольпаза 40мг + Клацид 500мг 2 раза + Флемоксин 1000мг 2 раза.
ИЛИ
Омез 20мг + Кларитромицин 500мг 2 раза + Метронидазол 500мг 2 раза.
Нексиум 20мг + Де-нол 120мг 4 раза (до еды) + Тетрациклин 500мг 4 раза + Метранидазол 500мг 3 раза. Это так называемая – квадротерапия.
Париет 20мг + Левофлоксацин 500мг 2 раза + Амоксициллин 1000мг 2 раза. Может быть назначено только гастроэнтерологом, после неудачной первой/второй линии.

Длительность всех схем 14 дней. Номенклатуру ИПП можно заменять, а дозировку увеличивать вдвое.

Так же в России существует альтернативная – последовательная терапия, как считается, она мало зависит от резистентности штамма к антибиотикам.

Первые 7 дней: Омез + Флемоксин.
Вторые 7 дней: Омез + Клацид + Тинидазол.

Схемы могут меняться в зависимости от индивидуальных особенностей, поэтому нужна консультация специалиста. Например, если не помогают антисекреторные препараты одной группы, необходима адекватная замена на другую. Основополагающий принцип лечения лекарствами язвы желудка – это снижения уровня кислотности до расчётного значения, при котором возможны процессы регенерации.

Источник