Диспансерное наблюдение при панкреатите у детей
3.ФДГС с биопсией по стандарту 5 биоптатов + из очагов метаплазии,
выявляемой при хромоскопии.
- При
подтверждении дисплазии высокой степени консультация хирурга, онколога
для решения вопроса о малоинвазивном хирургическом лечении.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРЯТИЯ
1.
Поддерживающая терапия: аутоиммунный гастрит — профилактика анемии В12
дефицитной 500 g 2 раза в месяц под
контролем среднего диаметра эритроцитов.
2. Терапия по показаниям: эрадикация хеликобактера, направленная
на купирование синдрома диспепсии.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
(К 86)
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ — это группа заболеваний ПЖ различной этиологии,
преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующим очаговыми,
сегментарными или диффузными дегенеративными изменениями её экзокринной части,
атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной
(фиброзной) тканью; изменениями в протокой системе ПЖ с образованием кист и
конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
ЦЕЛИ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
1.Обеспечение
безрецидивного течения хронического панкреатита (стабильная ремиссия), устранив
индуцирующий фактор.
2.Ранее
выявление и коррекция функциональных нарушений поджелудочной железы.
3.Ранняя
диагностика злокачественного поражения поджелудочной железы (особенно при наследственном
панкреатите).
ГРУППЫ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Группа «Д» наблюдения | Кто наблюдает |
ХП | участковый |
ХП | районный |
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ БОЛЬНОГО
1. Прекратить приём алкоголя и курение.
2. Принимать пищу 4-5 раз в день в небольших количествах,
с низким содержанием жира в период обострения; вне обострения обеспечить
адекватное питание.
3. Пунктуально выполнять рекомендации по режиму, образу
жизни и медикаментозному лечению.
4. Нормализация массы тела.
ЭТАПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
1 этап.
Добиться стойкой ремиссии.
2 этап.
Динамическое наблюдение с оценкой функции поджелудочной железы с последующей
коррекцией нарушений и лечение «по требованию».
ПЕРИОДИЧНОСТЬ
НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ (2 этап)
А. После
перенесенного острого панкреатита – в течение 1 года — 1 раз в 6 месяцев
с последующим снятием с «Д» учета при отсутствии признаков хронизации процесса
и клинических проявлений.
1.Оценка жалоб
и физикального статуса.
2.Проведение
общего анализа крови.
3.Копроскопия.
4.Амилаза
(липаза) крови.
5.Диастаза
мочи.
6.Сахар
крови.
7.УЗИ
абдоминальное 1 раз.
Б. ХП
легкой и средней степени тяжести — 1 раз в год
1. Оценка жалоб и физикального
статуса.
2.Амилаза (липаза) крови.
3.Сахар крови натощак.
4.Копрограмма (стеаторея).
5.УЗИ ПЖ 1 раз в год.
6. РХПГ по показаниям.
В. ХП
тяжелое течение, осложненное течение, наследственый панкреатит – не реже 2х
раза в год и при необходимости
1.Оценка жалоб и физикального
статуса.
2. Амилаза (липаза) крови.
3. Сахар крови натощак.
4. Копрограмма (стеаторея).
5.УЗИ ПЖ 1 – 2 раза в год.
6.СА 19-9 1 раз в год.
7.Консультация
эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Показания
для хирургического лечения ХП:
1.Боль,
не купирующаяся другими способами, требующая больших доз анальгетиков.
2.Кисты
и абсцессы ПЖ.
3.Обструкция
панкреатического протока, общего желчного протока, стеноз двенадцатиперстной
кишки.
4.Вовлечение
сосудов в патологический процесс: окклюзия селезеночной вены и кровотечение из
варикознорасширенных вен.
5.Свищи
ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота.
6.Подозрение
на опухоль ПЖ.
ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕРОПРЯТИЯ
1. Терапия по показаниям (ИПП,
сандостатин, спазмолитики, ферментные препараты, анальгетики).
2.Коррекция внешнесекреторной
недостаточности:
-ферментные препараты;
-жирорастворимые витамины (А, Д,
Е, К),
— витамины группы В (В12 !).
3.Препараты инсулина (по
показаниям после консультации эндокринолога).
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Источник
Острый панкреатит (ОП) — острое воспалительно-деструктивное поражение поджелудогной железы, связанное с активацией панкреатигеских ферментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. У детей ОП встречается гораздо реже, чем у взрослых.
Этиология. Наиболее частыми причинами его возникновения у детей являются*
1) инфекции (эпидемический паротит, вирусный гепатит, энтеровирус
Коксаки В. ветряная оспа, герпес, грипп, псевдотуберкулез, дизентерия, сальмонеллез, сепсис),
2) тупая травма поджелудочной железы в результате сильного удара в жи
вот,
3) заболевания с обструкцией и повышением давления в панкреатических
протоках (папиллит, холедохолитиаз, киста или стриктура холедоха, дуоденостаз с дуоденопанкреатическим рефлюксом, закупорка дуоденального соска аскаридами, описторхоз, фасциолез, клонорхоз),
4) гепатобилиарная патология (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит),
5) гиперкальциемия (гиперпаратиреоз или гипервитаминоз D ),
6) токсические (отравления свинцом, ртутью, мышьяком, фосфором) и
медикаментозные поражения (азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, метронидазол, тетрациклины, сульфаниламиды, высокие дозы глюкокортикоидов)
Избыточное употребление жирной, жареной пищи может явиться лишь до
полнительным фактором, провоцирующим манифестацию заболевания на
фоне других вышеперечисленных причин У 25% детей, больных ОП , этиоло
гию установить не удается.
Патогенез. При повреждении ткани поджелудочной железы развивается
воспалительная реакция, высвобождаются лизосомальные ферменты, которые
осуществляют интрапанкреатическую активацию ферментов (трипсиногена),
повреждающих железу. Вследствие повышения в крови биологически актив
ных веществ развиваются общие волемические и микроциркуляторные рас
стройства, возможен коллапс.
Классификация. Различают:
1) интерстициальный (отечно-серозный);
2) деструктивный (панкреонекроз) ОП
Клиническая картина. У детей преимущественно встречается интерстициальный ОП Основная жалоба при нем — боли в животе:
— интенсивные, пронизывающие, сопровождаются чувством тяжести, ме
теоризмом и отрыжкой,
— локализуются в эпигастрии или области пупка;
— иррадиируют чаще в левое подреберье, левую поясничную область.
Возможна рвота, которая иногда носит повторный характер. Температура
тела нормальная или субфебрильная.
При осмотре отмечают-
— бледность или гиперемию лица,
— тахикардию, тенденцию к артериальной гипотензии;
— живот может быть несколько вздут, иногда выявляют резистентность
мышц в эпигастрии.
Положительны симптомы Мейо—Робсона, Френкеля, Бергмана и Калька,
определяется устойчивая болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоф-
фара, в точках Мейо-Робсона и Кача. Типично нарастание болей после пальпации живота.
В анализе крови может быть незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез,
иногда небольшое повышение АЛТ, гипогликемия. Гиперферментемия (повышение уровней амилазы, липазы и трипсина) при интерстициальном панкреатите выражена умеренно и непродолжительно.
Деструктивный ОП у детей встречаются редко. Характерны:
— очень интенсивны е упорны е бол и постоянного характера;
— неукротима я рвота ;
— гемодинамически е расстройства : шок, коллапс;
— возможен жирово й некро з подкожно-жировой клетчатки на живо
те, реже на лице и конечностях. Могут быть экхимозы, геморрагическая сыпь,
желтуха;
— температура тела субфебрильная или фебрильная.
При осмотре отмечают :
— пульс частый, слабого наполнения, артериальная гипотензия,
— живот вздут, напряжен, глубокая пальпация затруднена из-за напряжения передней брюшной стенки.
В анализе крови — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная
СОЭ , тромбоцитопения. Гиперферментеми я обычно выраженная и
стойкая.
Панкреонекроз может давать осложнения.
— ранни е — шок, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, ДВС, кровотечения, сахарный диабет;
— поздни е — псевдокисты поджелудочной железы, абсцессы и флегмона
поджелудочной железы, свищи, перитонит.
Основные причины летального исхода при тяжелых формах ОП — шок,
кровотечения; гнойный перитонит.
Диагностика ОП базируется:
— на клинико-анамнестических данных;
— на повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы и трипсина) в крови и моче;
— на результатах У ЗИ (при ОП отмечают диффузное увеличение поджелудочной железы в размерах, снижение эхогенности ткани, нечеткую визуализацию контуров), компьютерной томографии.
Дифференциальный диагноз ОП проводят с заболеваниями, сопровож
дающимися интенсивными болями в животе: острым аппендицитом, острым
холециститом, перфорацией язвы, острой кишечной непроходимостью, желчной коликой.
Острый аппендицит (OA) — самое частое хирургическое заболевание у
детей (4: 1000). Клинические проявления OA у детей чрезвычайно разнообразны и вариабельны в зависимости от возраста пациентов и особенностей реактивности, выраженности воспалительного процесса, расположения отростка
в брюшной полости.
У детей дошкольного и школьного возраста боль чаще возникает в эпигастрии или возле пупка и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Боль обычно носит постоянный ноющий характер.
Рвота и тошнота частые, но не постоянные симптомы O A. Температура тела
нормальная или субфебрильная. Общее состояние детей с OA ухудшается по
мере нарастания воспалительных явлений. Язык обложен белым налетом.
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровсинга ) у детей менее надежны, чем у взрослых. Характерно:
— напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота;
— повышение ректальной температуры более чем на 1 °С по сравнению
с аксилярной;
— тахикардия, не соответствующая уровню температуры тела;
— в крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увели
чение СОЭ .
Подозрение на OA требует привлечения к наблюдению за ребенком дет
ского хирурга. Лечение OA хирургическое.
Лечение ОП.
В первые 1—3 суток необходим голод, питье щелочных минеральных вод. При тяжелых формах ОП исключают и питье, через зонд постоянно отсасывают желудочное содержимое. При улучшении состояния больного диету расширяют очень постепенно. С 7-го дня назначают стол № 5 по
Певзнеру.
Лекарственная терапия направлена на решение следующих задач:
1) ликвидация болей. С этой целью используют:
— анальгетики: анальгин, баралгин, трамал, промедол;
— спазмолитики: папаверин, но-шпа, галидор;
— холинолитики: платифиллин, бускопан, метацин.
2) угнетение функциональной активности поджелудогной железы. Для это
го назначают:
— холинолитики: гастроцепин, пирензепин, телензепин;
— антациды: альмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб и др.;
— антисекреторные средства — Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин или
фамотидин), ингибиторы Н*КГАТФазы (омепразол), синтетические простагландины (мизопростол), соматостатин (сандостатин, окреотид).
3) уменьшение ферментативной токсемии. При тяжелых формах ОП применяют:
— ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен;
— глюкозосолевые растворы, альбумин 10%, плазму, витамины С, В^
— плазмаферез или гемосорбцию.
На фоне медикаментозного подавления функции поджелудочной железы с
заместительной целью назначают ферментативные препараты (панкреатин,
панцитрат, креон), для профилактики гнойных осложнений — антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, аминогликозиды).
Диспансерное наблюдение после О П проводят в течение 3 лет. Клинический осмотр, исследование мочи на амилазу, копрограмму, УЗИ первый год проводят 1 раз в квартал, затем — 2 раза в год,
Источник
Важное звено в системе этапного лечения — диспансеризация больных ХП и пациентов, перенёсших деструктивный ОП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных обусловлена возможными рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита (ОП или обострения ХП) обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит, и нарушения её функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяют различной кишечника, нарушения билиосинтетической и билиоэкскреторной функции печени, гастродуоденальной моторики и т.д.
Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляют в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с чётким соблюдением преемственности между специалистами. Диспансеризации у терапевта (гастроэнтеролога) подлежат также реконв&лесценты после перенесённого ОП (при полном клиническом благополучии в течение года). Больные после операции на ПЖ наблюдаются так же, как и больные ХП.
Методика наблюдения по программе реабилитации состоит в активном вызове больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике следует исследовать ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация глюкозы и инсулина, определять степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводить УЗИ ПЖ и жёлчевыводящей системы.
Больных с лёгким течением ХП наблюдает участковый терапевт. Контрольное обследование проводият два раза в год.
Противорецидивное лечение включает:
• диетическое питание (в рамках стола № 5п);
• полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 нед;
• спазмолитики (дюспаталин) или прокинентики (домперидон) по показаниям 2-3 нед;
• желчегонные препараты, урсофальк 3-4 нед по показаниям. Больные ХП средней тяжести и тяжёлого течения находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год.
Противорепидивное лечение назначают каждые 2-3 мес, при необходимости на 6 мес и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитаминоминеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 200 000 ЕД FIP из расчёта активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального питания (в качестве добавки к пище). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции (омепразол, рабепразол).
Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой приём пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем уровня глюкозы и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, феназепам), гипнотики (золпидем, зопиклон).
При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это касается больных с вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенёсшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.
Успешно применяют методику этапного лечения больных ХП по системе стационар-санаторий-поликлиника, дающую выраженный терапевтический эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней продолжительности одного случая обострения ХП, Улучшению результатов лечения способствуют повторные курсы санаторно-курортного лечения 2-3 года подряд.
В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь и санация жёлчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулёзного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом БДС или терминального отдела общего жёлчного протока и устья протока ПЖ проводят ЭПСТ.
В периоде ремиссии перед врачом поликлиники встают ф>армако-терапевтические задачи — заместительная ферментная терапия при экзокринной недостаточности и купирование боли у пациентов с постоянно выраженным болевым абдоминальным синдромом. Однако имеет место и ряд профилактических моментов, нередко выпадающих из поля зрения практикующих врачей.
После перенесённого ОП и в ремиссию ХП показаны препараты, сочетающие мягкие гепатопротективные и желчегонные свойства (гепабене в стандартных дозах, курсом от 3 до 6 нед). Это обусловлено необходимостью лечения хронического холецистита как одной из частых причин ХП, а также стимуляции функциональной активности ПЖ.
Желчегонные средства в ряде случаев обеспечивают коррекцию вторичной ферментной недостаточности ПЖ. При дисбиозе, гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря вырабатывается достаточное количество ферментов, но они недостаточно активируются в ДПК. Изменение структуры жёлчной мицеллы или недостаток жёлчи в ДПК нарушают процесс эмульгирования жиров, снижается действие панкреатической липазы.
После купирования атаки ХП необходимо провести деконтаминацию тонкой кишки, устранить дисбиотические нарушения, развивающиеся вследствие транслокации бактерий из толстой в тонкую кишку на высоте атаки панкреатита, воздействия антибиотиков и химиотерапевтических средств, применявшихся для лечения основного заболевания. Деконтаминацию можно проводить ещё в стационарных условиях по мере ликвидации отёчно-интерстициальных изменений ПЖ, однако чаще всего этого не происходит, особенно в хирургических клиниках.
Проведение такой терапии ложится на врачей поликлиник. Для лечения дисбиоза необходима адекватная полиферментная заместительная терапия, у пациентов с диареей и стеатореей применяют хилак-форте в комбинации с пробиотиками (бифиформ, линекс, пробифор, бифидумбактерин форте). При дисбиозе, протекающем преимущественно с запорами, показана лактулоза (дюфалак). Применение лактулозы особенно актуально, поскольку получены данные о её способности корректировать холатохолестериновый индекс, т.е. о способности уменьшать литогенность жёлчи.
Использование лактулозы особенно важно в терапии больных билиарнозависимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение в рацион больных пищевых волокон, молочно-кислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков оправдано только в случаях тяжёлого дисбиоза или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой.
Важный аспект противорецидивного лечения — коррекция нарушений липидного обмена в периоде ремиссии заболевания, поскольку гиперлипидемия — один из факторов, предрасполагающих к рецидиву ХП. Назначают урсофальк, липоевую кислоту, метионин. Можно рекомендовать включать в комплекс восстановительного лечения витаминные препараты, содержащие селен (три-ви-плюс), а также витамин Е, аскорбиновую кислоту, унитиол в общепринятых дозах. Больным ХП с выраженной стеатореей особенно важно дополнительно включать в рацион жирорастворимые витамины.
На всех этапах медицинской реабилитации больных ХП следует привлекать психотерапевта и медицинского психолога. Особое внимание этих специалистов обращают на больных ХП с постоянным болевым абдоминальным синдромом. Интенсивность и постоянство болевого синдрома при этой форме ХП может постепенно приводить к значительным изменениям личности больного. В основном психотерапия у больных ХП направлена на устранение неврозоподобных, невротических, психоподобных компонентов в клинической картине болезни, главным образом средней степени тяжести и тяжёлого течения, на стабилизацию и оптимизацию адекватных реакций на болезнь, приспособление больного к условиям внешней среды с учётом изменившегося в результате болезни состояния.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник