Диспансерное наблюдение за больными с язвой желудка

П. Я. Григорьев, Главный
гастроэнтеролог МЗ РФ,Э.П. Яковенко,
зав. кафедрой гастроэнтерологии
ФУВРоссийский государственный
медицинский университет

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  (ГЭРБ)

• Язвенная болезнь (ЯБ)

• Хронический гастрит (антральный,
  фундальный) с синдромом диспепсии

• Язвенный колит (неспецифический)

• Дивертикулярная болезнь толстой кишки
  без прободения и абсцесса

• Гепатиты (аутоиммунный, хронический
  вирусный гепатит В, хронический вирусный
  гепатит С)

• Желчнокаменная болезнь (холелитиаз),
  болезни, возникающие после холецистэктомии

• Хронический панкреатит алкогольной
  этиологии и хронический панкреатит
  неуточненной этиологии

• Синдром раздраженной кишки

Диспансеризации подлежат больные,
рациональные методы лечения и профилактики
которых могут обеспечить их полноценную
и эффективную медицинскую реабилитацию.

Диспансеризация осуществляется в
строгом соответствии с обязательным
объемом исследований и лечением,
определенным соответствующими стандартами
(протоколами) и настоящими рекомендациями.

Рекомендуется органу здравоохранения
соответствующего региона принять меры
по реализации данного «Положения»
во всех лечебно-профилактических
учреждениях с участием клиник и кафедр
медицинских ВУЗов.

Диспансеризации подлежат больные,
страдающие гастроэзофагеальной
рефлексной болезнью (шифр К 21.0), язвенной
болезнью желудка (шифр К 25), язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки
(шифр К 26), хроническим антральным и
фундальным гастритом (шифр К 29.5),
неспецифическим язвенным колитом (шифр
К 51), дивертикулярной болезнью толстой
кишки (шифры К 57.3, К 57.5, К 57.9), хроническими
гепатитами (шифры К 73.2, В 18, В 18.0, В 18.1, В
18.2), желчнокаменной болезнью в
постхолецистэктомическом периоде (шифр
К 91.5), хроническим панкреатитом (шифры
К 86.0, К 86.1), синдромом раздраженной кишки
(шифр К 58).

Диспансеризация осуществляется
независимо от варианта медицинского
страхования (обязательного или
добровольного), но с согласия больного
и после курсовой терапии, обеспечивающей
ремиссию болезни, то есть перед взятием
под диспансерное наблюдение больной
должен быть в стадии ремиссии болезни.
Эффективность диспансеризации зависит
в значительной степени от активной
позиции пациента, его участия в
лечебно-профилактических мероприятиях,
проводимых и организуемых врачом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ)

(Шифр К 21.0) возникает в результате заброса
агрессивного желудочного содержимого
в пищевод. Происходит повреждение
слизистой оболочки (СО) с развитием
эрозивно-язвенных изменений в пищеводе
и функциональных нарушений, преимущественно
в верхних отделах пищеварительного
тракта.

Первичные обязательные исследования:
общий анализ крови, группа крови и резус
фактор, анализ кала на скрытую кровь,
общий анализ мочи, железо сыворотки
крови, электрокардиография,
эзофагогастроскопия. Другие исследования
проводятся по показаниям: суточное
мониторирование рН верхних отделов
пищеварительного тракта, УЗИ органов
брюшной полости и другие.

Обязанности врача

1. Обеспечить точную диагностику по
   симптомным проявлениям болезни и
   результатам обследования.

2. Назначить оптимальное лечение.

3. Обеспечить наблюдение за больным и
   оценить результаты основного и
   пролонгированного курса терапии, в том
   числе терапии «по требованию».

Обязанности больного

1. Спать на кровати с приподнятым не менее
   чем на 15 см головным концом.

2. Снизить массу тела, если имеется
   ожирение.

3. Не лежать после еды в течение 1,5 часов.

4. Ограничить прием жира.

5. Прекратить курение и прием алкоголя.

6. Избегать тесной одежды, тугих поясов
   и работ в наклонном положении тела.

7. По возможности не принимать лекарственных
   средств, оказывающих отрицательный
   эффект на моторику пищевода и тонус
   нижнего пищеводного сфинктера
   (пролонгированные нитраты, нитриты,
   миогенные спазмолитики, антагонисты
   кальция, теофиллин, препараты повреждающие
   СО пищевода (аспирин и другие нестероидные
   противоспалительные препараты).

8. При появлении изжоги, кислых и горьких
   отрыжек (срыгиваний) принять антацидный
   препарат типа маалокса (пакетик или 2
   таблетки) или быстрорастворимый
   антисекреторный препарат — зантак (150
   или 300 мг), при этом симптомы болезни
   обычно исчезают через 10 мин.

Варианты медикаментозной терапии с
учетом стадии развития ГЭРБ:

1. При гастроэзофагеальном рефлюксе без
   эзофагита (есть симптомы, но нет видимых
   изменений СО пищевода) целесообразно
   наряду с соответствующими режимом
   образа жизни на 10 дней назначить внутрь
   мотилиум (домперидон) или цизаприд
   (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза
   в день в сочетании с антацидом (маалокс,
   фосфалюгель и другие аналоги) по 1 дозе
   через 1 час после еды (обычно 3 раза в
   день) и непосредственно перед сном. При
   отсутствии эффекта провести лечение,
   указанное в пункте.

2. При рефлюкс-эзофагите 1-й степени тяжести
   на 6 недель внутрь назначить Н2-блокатор:
   ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 мг 2
   раза в день или фамотидин (гастросидин,
   квамател, ульфамид и др. аналоги) по 20
   мг 2 раза в день. Через 6-8 недель при
   достижении ремиссии лекарственное
   лечение прекращается.

3. При рефлюкс-эзофагите 2-й степени тяжести
   на 6-8 недель внутрь назначается блокатор
   Н2-рецепторов гистамина ранитидин 300
   мг 2 раза в день или фамотидин 40 мг 2 раза
   в день (утро, вечер). При исчезновении
   симптомов дозу препарата уменьшить в
   2 раза и продолжить лечение ранитидином
   300 мг или фамотидином 40 мг в 20 часов. При
   неэффективности блокаторов Н2-рецепторов
   гистамина назначаются ингибиторы
   протонной помпы (рабепразол 20 мг или
   лансопразол 30 мг или омепразол) однократно
   в 15 часов. Предпочтительнее назначение
   рабепразола (париет) 20 мг 1 раз в день,
   вследствие купирования симптоматики
   с 1-го дня приема и стойкого суточного
   контроля рН. Через 6-8 недель при достижении
   ремиссии лекарственное лечение можно
   прекратить.

4. При рефлюкс-эзофагите 3-й степени тяжести
   на 4 недели назначается внутрь: рабепразол
   (париет) 20 мг 1 раз в день или лансопразол
   (лансофед, ланзап и др. аналоги) или
   омепразол (лосек, гастрозол, омез,
   ромесек и др. аналоги) или 30 мг 2 раза в
   день (утро, вечер с обязательным
   интервалом в 12 часов). При достижении
   ремиссии продолжается прием париета
   или омепразола 20 мг или лансопразола
   30 мг в сутки в 15 часов до 8 недель. В
   дальнейшем можно перейти на прием
   блокатора Н2-рецепторов гистамина в
   поддерживающей (профилактической) дозе
   — ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг в
   сутки или продолжить однократный прием
   ингибитора протонной помпы в общепринятых
   дозах в течение года.

5. При рефлюкс-эзофагите 4-й степени тяжести
   на 8 недель внутрь назначается рабепразол
   20 мг 1 раз в день, омепразол 20 мг 2 раза
   в день или лансопразол 30 мг 2 раза в
   день, и при наступлении ремиссии
   необходимо перейти на постоянный прием
   данных препаратов 1 раз в сутки. Для
   повышения эффективности терапии
   рекомендуется дополнительное назначение
   прокинетика (мотилиум или цизаприд) в
   общепринятых дозах в течение 3-4 недель.
   При отсутствии стойкой ремиссии показано
   хирургическое лечение.

К дополнительным средствам терапии
рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат
(вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель
1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в
течение 1 месяца.

Цель лечения ГЭРБ:

1. В кратчайший срок устранить симптомы
   болезни.

2. Купировать активность воспаления,
   обеспечить заживление эрозий и язв в
   СО пищевода и других отделах
   пищеварительного тракта.

3. Предупредить развитие обострений и
   осложнений, включая пищевод Баррета и
   рак пищевода.

Обследование и лечение больных с ГЭРБ
обычно проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях.

Цели диспансерного наблюдения:

Несмотря на то, что ГЭРБ является
хроническим и прогрессирующим заболеванием
со склонностью к обострению, все же
диспансерное наблюдение и рациональное
лечение почти в 100 % случаев могут
обеспечить ремиссию болезни, для которой
является характерным отсутствие
симптомов, а также деструктивных,
преимущественно острых изменений в СО
пищевода (активного воспаления, эрозий
и язв). Наличие грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы и недостаточности
нижнего пищеводного сфинктера
(недостаточности кардии) не исключает
ремиссию ГЭРБ.

Этапы диспансеризации

Больные ГЭРБ берутся под диспансерное
наблюдение пожизненно. При наличии
ремиссии обследование проводится 1 раз
в год и включает:

1. Оценку жалоб и физикального статуса.

2. Проведение общего анализа крови и мочи.

Профилактические курсы медикаментозной
терапии проводятся только по требованию,
то есть при возврате симптомов (изжога,
срыгивание, чувство жжения за грудиной
и др.). Терапия «по требованию»
включает лечение, указанное в пунктах
1 и 2, или прием однократно в 15 часов 20 мг
рабепразола или омепразола, или 30 мг
лансопразола в течение 2-х недель. Если
при данной терапии полностью исчезнут
симптомы болезни и не возобновятся в
первые 2 недели, то такой больной в
дальнейшем обследовании и лечении не
нуждается. Но при рецидивировании
симптомов следует поступать так, как
это предусмотрено при первичном
обследовании.

Контрольные эндоскопические исследования
верхних отделов пищеварительного тракта
проводятся только больным, у которых
либо не наступила ремиссия, либо был
диагностирован пищевод Баррета.