Динамическая кишечная непроходимость панкреатит
Этот
раздел факультетской хирургии относиться
к тем, которые студенты отвечают на
экзамене хуже всего или вообще не
отвечают. На самом деле в нем нет ничего
сложного. Не поленитесь прочитать и у
вас все получится.
Динамическая
непроходимость не связана с механическими
факторами, препятствующими движению
пищевого содержимого (химуса), а
обусловлена нарушением моторики
кишечника. По механизму она делиться
на Паралитическую
(самая
частая) и Спастическую
(более
редкая).
ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ
непроходимость
почти всегда вызывается другими
заболеваниями, т.е. является вторичной.
При паралитической непроходимости
прекращается перистальтика кишечника
и пассаж его содержимого, параллельно
возникает венозный застой в стенке
кишки и нарушается всасывание. Теоретически
при сильном вздутии живота может
возникнуть нарушение кровообращения
кишечной стенки и ее некроз, но такое
бывает крайне редко, поэтому паралитическая
непроходимость лечиться консервативно.
Основной
механизм – это повышение тонуса
симпатической нервной системы, при этом
замедляется перистальтики с одновременным
расширением сфинктеров привратника и
баугиниевой заслонки между тонкой и
толстой кишкой.
Причины
паралитической непроходимости:
1.
Поражение самой симпатической нервной
системы на одном из ее уровней.
Первый
уровень – это раздражение и повреждение
аутохтонных сплетений в самой стенке
кишки. Основная
причина
этого – их воспаление при перитоните,
а также грубые манипуляции с кишкой во
время операции. Возможно поражение
этих сплетений при нарушении кровоснабжении
в кишечной стенке при вздутии и сдавлении
кишки.Второй
уровень — это воспаление и сдавление
нервных
сплетений,
расположенных
забрюшинно:
надчревный узел, ауэрбаховское и
мейснеровское сплетения. Наиболее
часто это происходит при панкреатитах,
панкреонекрозах, разрывах и гематомах
поджелудочной железы. Как известно
поджелудочная железа расположена
забрюшинно и ее воспаление быстро
распространяется на нервные сплетения,
что часто вызывает парез кишечника.
Так
одним из классических проявлений
панкреатита является «симптом сторожевой
петли» — вздутия кишечника в верхней
половине живота.Третий
уровень — это позвоночник и спиномозговые
нервы, их повреждение и сдавление
возникает при переломах тел позвонков,
паравертебральных гематомах.
Рефлекторная
паралитическая непроходимость может
возникать при: переломе ребер, завороте
сальника, завороте яичка, перекручивания
яичника.
Другие
причины:
Водно-электролитные
нарушения, в первую очередь потеря
организмом калия, без которого не
работает калий-натриевый насос и сама
мышечная клетка.Интоксикация,
например токсемия при ожоговой болезни.Отравление
опиатами (героин), о проблемах с кишечником
знает любой наркоман.И
некоторые другие причины: уремия (ОПН
и ХПН), воспаление легких, менингит.
Клиническая
картина. При
паралитической непроходимости боли
появляются постепенно, они носят ноющий
характер и не бывают схваткообразными.
Иногда боли совсем отсутствуют, но
больные жалуются на распирание, которое
сопровождается равномерным вздутием
живота. Вздутие может очень долго
нарастать (в отличии от механической,
когда вздутие всегда останавливается
на каком-то уровне) и стать очень сильным,
живот не лопнет, но на кишках может быть
разорвана серозная поверхность
(висцеральная брюшина). Через 1-2 суток
может появиться рвота, еще позже
появляются признаки интоксикации и
обезвоживания.
При
осмотре: живот раздут, в отличие от
механической непроходимости вздутие
носит равномерный характер, при пальпации
живот мягкий и безболезненный. При
аускультации перистальтики нет –
«гробовая тишина». При пальпации и
перемещении кишечных петель возникает
звенящий, металлический плеск.
Р-логически
преобладает вздутие кишечника. Вздут,
как тонкий, так и толстый кишечник,
имеются чаши Клойбера, но количество
газа преобладает над количеством
жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще
Р-картина отличается постоянством и не
меняется по несколько суток.
Лечение:
Консервативное,
операция может быть сделана только по
поводу основного заболевания: перитонит,
панкреонекроз, гематома и пр.
Принципы
лечения:
1.
Лечение
основного заболевания!
2.
Вещества возбуждающие перистальтику
кишок (прозерин, питуитрин); перидуральная
анастезия.
3.
Нормализация электролитных нарушений
(введения К, поляризующей смеси).
4.
Клизмы: очистительные, сифонные,
гипертонические.
5.
Декомпрессия кишечника: зондирование
желудка, постоянная аспирация, газоотводные
трубки в прямую кишку и пр.
СПАСТИЧЕСКАЯ
кишечная непроходимость.
Самая редкая форма непроходимости.
Иногда она предшествует паралитической
непроходимости и, как это не парадоксально
звучит, является предфазой паралитической
непроходимости. Так происходит при
травмах позвоночника или повреждении
ганглиев в брюшной полости. В начале
возникает мощный спазм кишечника,
который сменяется глубоким парезом
кишечника.
Этиология.
Причинами спастической непроходимости
являются:
1.
Отравление солями тяжелых металлов
(свинец). В
Тюмени одним источников больных со
«свинцовой
коликой»
был аккумуляторный завод, когда при
утилизации старых аккумуляторов их
разбивали кувалдами и соли свинца
попадали в легкие, в рот и на одежду.
2.
Сильный спазм кишечника может возникнуть
в психиатрической практике при
истерическом
синдроме,
преимущество это молодые женщины.
3.
Спазм кишечника может возникать без
видимой причины и иметь самостоятельное
значение. Такие явления называются
кишечной
коликой,
больные с кишечной коликой под видом
больных с острой хирургической патологией
(о. аппендицит и т. п.) обращаются в
приемные отделения и даже иногда
подвергаются ненужным операциям.
Если
такой больной попал на операционный
стол (скорее всего из-за диагностической
ошибке) в брюшной полости можно увидеть
полностью или частично спазмированный
кишечник. При сильном спазме кишечник
сжимается до толщины карандаша, выше
зоны спазма кишечник может быть расширен.
Клиническая
картина. Обычно
это молодые люди. Начало внезапное, боли
сильные схваткообразные или постоянные,
по всему животу. Больной беспокоен,
мечется. Задержка стула и газов. При
этом общие проявления отсутствуют, нет
гемодинамических расстройств (падения
АД, тахикардии), нет интоксикации и
обезвоживания. Лабораторные показатели
не меняются.
Живот
не вздут, иногда он наоборот втянут –
ладьевидный живот. При пальпации
напряжение, симптомы раздражения брюшины
и болезненность отсутствуют. На Р-грамме
обычно также нет патологических
изменений, лишь иногда имеются редкие
мелкие чаши. Правильной диагностики
способствует быстрый эффект от назначения
спазмолитиков.
Лечение.
Оперативное лечение не только бесполезно,
но и опасно, так как может усугубить
тяжесть состояния больного. Применяют
спазмолитики и обезболивающие. Раньше
для этих целей широко использовались
«новокаиновые блокады» сей час от них
практически полностью отказались. По
показаниям используют детаксикационную
инфузионную терапию, восполняют
водно-электролитные нарушения (в первую
очередь К); применяют местное тепло,
клизмы.
Дополнительно
– факультативно:
Помимо
чисто динамической непроходимости
выделяют
смешанные формы, в
том плане, что они несут в себе элементы
динамической и механической непроходимости.
К ним относятся:
Спаечная
болезнь.
Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную
непроходимость (описана выше), в брюшной
полости после операции часто развиваются
плоскостные спайки, которые как ковер
покрывают кишечные петли, при этом из
кишок могут образовываться обширные
конгломераты. Выглядит это достаточно
зловеще, но человека ничто не беспокоит,
он без проблем ест и пьет все подряд. Но
в один прекрасный момент спайки
воспалились (заболели и воспалились,
как может воспалиться любая живая
ткань). Воспаление со спаек распространяется
на кишечные петли и вызывает их парез.
В этот момент непроходимость носит
паралитический характер и может быть
излечена консервативно. Для этих целей
назначают: В/В гидрокортизон (подавит
воспалительный процесс), К, глюкозу в
составе поляризующей смеси; проводят
стимуляцию кишечника с помощью В/В
ведения гипертонического раствора (10%
NaCl),
прозерина, гипертонической клизмы. Если
разрешить паралитическую непроходимость
не удается, то она со временем превращается
в механическую, что потребует оперативного
лечения.
Интересно,
что если у человека появляется обострение
спаечной болезни (воспаление спаек в
брюшной полости), то одновременно можно
обнаружить и воспаление рубцов передней
брюшной стенки, они начинают болеть,
появляется зуд и гиперемия по ходу
рубца.
Глистная
инвазия
(аскаридоз). При массивной инвазии
аскариды образуют многочисленные
клубки, которые выпирают через кишечную
стенку. Механический характер
непроходимости кажется бесспорным. И
все же большее значение имеет токсины,
которые вырабатывают паразиты, эти
токсины вызывают парез кишечника на
фоне которого аскариды собираются в
крупные клубки. Редкий вид непроходимости,
за 34 года работы я лично видел только
два таких случая.
Литература.
Клиническая
хирургия. Национальное руководство. В
3-х томах. Под ред. В.С.Савельева,
А.И.Кириенко.– М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-
864 с.Руководство по
неотложной хирургии органов брюшной
полости. Под редакцией акад. РАМН СССР
В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х»,
2004, — 640 с.Ерюхин
И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость М.1999 г.Спаечная
болезнь брюшины. Чекмазов
Е.А.-М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-160 с.Сумин
В. В., Жижин Ф. С. Неотложная резекция
кишки. — Ижевск: Изд-во Удмуртского
ун-та, 1992. — 112 с.
28
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
При остром панкреатите могу развиться осложнения со стороны различных систем и органов, что может привести к серьёзным последствиям и неотложным состояниям.
Конечно, каждое осложнение появляется в зависимости от степени тяжести течения заболевания. Эти степени и формы могут варьировать от лёгкой до декомпенсированной.
Психические нарушения
Для острого панкреатита характерными осложнениями, которые встречаются наиболее часто, являются психотические расстройства из-за алкогольной интоксикации. Эта интоксикация непременно приводит к недостаточности мозгового кровообращения и частенько вызывает психотические расстройства у пациентов с панкреатитом.
Развивающийся делириозный синдром проявляется следующими симптомами:
- расстройство сознания;
- невозможность ориентирования в месте и времени, в собственной личности;
- резкое речевое и двигательное возбуждение;
- тревога;
- галлюцинации.
Пациент не может контролировать своё поведение и свои действия. Что может повлечь травмирование себя или же окружающих. Именно поэтому при остром панкреатите врачи насторожены в отношении данного симптома и проводят профилактическое лечение возможного психомоторного возбуждения.
Почечная недостаточность
Вторым по популярности из осложнений панкреатита считается почечная недостаточность, при котором возникает:
- увеличение мочевины, креатинина в крови;
- снижение выделения мочи.
При сложных формах панкреатита, при развитии панкреонекроза часто прибегают к плазмаферезу, или аппаратному очищению крови от продуктов азотистого обмена. В литературе чётко указано, что уровень креатинина и мочевины говорит о тяжести панкреатита у пациентов, которые были госпитализированы в стационар в первые сутки болезни.
Почечная недостаточность прекрасно подтверждает наличие воспалительных изменений в поджелудочной железе. Данный симптом может сопровождаться и пожелтением кожных покровов, потемнением мочи, повышением в крови уровня билирубина и печёночных ферментов. Все эти симптомы свидетельствуют о нарушении функции печени.
Развитие гипергликемии как осложнение
Поджелудочная железа принимает непосредственное участие в выработке инсулина, поэтому при её воспалении данный процесс изменяется, что приводит к развитию гипергликемии, то есть повышению уровня глюкозы в крови и развитию сахарного диабета.
Чтобы лечить диабет у пациентов с панкреонекрозом, необходимо использование инсулина, который может вводиться внутривенно капельно в течение нескольких суток непрерывно. Необходимо отметить, что в данном случае гипергликемия является резистентной к лечению и очень трудно купируется.
Динамическая кишечная непроходимость
У всех пациентов с панкреатитом возникает динамическая кишечная непроходимость, которая проявляется следующими симптомами:
- вздутие и напряжение живота;
- высокое стояние диафрагмы;
- болезненность при пальпации;
- ослаблением или полным исчезновением перистальтики и других кишечных шумов.
Если не происходит отхождения газов и возникает запор, внутрибрюшное давление повышается. Это состояние ухудшает дыхание и приводит к самой настоящей дыхательной недостаточности.
Проблемы с сердечно-сосудистой системой
Пациенты, которые страдают алкоголизмом имеют в арсенале заболеваний алкогольную кардиомиопатию, которая усугубляется панкреатитом. У таких пациентов несомненно с большой вероятностью может развиться панкреонекроз.
Гемодинамика нарушается, появляются:
- тахикардия;
- первичные аритмии;
- фибрилляция предсердий;
- нарушение сократимости миокарда;
- снижение сердечного выброса.
На фоне панкреатита у больных повышается артериальное давление до экстремально высоких цифр (более 200/140 мм.рт.ст.) частота сердечных сокращений при этом находится в пределах от 16 до 200 в минуту.
Конечно, сердечно-сосудистая система в таком режиме длительно работать не может и истощается. Вместо гипертензии приходит гипотония и необходимость медикаментозной коррекции кардиоваскулярных расстройств. При резком снижении артериального давления может развиться:
- нарушение кислотно-щелочного равновесие;
- нарушение транспорта кислорода к тканям;
- нарушение утилизации кислорода;
- тканевая гипоксия;
- повреждение органов и тканей.
При возникновении панкреонекроза интоксикация в основном повреждает органы, которые выполняют выделительную функцию.
Поражение лёгких
Токсическая реакция поражает лёгкие с развитием респираторного дистресс-синдрома, при котором происходит повреждение альвеол, образуются множественные очаговые пневмонии, развивается бронхоспазм, может наступить отёк лёгких, приводящий к смерти без оказания неотложной медицинской помощи.
При поражении лёгких формируется ацидоз и респираторный ацидоз, гипомагниемия и гиперлактатемия, нарушения электролитного состава. Если состояние пациента улучшается, эти изменения постепенно приходят в норму.
Энцефалопатия при панкреатите
Данное осложнение панкреатита не является редкостью и возникает в результате токсического воздействия на головной мозг. Симптомами энцефалопатии являются:
- агрессия;
- судороги;
- дезориентация;
- сонливость или возбуждение;
- параличи;
- заторможенность и спутанность сознания.
ДВС синдром и панкреатит
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром) является очень опасным осложнением панкреатита. Сначала возникает гиперкоагуляция крови с образованием мелких тромбов, а затем гипокоагуляция. В эту стадию у больных появляются спонтанные носовые кровотечения, кровотечения из желудочных язв, эрозий. У пациентов после операционных вмешательств кровотечение может начаться из швов. Нередко ДВС-синдром лечить очень сложно и порой неэффективно.
Осложнения, которые перечислены выше возникают в фазу токсемии в начале заболевания, однако это не означает, что они не могут присоединиться к гнойно-септической стадии панкреатита с деструкцией ткани поджелудочной железы. Это стадия является финальной в течении панкреатита.
Гнойно-септические осложнения
Эти осложнения достаточно распространены при развитии панкреатита. Деструктивные изменения могут исчезать бесследно, как в случае с очаговым деструктивным панкреатитом. Если панкреатит перешёл в субтотальную или тотальную форму, не избежать абсцессов в клетчатке забрюшинного пространства, инфицированных кист поджелудочной железы, флегмоны того же забрюшинного пространства.
При остром панкреатите выход из токсической фазы не означает, что заболевание пошло на спад и скоро придёт выздоровление. Процесс выздоровления может быть отложен на несколько месяцев.
Самым коварным осложнением из гнойно-септических осложнений считается сепсис, который представляет собой проникновение инфекции в кровяное русло. Сепсис может возникнуть несколькими путями:
- экзогенным, то есть через дренажные трубки, катетеры, тампоны, мочевыводящие пути;
- эндогенным, то есть при проникновении патогенных микроорганизмов из очагов инфекции, находящихся в организме.
Симптомами сепсиса являются:
- повышенная или крайне пониженная температура тела;
- слабость и адинамия;
- снижение аппетита;
- гипотония и одышка;
- тахикардия.
При завершающей стадии сепсиса могут возникнуть осложнения, возникающие при панкреонекрозе, в том числе и ДВС-синдром.
Из других осложнений гнойно-септической стадии заболевания выделим:
- эрозивные кровотечения. Эти кровотечения возникают в местах распада абсцессов и флегмон. Повреждается большое количество сосудов различного типа и калибра. Нередко интенсивное кровотечение может привести к смерти пациента;
- свищи желудочно-кишечного тракта. Эти осложнения появляются в результате некротических изменений в стенке желудка и кишечника. Свищи являются организаторами потерь большого количества электролитов, кишечного или желудочного сока, воды. Такие потери очень трудно восполнить, потому что свищи заживают очень долго;
- тромбофлебит воротной вены;
- гнойный перитонит;
- тромбоз магистральных артерий;
- микроангиопатии;
- микротромбозы.
Проводимые исследования предоставляют нам множество интересной информации. Так из подобных исследований становится ясно, что система гемостаза играет очень важную и роль в формировании некротических изменений поджелудочной железы. Микротромбозы нарушают питание и процесс кровообращения в поджелудочной железе, что ведёт к накоплению продуктов распада и нарушению обмена веществ. Нарушение системы гемостаза начинает активно развиваться во время выброса агрессивных факторов поджелудочной железы в кровь. Изученность данного процесса на сегодняшний день оставляет желать лучшего.
- Автор: Алексей Кусенко
- Распечатать
Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Оцените статью:
Источник
