Диспансерное наблюдение при панкреатите у детей

Острый панкреатит (ОП) — острое воспалительно-деструктивное по­ражение поджелудогной железы, связанное с активацией панкреатигеских фер­ментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. У детей ОП встре­чается гораздо реже, чем у взрослых.

Этиология. Наиболее частыми причинами его возникновения у детей яв­ляются*
1) инфекции (эпидемический паротит, вирусный гепатит, энтеровирус
Коксаки В. ветряная оспа, герпес, грипп, псевдотуберкулез, дизентерия, сальмонеллез, сепсис),
2) тупая травма поджелудочной железы в результате сильного удара в жи­
вот,
3) заболевания с обструкцией и повышением давления в панкреатических
протоках (папиллит, холедохолитиаз, киста или стриктура холедоха, дуодено­стаз с дуоденопанкреатическим рефлюксом, закупорка дуоденального соска ас­каридами, описторхоз, фасциолез, клонорхоз),
4) гепатобилиарная патология (желчнокаменная болезнь, хронический хо­лецистит),
5) гиперкальциемия (гиперпаратиреоз или гипервитаминоз D ),
6) токсические (отравления свинцом, ртутью, мышьяком, фосфором) и
медикаментозные поражения (азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, метронидазол, тетрациклины, сульфаниламиды, высокие дозы глюкокортикоидов)
Избыточное употребление жирной, жареной пищи может явиться лишь до­
полнительным фактором, провоцирующим манифестацию заболевания на
фоне других вышеперечисленных причин У 25% детей, больных ОП , этиоло­
гию установить не удается.
Патогенез. При повреждении ткани поджелудочной железы развивается
воспалительная реакция, высвобождаются лизосомальные ферменты, которые
осуществляют интрапанкреатическую активацию ферментов (трипсиногена),
повреждающих железу. Вследствие повышения в крови биологически актив­
ных веществ развиваются общие волемические и микроциркуляторные рас­
стройства, возможен коллапс.
Классификация. Различают:
1) интерстициальный (отечно-серозный);
2) деструктивный (панкреонекроз) ОП
Клиническая картина. У детей преимущественно встречается интерсти­циальный ОП Основная жалоба при нем — боли в животе:
— интенсивные, пронизывающие, сопровождаются чувством тяжести, ме­
теоризмом и отрыжкой,
— локализуются в эпигастрии или области пупка;
— иррадиируют чаще в левое подреберье, левую поясничную область.
Возможна рвота, которая иногда носит повторный характер. Температура
тела нормальная или субфебрильная.
При осмотре отмечают-
— бледность или гиперемию лица,
— тахикардию, тенденцию к артериальной гипотензии;
— живот может быть несколько вздут, иногда выявляют резистентность
мышц в эпигастрии.
Положительны симптомы Мейо—Робсона, Френкеля, Бергмана и Калька,
определяется устойчивая болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоф-
фара, в точках Мейо-Робсона и Кача. Типично нарастание болей после пальпации живота.
В анализе крови может быть незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез,
иногда небольшое повышение АЛТ, гипогликемия. Гиперферментемия (повы­шение уровней амилазы, липазы и трипсина) при интерстициальном панкреа­тите выражена умеренно и непродолжительно.

Деструктивный ОП у детей встречаются редко. Характерны:
— очень интенсивны е упорны е бол и постоянного характера;
— неукротима я рвота ;
— гемодинамически е расстройства : шок, коллапс;
— возможен жирово й некро з подкожно-жировой клетчатки на живо­
те, реже на лице и конечностях. Могут быть экхимозы, геморрагическая сыпь,
желтуха;
— температура тела субфебрильная или фебрильная.
При осмотре отмечают :
— пульс частый, слабого наполнения, артериальная гипотензия,
— живот вздут, напряжен, глубокая пальпация затруднена из-за напряже­ния передней брюшной стенки.
В анализе крови — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная
СОЭ , тромбоцитопения. Гиперферментеми я обычно выраженная и
стойкая.
Панкреонекроз может давать осложнения.
— ранни е — шок, печеночная недостаточность, почечная недостаточ­ность, ДВС, кровотечения, сахарный диабет;
— поздни е — псевдокисты поджелудочной железы, абсцессы и флегмона
поджелудочной железы, свищи, перитонит.
Основные причины летального исхода при тяжелых формах ОП — шок,
кровотечения; гнойный перитонит.
Диагностика ОП базируется:
— на клинико-анамнестических данных;
— на повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, ли­пазы и трипсина) в крови и моче;
— на результатах У ЗИ (при ОП отмечают диффузное увеличение подже­лудочной железы в размерах, снижение эхогенности ткани, нечеткую визуали­зацию контуров), компьютерной томографии.
Дифференциальный диагноз ОП проводят с заболеваниями, сопровож­
дающимися интенсивными болями в животе: острым аппендицитом, острым
холециститом, перфорацией язвы, острой кишечной непроходимостью, желч­ной коликой.
Острый аппендицит (OA) — самое частое хирургическое заболевание у
детей (4: 1000). Клинические проявления OA у детей чрезвычайно разнооб­разны и вариабельны в зависимости от возраста пациентов и особенностей ре­активности, выраженности воспалительного процесса, расположения отростка
в брюшной полости.
У детей дошкольного и школьного возраста боль чаще возникает в эпи­гастрии или возле пупка и только через несколько часов локализуется в пра­вой подвздошной области. Боль обычно носит постоянный ноющий характер.
Рвота и тошнота частые, но не постоянные симптомы O A. Температура тела
нормальная или субфебрильная. Общее состояние детей с OA ухудшается по
мере нарастания воспалительных явлений. Язык обложен белым налетом.
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровсинга ) у детей менее надежны, чем у взрослых. Характерно:
— напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота;
— повышение ректальной температуры более чем на 1 °С по сравнению
с аксилярной;
— тахикардия, не соответствующая уровню температуры тела;
— в крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увели­
чение СОЭ .

Подозрение на OA требует привлечения к наблюдению за ребенком дет­
ского хирурга. Лечение OA хирургическое.

Лечение ОП.

В первые 1—3 суток необходим голод, питье щелочных ми­неральных вод. При тяжелых формах ОП исключают и питье, через зонд по­стоянно отсасывают желудочное содержимое. При улучшении состояния боль­ного диету расширяют очень постепенно. С 7-го дня назначают стол № 5 по
Певзнеру.
Лекарственная терапия направлена на решение следующих задач:
1) ликвидация болей. С этой целью используют:
— анальгетики: анальгин, баралгин, трамал, промедол;
— спазмолитики: папаверин, но-шпа, галидор;
— холинолитики: платифиллин, бускопан, метацин.
2) угнетение функциональной активности поджелудогной железы. Для это­
го назначают:
— холинолитики: гастроцепин, пирензепин, телензепин;
— антациды: альмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб и др.;
— антисекреторные средства — Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин или
фамотидин), ингибиторы Н*КГАТФазы (омепразол), синтетические простагландины (мизопростол), соматостатин (сандостатин, окреотид).
3) уменьшение ферментативной токсемии. При тяжелых формах ОП при­меняют:
— ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен;
— глюкозосолевые растворы, альбумин 10%, плазму, витамины С, В^
— плазмаферез или гемосорбцию.
На фоне медикаментозного подавления функции поджелудочной железы с
заместительной целью назначают ферментативные препараты (панкреатин,
панцитрат, креон), для профилактики гнойных осложнений — антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, аминогликозиды).
Диспансерное наблюдение после О П проводят в течение 3 лет. Клиниче­ский осмотр, исследование мочи на амилазу, копрограмму, УЗИ первый год проводят 1 раз в квартал, затем — 2 раза в год,

Важное звено в системе этапного лечения — диспансеризация больных ХП и пациентов, перенёсших деструктивный ОП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных обусловлена возможными рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита (ОП или обострения ХП) обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит, и нарушения её функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяют различной кишечника, нарушения билиосинтетической и билиоэкскреторной функции печени, гастродуоденальной моторики и т.д.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляют в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с чётким соблюдением преемственности между специалистами. Диспансеризации у терапевта (гастроэнтеролога) подлежат также реконв&лесценты после перенесённого ОП (при полном клиническом благополучии в течение года). Больные после операции на ПЖ наблюдаются так же, как и больные ХП.

Методика наблюдения по программе реабилитации состоит в активном вызове больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике следует исследовать ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация глюкозы и инсулина, определять степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводить УЗИ ПЖ и жёлчевыводящей системы.

Больных с лёгким течением ХП наблюдает участковый терапевт. Контрольное обследование проводият два раза в год.

Противорецидивное лечение включает:

• диетическое питание (в рамках стола № 5п);

• полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 нед;

• спазмолитики (дюспаталин) или прокинентики (домперидон) по показаниям 2-3 нед;

• желчегонные препараты, урсофальк 3-4 нед по показаниям. Больные ХП средней тяжести и тяжёлого течения находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год.

Противорепидивное лечение назначают каждые 2-3 мес, при необходимости на 6 мес и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитаминоминеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 200 000 ЕД FIP из расчёта активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального питания (в качестве добавки к пище). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции (омепразол, рабепразол).

Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой приём пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем уровня глюкозы и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, феназепам), гипнотики (золпидем, зопиклон).

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это касается больных с вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенёсшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

Успешно применяют методику этапного лечения больных ХП по системе стационар-санаторий-поликлиника, дающую выраженный терапевтический эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней продолжительности одного случая обострения ХП, Улучшению результатов лечения способствуют повторные курсы санаторно-курортного лечения 2-3 года подряд.

В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь и санация жёлчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулёзного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом БДС или терминального отдела общего жёлчного протока и устья протока ПЖ проводят ЭПСТ.

В периоде ремиссии перед врачом поликлиники встают ф>армако-терапевтические задачи — заместительная ферментная терапия при экзокринной недостаточности и купирование боли у пациентов с постоянно выраженным болевым абдоминальным синдромом. Однако имеет место и ряд профилактических моментов, нередко выпадающих из поля зрения практикующих врачей.

После перенесённого ОП и в ремиссию ХП показаны препараты, сочетающие мягкие гепатопротективные и желчегонные свойства (гепабене в стандартных дозах, курсом от 3 до 6 нед). Это обусловлено необходимостью лечения хронического холецистита как одной из частых причин ХП, а также стимуляции функциональной активности ПЖ.

Желчегонные средства в ряде случаев обеспечивают коррекцию вторичной ферментной недостаточности ПЖ. При дисбиозе, гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря вырабатывается достаточное количество ферментов, но они недостаточно активируются в ДПК. Изменение структуры жёлчной мицеллы или недостаток жёлчи в ДПК нарушают процесс эмульгирования жиров, снижается действие панкреатической липазы.

После купирования атаки ХП необходимо провести деконтаминацию тонкой кишки, устранить дисбиотические нарушения, развивающиеся вследствие транслокации бактерий из толстой в тонкую кишку на высоте атаки панкреатита, воздействия антибиотиков и химиотерапевтических средств, применявшихся для лечения основного заболевания. Деконтаминацию можно проводить ещё в стационарных условиях по мере ликвидации отёчно-интерстициальных изменений ПЖ, однако чаще всего этого не происходит, особенно в хирургических клиниках.

Проведение такой терапии ложится на врачей поликлиник. Для лечения дисбиоза необходима адекватная полиферментная заместительная терапия, у пациентов с диареей и стеатореей применяют хилак-форте в комбинации с пробиотиками (бифиформ, линекс, пробифор, бифидумбактерин форте). При дисбиозе, протекающем преимущественно с запорами, показана лактулоза (дюфалак). Применение лактулозы особенно актуально, поскольку получены данные о её способности корректировать холатохолестериновый индекс, т.е. о способности уменьшать литогенность жёлчи.

Использование лактулозы особенно важно в терапии больных билиарнозависимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение в рацион больных пищевых волокон, молочно-кислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков оправдано только в случаях тяжёлого дисбиоза или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой.

Важный аспект противорецидивного лечения — коррекция нарушений липидного обмена в периоде ремиссии заболевания, поскольку гиперлипидемия — один из факторов, предрасполагающих к рецидиву ХП. Назначают урсофальк, липоевую кислоту, метионин. Можно рекомендовать включать в комплекс восстановительного лечения витаминные препараты, содержащие селен (три-ви-плюс), а также витамин Е, аскорбиновую кислоту, унитиол в общепринятых дозах. Больным ХП с выраженной стеатореей особенно важно дополнительно включать в рацион жирорастворимые витамины.

На всех этапах медицинской реабилитации больных ХП следует привлекать психотерапевта и медицинского психолога. Особое внимание этих специалистов обращают на больных ХП с постоянным болевым абдоминальным синдромом. Интенсивность и постоянство болевого синдрома при этой форме ХП может постепенно приводить к значительным изменениям личности больного. В основном психотерапия у больных ХП направлена на устранение неврозоподобных, невротических, психоподобных компонентов в клинической картине болезни, главным образом средней степени тяжести и тяжёлого течения, на стабилизацию и оптимизацию адекватных реакций на болезнь, приспособление больного к условиям внешней среды с учётом изменившегося в результате болезни состояния.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.