Дыхательная недостаточность при панкреатите

Функциональная недостаточность паренхиматозных органов начинает проявляться с 3—7-х суток заболевания и является основной причиной тяжелого состояния больных острым панк­реатитом и смерти в течение первых 2 нед болезни. По нашим данным, на этот период приходится 21,3% всех летальных исхо­дов острого панкреатита. Основные причины смерти в этот пе­риод— острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность (79%) и плевролегочные осложнения (17,8%).
Дыхательная недостаточность и плевропульмональные осложнения
Дыхательная недостаточность наблюдалась у трети (31,5%) обследованных нами больных панкреонекрозом. Она проявля­лась одышкой, выраженным в различной степени акроцианозом, изменениями КЩС, чаще в сторону декомпенсированного дыха­тельного алкалоза, снижением парциального давления кисло­рода в артериальной крови. Тяжелую дыхательную недостаточ­ность, потребовавшую проведения управляемого дыхания, мы наблюдали у 9 больных, из которых 8 умерли. При посмертном гистологическом исследовании обнаружены отек легких, мик­роателектазы, пневмонические фокусы, микротромбозы, разви­тие гиалиновых мембран, т. е. картина «шокового» легкого.
Плевропульмональные осложнения при остром панкреатите описывают чаще как левосторонние плевральные выпоты, ате­лектазы и панкреатогенные пневмониты [Кауе, 1968, и др.], они встречаются, по сводным данным Sommer, Kasper (1975), более чем у 8% больных, а по данным В. В. Чаплинского и A. И. Гнатышака (1972), —у 15%. Р. М. Тальвик и соавт. (1976) обнаружили микроателектазы в легких у 83% умерших от острого панкреатита.
Плевропульмональные осложнения в виде дисковидных ате­лектазов (53,3%), плевральных выпотов (93,3%) и панкреатогенного пневмонита (63,3%) мы наблюдали у всех больных панкреонекрозом, обследованных рентгенологически.
Патогенез дыхательной недостаточности и плевропульмональных осложнений при остром панкреатите неясен. По B. Д. Малышеву и соавт. (1975), Р. М. Тальвик и соавт. (1976), дыхательная недостаточность может быть обусловлена умень­шением количества сурфактанта — легочного поверхностно-ак­тивного вещества. Это ведет к слипанию легочных альвеол и развитию микроателектазов. Определенное значение в уменьше­нии количества этого легочного вещества придают активирован­ной сывороточной лецитиназе. По нашему мнению, уменьшение поверхностно-активных свойств сурфактанта могут способство­вать фосфолипаза А и липаза. Существует также мнение [Таль­вик Р. М. и др., 1975], согласно которому причиной нарушения дыхательной функции может быть рассеянная внутрисосудистая коагуляция, морфологически выявленная ими в легких у боль­шинства умерших от панкреатита.
Образование крупных ателектазов, чаще дисковидных, мы наблюдали, как правило, в острый период заболевания по-ви­димому, их появление может быть связано, с одной стороны, с уменьшением сурфактантной субстанции под действием активи­рованных энзимов, а с другой — с ограничением экскурсий диа­фрагмы из-за болевого синдрома и нарастающего пареза ки­шечника. Последнее обстоятельство подтверждает обычная ло­кализация ателектазов в нижних долях легкого, чаще слева над диафрагмой.
Жидкость в левом плевральном синусе может появляться рано, на 2—3-й сутки заболевания, но верхний край ее редко бывает выше уровня VI ребра. Только в трех наших наблюде­ниях уровень жидкости в левой плевральной полости достигал П—III ребра и возникли показания к плевральной пункции.
Эвакуированный выпот представлял собой геморрагическую жидкость с повышенным содержанием белка и ферментов под­желудочной железы.
Панкреатогенный пневмонит рентгенологически представля­ется в виде негомогенных затемнений средней интенсивности, расположенных чаще в прикорневой зоне с обеих сторон и в нижних долях левого легкого. Явления пневмонита носят ско­ропреходящий, летучий характер; появление и исчезновение пневмонических фокусов у одного и того же больного наблюда­ется в течение короткого промежутка времени.
Патогенез плевральных выпотов и пневмонитов при остром панкреатите неизвестен. Помимо указанных выше механизмов, основное значение в развитии этих осложнений имеет распро­странение ферментов поджелудочной железы с лимфой по трансдиафрагмальной и забрюшинной лимфатической системе, которая тесно связана с лимфатической системой плевры и легкого слева.
Нарушения функций печени
Принято считать, что функциональные нарушения печени наблюдаются у 18—65% больных острым панкреатитом [Чап­линский В. В., Гнатышак А. И., 1972]. Тем не менее синдром панкреатогенной гепатаргии и токсическая дистрофия печени, развивающиеся в период функциональной недостаточности па­ренхиматозных органов, как осложнение острого панкреатита практически неизвестны. Между тем печень, являясь венозным коллектором брюшных органов, несомненно, подвергается воз­действию активированных ферментов и панкреатогенных ток­синов, следствием чего является блокада метаболизма печеноч­ной клетки и ретикулоэндотелиального аппарата.
С целью определения степени, характера и специфичности органических изменений печени при остром панкреатите нами проанализированы результаты патоморфологического исследо­вания у 88 умерших от острого панкреатита. При этом во всех случаях были обнаружены дистрофические и дегенеративные изменения: токсическая дистрофия печени отмечена в 15%, жи­ровая дистрофия — в 52%. В остальных случаях наблюдалась белковая и зернистая дистрофия, а в 5 — очаговые некрозы или инфаркты печеночной ткани. Таким образом, глубокие морфо­логические и, следовательно, функциональные нарушения пече­ни наблюдаются у всех больных с панкреонекрозом.
Однако клинические проявления синдрома панкреатогенной гепатаргии и острой токсической дистрофии печени часто скрыты за плюривисцеральностью в период функциональной недо­статочности паренхиматозных органов.
У 125 больных острым панкреатитом, в том числе у 17 с кли­ническими проявлениями токсической дистрофии печени, для выяснения степени блокады метаболизма печеночной клетки были исследованы некоторые функции печени. При этом 39 больных страдали отечной формой острого панкреатита и 86 — панкреонекрозом (41—жировым, 45 — геморрагическим). Обмен белков был изучен у 97 больных (у 39 — с отечной фор­мой панкреатита, у 58 — панкреонекрозом), определяли содер­жание общего белка, белковых фракций и фибриногена, а так­же азотсодержащих метаболитов мочевины и креатинина в кро­ви. Параллельно исследовали концентрацию 17 свободных ами­нокислот в крови.
Оказалось, что у больных панкреонекрозом в отличие от больных отечным панкреатитом с 5—7-го дня заболевания на­блюдаются нарушения обмена белков: умеренная гипопротеине-мия, гипоальбуминемия, повышение содержания a1 и а2-глобу-линов, гипергаммаглобулинемия и снижение альбумин-глобулинового коэффициента. При панкреатогенном токсическом гепа­тите отмечено увеличение р-глобулиновой фракции. Содержание фибриногена в крови при остром панкреатите снижено. Полу­ченные результаты соответствуют известным данным [Абасов И. Т., 1964; Двужильная Е. Д., 1964; Лащевкер В. М. 1965; Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972] и свидетельст­вуют о значительных нарушениях белковообразовательной функции печени. Эти нарушения наиболее резко выражены при геморрагическом панкреонекрозе. Следует подчеркнуть, что по­вышение содержания мочевины и креатинина в крови наблюда­ется только при геморрагическом панкреонекрозе на 5—7-е сут­ки заболевания.
В сыворотке крови 55 больных острым панкреатитом иссле­дованы концентрация и процентное содержание 17 белковых аминокислот (кроме аспарагина, глютамина и триптофана). В норме у мужчин и женщин содержание отдельных аминокис­лот различно. Как показывают полученные данные, при остром панкреатите концентрация лизина и глютаминовой кислоты в сыворотке крови мужчин снижена, а концентрация аспарагино-вой кислоты, валина, изолейцина, лейцина и фенилаланина в сыворотке крови женщин повышена. Кроме того, у мужчин по­вышено процентное содержание аргинина, цистина, валина и лейцина и снижено содержание глицина, у женщин снижено со­держание глицина и аланина. Снижение концентрации и про­центного содержания лизина и глутаминовой кислоты, установленное в наших исследованиях, согласуется с данными других авторов (Колодин И. А., Чаплинский В. В.) и, по-видимому, не носит случайного характера. Таким образом, снижение кон­центрации глутаминовой кислоты у мужчин и повышение кон­центрации аспарагиновой кислоты у женщин указывают на на­рушение процессов переаминирования при остром панкреатите. Уменьшается и концентрация аланина, также участвующего в этих процессах.
Можно полагать, что быстрая утилизация лизина у мужчин при отсутствии его пополнения приводит к снижению количества а-кетоглютаровой кислоты, нарушению процесса переаминиро­вания и естественному снижению количества глутаминовой кис­лоты. В свою очередь нарушение процессов переаминирования тормозит утилизацию остальных аминокислот. Повышение кон­центрации лейцина и общего содержания аминокислот в крови при остром панкреатите указывает на значительные нарушения функции печени.
Таким образом, при остром панкреатите выявляются нару­шения обмена аминокислот, которые имеют более или менее специфический характер и связаны со снижением функциональ­ной активности гепатоцитов вследствие блокады их метаболиз­ма панкреатогенными токсинами.
Протромбинообразовательная функция печени, исследован­ная у 125 больных в период органной функциональной недоста­точности, у 90% из них оказалась умеренно пониженной. Опре­деление жирового обмена у 125 обследованных показало, что при отечной форме острого панкреатита имеется тенденция к гиперхолестеринемии, при жировом панкреонекрозе не выявлено отклонений от нормы, а при геморрагическом панкреонекрозе отмечена тенденция к гипохолестеринемии. Исследование со­держания глюкозы в сыворотке крови при остром отечном панкреатите отклонений от нормы не выявило, при жировом панкреонекрозе отмечена умеренная гипергликемия, сохраняю­щаяся в течение 1-й недели болезни. При геморрагическом панк­реонекрозе гипергликемия значительная и наиболее выражена в 1—3-й сутки заболевания. Пигментный обмен исследован так­же у 125 больных по содержанию билирубина в сыворотке кро­ви. При отечном панкреатите содержание общего билирубина оказалось у верхней границы нормы, а непрямого билирубина— в 2 раза повышено. При жировом и геморрагическом панкрео­некрозе отмечена умеренная билирубинемия, наиболее выра­женная в 1—3-й сутки заболевания. Полученные результаты соответствуют данным литературы [Шелагуров А. А., 1967; Шабанов А. Н., Титов Р. И., 1970, и др.] и свидетельствуют о нарушениях как протромбинообразовательной функции печени, так и жирового, углеводного и пигментного обмена.
Изучение активности ферментов альдолазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, а также об­щей лактатдегидрогеназы и ее фракций показало, что при отечном панкреатите их активность в течение всего периода ис­следования существенно не менялась и колебалась в пределах верхней границы нормы. При жировом и геморрагическом панк­реонекрозе отмечено повышение активности всех ферментов, в среднем в 2 раза по сравнению с нормой, причем при жировом панкреонекрозе активность ферментов более высокая, чем при геморрагическом.
Представленные материалы убедительно свидетельствуют о том, что при панкреонекрозе в результате панкреатогенного ток­сического повреждения печени развиваются дистрофические из­менения гепатоцитов, нарушаются практически все печеночные функции и блокируется РЭС. Клинико-биохимические прояв­ления функциональных расстройств печени и блокады РЭС со­ставляют сущность синдрома панкреатогенной гепатаргии, па-тогномоничного для токсического гепатита и острой панкреато­генной дистрофии печени.
Нарушения функций почек
Поражение почек при остром панкреатите, по данным Som-mer и Kasper (1975), встречается у 12—17,5% больных. По сводным данным В. М. Лащевкера (1968), изменения в моче обнаружены у 80% больных острым панкреатитом, а у 6% на­блюдалась острая почечная недостаточность. На основании кли­нических (олигурия) и лабораторных (альбуминурия, гемату­рия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи) признаков нарушения функции почек у больных панкреонекрозом В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак (1972) описали так называемый панкреаторенальный синдром.
Мы проанализировали результаты патоморфологического ис­следования почек у 60 умерших от острого панкреатита. У всех умерших обнаружены дистрофические изменения паренхимы: фибриноидный некроз и гиалиноз клубочковых капилляров, некроз и некробиоз извитых канальцев.
При клинических исследованиях функцию почек оценивали на основании симптомов протеинурии, гематурии, цилиндрурии и снижения относительной плотности мочи (табл. 4).

Наруше­ния функций почек при отечном панкреатите обнаружены у 50% обследованных, при жировом —у 77,6%, при геморрагическом—у 83,9%. Наиболее частым признаком нарушения функций по­чек при остром панкреатите является протеинурия.
В качестве основных причин поражения почек при остром панкреатите называют ряд факторов: снижение кровоснабжения почек в связи с артериальной гипотонией и гиповолемией, ток­сическое действие на почечную паренхиму циркулирующих панкреатических ферментов, вазоактивных агентов и продуктов распада тканевых белков [Rostioch, Meier, 1964; Frey, 1965], а также токсико-инфекционное поражение почек [Чаплин­ский В. В., Гнатышак А. И., 1972].
Делириозный синдром и панкреатогенная кома
При изучении расстройств психической сферы у больных панкреонекрозом мы выявили симптомокомплекс: 1) начальные расстройства психики; 2) панкреатогенный делирий; 3) панк­реатогенная кома. Этот симптомокомплекс в известной мере отражает глубину эндогенной интоксикации ЦНС. Мы наблю­дали расстройства психики у 61,2% больных панкреонекрозом.
У 27,3% больных наблюдался синдром начальных расст­ройств психики: беспокойство, возбуждение и эйфория у одних, заторможенность и неадекватность реакций у других. У ряда больных был испуганный, блуждающий или «невидящий» взгляд, отмечались короткие эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, ложное узнавание, агрессивное поведение, не­гативизм. Однако в целом у этой группы больных сохранялась критичность, они были ориентированы и относительно кон­тактны.
Выраженные расстройства психики, переходящие в панкреа­тогенный делирий, мы наблюдали у 30,8% больных. Клинически это проявлялось в спутанности сознания, бреде, двигательном и речевом возбуждении, галлюцинациях, симптомах орального автоматизма. При углублении интоксикации центральной нерв­ной системы развивался так называемый мусситирующий дели­рий. Только интенсивная терапия панкреонекроза позволяет вы­вести больных из делирия, что доказывает его соматогенную обусловленность. У 2,1% больных панкреонекрозом в результа­те глубокой интоксикации ЦНС развилась панкреатогенная кома.
При исследовании головного мозга умерших от тотального геморрагического панкреонекроза при явлениях тяжелого дели­рия и комы обнаружены отек и набухание мозга на фоне резко выраженных расстройств микроциркуляции со всеми признака­ми диссеминированного внутрисосудистого свертывания: рас­пространенные микротромбозы, стаз, перивазальный отек и кровоизлияния.
Нарушения психической деятельности при остром панкреати­те наблюдаются у 4,2—15,8% больных [Лащевкер В. М., 1965; Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972]. Однако причинная связь психических расстройств с характером заболевания, по мнению ряда авторов, не убедительна. Так, В. В. Виноградов и соавт. (1974) считают, что психические нарушения при остром панкреатите не зависят от тяжести течения заболевания и воз­никают чаще у алкоголиков на 2—3-й день, а затем бесследно проходят после разрешения приступа. Аналогичного мнения, по-видимому, придерживается и Г. Н. Акжигитов (1974), кото­рый наблюдал психические расстройства при отечном панкре­атите в 2 раза чаще, чем при панкреонекрозе. Наоборот, В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак (1972), выделяя так назы­ваемый панкреатоцеребральный синдром, считают, что рас­стройства психики при остром панкреатите свидетельствуют о деструктивном процессе в железе.
Причины развития делириозного синдрома при остром панк­реатите не установлены. В качестве провоцирующих факторов называют липаземию [Евдокимов В. Ф., Леонова Э. А., 1964], интоксикацию продуктами распада белка [Шаринова С. А., Осповат Б. Л., 1961], венозное полнокровие мозга [Шарафеев А. Г., 1961], гипокалиемию [Hoffman et al., 1959], наруше­ние дезинтоксикационной функции печени и почек [Bauer, 1954].
Анализ результатов наших наблюдений и данных литерату­ры показывает, что начальные расстройства психики, делириозный синдром и кома являются следствием панкреатогенной ток­семии при прогрессирующем течении панкреонекроза и одним из ведущих клинических проявлений тяжелой интоксикации. В ос­нове этих расстройств лежит ряд факторов, наиболее важными из которых, по нашему мнению, являются церебральные микроциркуляторные нарушения, прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически ак­тивных веществ (кинины, серотонин), а также психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационных функций печени и почек. Указанные факторы приводят к гипоксии, отеку, набу­ханию и структурным изменениям головного мозга.