Диф диагностика язвы желудка у детей

Л. К. Соколов и Л. М. Портной отмечают характерные макроскопические особенности язв большой кривизны желудка. Располагаясь, как правило, на фоне резко утолщенных извитых, нередко ригидных складок слизистой оболочки, язвы обычно имеют неправильную форму с утолщенным дном, покрытым грязно-серым или желтоватым налетом. Язвы большой кривизны желудка редко имеют выраженный воспалительный вал, к которому вплотную подходят перестроенные или конвергирующие складки слизистой оболочки. Описанная эндоскопическая картина затрудняет дифференциальную макроскопическую диагностику со злокачественными язвами. В. С. Савельев не наблюдал ни одного доброкачественного случая язвы большой кривизны желудка, что дало основание авторам расценивать любые изъязвления в этой зоне как злокачественные, даже при наличии эндоскопических признаков доброкачественности. Такой же точки зрения придерживается Ю. В. Васильев. Однако наш опыт и данные литературы не позволяют согласиться с этим мнением. Мы поддерживаем точку зрения Т. Szekessy и W. Bergemann, описавших доброкачественные изъязвления по большой кривизне желудка и указавших, что только тщательное макроскопическое и морфологическое исследование в гораздо большей степени, чем локализация язвы, является решающим в дифференциальной диагностике между доброкачественной и злокачественной природой ее.

Множественные язвенные поражения желудка изучены мало. В литературе, посвященной этой проблеме, в основном приводятся единичные наблюдения, которые не позволяют достаточно полно оценить распространенность патологии среди больных язвенной болезнью и установить макроскопические и клинико-морфологические особенности ее течения. Фиброэндоскопическое исследование расширило возможности изучения этой патологии. Как показали наши исследования, множественные язвы желудка наблюдаются у 8,6% больных язвой желудка, а по данным В. С. Савельева — у 17,5%. Такое расхождение, вероятнее всего, объясняется большим числом больных, поступающих в хирургическую клинику, причем с острыми симптоматическими язвами. Множественные язвы выявляются чаще всего в возрасте 40-50 лет, преимущественно у мужчин. Язвы чаще локализуются в теле желудка, реже в теле желудка и в выходном отделе и совсем редко одновременно в теле, субкардиальном или кардиальном отделах желудка. Размеры язв от 0,2 до 1,5 см (чаще 0,5-0,7 см). При этом если у женщин размеры язв обычно не превышают 0,5 см, то у мужчин они более 0,5 см.

Эндоскопическая картина множественных язв, как и одиночных, зависит от стадии воспалительного процесса. Как правило, язвы имеют округлую форму. В острой стадии наблюдаются отек, гиперемия вокруг язвы, края ее приподняты, а дно покрыто белым или желтовато-белым налетом. По мере стихания воспалительного процесса уменьшаются гиперемия и отек, края становятся ровными. По мере рубцевания отмечается конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы и она в этот период нередко приобретает неправильную форму. У одного и того же больного язвы могут находиться в различной стадии обратного развития. У ряда больных наряду с рубцующимися язвами мы наблюдали язвы в стадии выраженного воспаления. Такой полиморфизм язвенного процесса находит отражение в клинической картине заболевания. В зависимости от локализации язв в желудке у одного и того же больного могут отмечаться симптомы, характерные как для высоких, так и для дуоденальных язв. Эндоскопическая диагностика язв кардиального и субкардиального отделов сложнее, чем язв тела и выходного отдела желудка.

Остановимся кратко на макроскопической картине слизистой оболочки желудка при множественных язвах. Слизистая оболочка, как правило, бледно-розового цвета с тонкими складками, хорошо видимым сосудистым рисунком. При язвах в антральном отделе нередко наблюдаются эрозии (неполные), покрытые белым налетом с зоной гиперемии вокруг. При язвах верхней трети тела желудка и кардиальных язвах довольно часто выявляются множественные подслизистые геморрагии. Необходимо отметить и определенные морфологические особенности слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка в зависимости от локализации множественных язв. Так, у больных с множественными язвами тела желудка при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки этого отдела выявляли уплотнение, дистрофию покровного и ямочного эпителия, а также атрофию клеточных элементов желез. Наряду с этим отмечались выраженные нарушения  микроциркуляции крови, проявляющиеся ее стазом и агломерацией эритроцитов, периваскулярными   кровоизлияниями, отеком стромы, избыточной инфильтрацией   плазматическими  и  лимфоидными клетками. В биоптатах из антрального отдела желудка часто наблюдается картина хронического диффузного гастрита,  гиперплазия поверхностного эпителия с образованием микрополипов. При локализации язв в антральном отделе желудка слизистая оболочка тела желудка обычно нормального строения или имеется морфологическая картина поверхностного гастрита, а в антральном отделе — диффузного или атрофического гастрита. Следует отметить, что строгого параллелизма в эндоскопическом и морфологическом исследовании в зависимости от возраста больных отметить не удается, хотя, естественно, атрофические процессы более выражены у лиц пожилого возраста. Важно подчеркнуть необходимость длительных динамических эндоскопических наблюдений за больными с множественными язвами желудка в связи с осложнениями (рубцово-язвенная деформация, стенозирование, пенетрация, кровотечения), которые наблюдаются значительно чаще, чем при одиночных язвах желудка.

У подросткового врача может возникнуть вопрос, а нужно ли ему знать те особенности, которые представлены при рассмотрении язв кардиального отдела, большой кривизны желудка, множественных язв и т. д., если они характерны в основном для взрослых? Но, во-первых, нельзя исключить возможность развития язв указанной локализации и в подростковом возрасте, а, во-вторых, имеющаяся у определенного контингента подростков склонность к язвообразованию требует изучения этиологических и патогенетических особенностей эрозивно-язвенных поражений желудка для эффективной профилактики и лечения.

В зависимости от ведущего этиологического фактора выделяют 4 вида симптоматических гастродуоденальных язв; 1) стрессовые; 2) сопутствующие другим заболеваниям; 3) медикаментозные; 4) эндокринные.

Трудности диагностики симптоматических язв определяются тем, что до развития осложнений клинические признаки болезни выражены слабо или отсутствуют. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки нередко обнаруживаются при профилактических эндоскопических исследованиях. Иногда первым клиническим проявлением симптоматических язв служит желудочно-кишечное кровотечение. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки довольно часто осложняются кровотечением и прободением.

Несмотря на то что многие авторы уделили большое внимание особенностям течения и диагностике данной патологии, мы не имеем до настоящего времени достаточных критериев, позволяющих дифференцировать острые изъязвления желудка от хронической язвы в период обострения язвенной болезни. Особенно это касается подростков.

Конечно, в ряде случаев диагностика острых симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка не вызывает сомнений. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Д., 18 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом крупозная пневмония 27.11. Заболел остро 03.10., когда появились озноб, недомогание, головная боль, кашель, повысилась температура тела до 39 °С. С первого дня заболевания принимал сульфаниламиды: 05.10. отметил боль в грудной клетке, в течение недели наблюдалось кровохарканье. При рентгенологическом исследовании был заподозрен милиарный туберкулез легких на основании множественных мелкоочаговых теней по типу диссеминации с обеих сторон. Больной направлен в противотуберкулезный диспансер 13.10. Отмечено нарастание общей слабости, похудание на 20 кг за короткое время. Наблюдались тахикардия, на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца, увеличение размеров печени с повышенной активностью сывороточных аминотрансфераз, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, высыпания на коже.

В стационаре больному были назначены: левомицетин, стрептомицин, тубазид, цепорин, витамины, сердечные гликозиды, мочегонные, калийсодержащие препараты, бронхолитики, анальгетики, преднизолон. Вскоре присоединились боль в подложечной области, анорексия.

При эзофагогастродуоденоскопия: эрозивный эзофагит, язва желудка в фазе эпителизации.

После отмены антибактериальной терапии, преднизолона, других препаратов самочувствие постепенно улучшилось. Нормализовались показатели крови, мочи, ЭКГ. При рентгеноскопии в легких обнаружены диффузные пневмосклеротические изменения. Прибавил в массе тела 5 кг.

В результате тщательного обследования в пульмонологическом отделении выявлена сенсибилизация к сульфаниламидным препаратам. Динамика процесса и результаты обследования позволили сделать вывод, что больной перенес инфекционно-аллергическое заболевание с поливалентной лекарственной непереносимостью по типу гиперсенситивного альвеолита и васкулита. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии — без особенностей.

В приведенном наблюдении к развитию эрозивно-язвенного поражения пищевода и желудка привело сочетание инфекционно-аллергического и медикаментозного (преднизолон) факторов. Следует подчеркнуть, что при стрессовых язвах желудка, как правило, наблюдаются эрозивные поражения и пищевода.

Микроциркуляторные расстройства участвуют в развитии и становлении многих болезней, в патогенезе же стрессовых язв они занимают главенствующее положение. Вероятно, и у подростков постоянное и длительное воздействие стрессовых ситуаций (нервные перегрузки) на фоне неправильного питания и режима является основным в возникновении эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом далеко не последнюю (если не основную) роль играют наследственно-конституциональные факторы.

В. М. Буянов выделяет 2 эндоскопических варианта острых язв: плоские и глубокие. Острая плоская язва характеризуется выраженной контрастностью по отношению к окружающим тканям, не превышает 2 см в диаметре, имеет круглую или овальную форму, плоское дно, покрытое белым или желтовато-белым налетом. Острая глубокая язва представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром 1-2 см, иногда встречаются гигантские язвы размером 3-4 см. Края язвы высокие, обрывистые, с хорошо выраженным инфильтративным валом. Воспалительный отек и инфильтрация распространяются на окружающую слизистую оболочку. По данным автора, острые глубокие язвы чаще локализуются в области угла желудка и довольно часто осложняются кровотечением. В то же время Р. С. Богачев и Е. И. Зайцева отмечают, что симптоматические язвы редко локализуются на малой кривизне. Они, как правило, значительного диаметра, но обычно плоские или средней глубины. Воспалительно-эрозивных изменений в окружающей слизистой оболочке нет.

Почти все авторы сходятся во мнении, что заживление острых и хронических язв имеет определенные особенности. Так, полная эпителизация острых язв наступает через 2-4 недель, т. е. значительно раньше, чем хронических. Как правило, их заживление сопровождается образованием нежно-розового, а в последующем белесоватого рубца с незначительной зоной гиперемии и отека слизистой оболочки вокруг. Вскоре рубец исчезает и место бывшей язвы невозможно отличить от окружающей слизистой оболочки. Вследствие этого заживление острых язв не сопровождается деформацией стенок желудка.

Однако все изложенное выше в большей степени характерно для взрослых с острыми язвами желудка, поскольку у подростков хронические язвы при язвенной болезни из-за непродолжительного анамнеза и незначительных морфологических изменений заживают в течение 3-4 недель, также не оставляя после себя выраженных Рубцовых изменений.

Трудности в дифференциации симптоматических язв и изъязвлений желудка при язвенной болезни обусловлены еще и тем, что начальной стадии язвенной болезни может соответствовать острое начало, при котором язва ни макроскопически, ни гистологически не отличается от острой симптоматической язвы. Однако динамические наблюдения за такими больными, позволяющие констатировать нарастание симптомов заболевания и его циклическое течение, в значительной степени облегчают задачу подросткового врача. Острое начало заболевания в виде довольно интенсивной боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, тошноты, изжоги, ухудшения аппетита мы наблюдали у 59,4% подростков.

Говоря о вторичных гастродуоденальных язвах, необходимо помнить, что при неблагоприятных условиях Они могут принимать хроническое течение. Учитывая частоту сочетанных заболеваний органов пищеварения, иногда трудно провести дифференциальную диагностику между вторичными язвами и язвенной болезнью только на основании эндоскопических признаков. Поэтому лишь комплексное обследование больного с динамическим эндоскопическим и при необходимости гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки позволяет уточнить характер поражения. Вторичные и острые эрозивно-язвенные поражения в желудке могут появляться на любом морфологическом фоне слизистой оболочки.

Размеры язв у подростков редко превышают 1 см. Эндоскопическая картина язв желудка у подростков мало чем отличается от таковой у взрослых. Степень гиперемии, отека окружающей слизистой оболочки во многом зависит от стадии язвенного процесса.

При язвенной болезни, особенно при язвах выходного отдела желудка, часто наблюдается дуоденогастральный рефлюкс (58,3%). Язвы выходного отдела желудка часто сопровождаются эрозивными поражениями слизистой оболочки этого же отдела, которые можно отнести к «неполным», по классификации К. Kawai. В ряде случаев отмечаются эрозивные поражения и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Длительность язвенной болезни желудка у подростков колеблется от 1 до 4 лет, не превышая у 75% 3 лет.

 

По данным X. И. Маарос и В. П. Салупере, при развитии атрофической формы гастрита у больных с язвенной болезнью желудка частота обострений уменьшается, т. е. заболевание принимает более доброкачественное течение. При этом авторы не указывают, при какой локализации язв в желудке данное заключение справедливо. Учитывая различия в клинике заболевания, характере кислотообразующей функции и морфологических изменений слизистой оболочки желудка, мы полагаем, что с заключением этих авторов можно согласиться, имея в виду язвенную болезнь с локализацией язвы в антральном отделе, а не медиогастральные и высокие язвы.

Болевой синдром является одним из основных при язвенной болезни. Однако по выраженности его обычно нельзя судить о характере морфологических изменений слизистой оболочки, стадии язвенного процесса. Это связано с тем, что на характер болевого синдрома влияют нарушения нервной регуляции желудочно-кишечного тракта и особенно психоэмоциональной сферы.

Основными симптомами обострения язвенной болезни желудка у подростков были боль в эпигастральной, пилородуоденальной области (83,3%), изжога (66,7%), тошнота (41,7%), рвота (16,7%).

Исследованию и оценке кислотообразующей и секреторной функции желудка придают большое значение в дифференциальной диагностике язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Не преуменьшая важности этого, хотелось бы подчеркнуть, что отношение врача к результатам функционального исследования желудка у подростков с патологией органов пищеварения должно быть достаточно критическим. Это связано с тем, что у них в отличие от взрослых язвенное поражение тела желудка, выходного отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки развивается на фоне сохраненной или повышенной секреции, реже пониженной. Кроме того, исследование желудочного сока даже с сильным стимулятором париетальных клеток вследствие ряда причин (функциональное состояние париетальных клеток в момент исследования, нервное торможение, воспаление слизистой оболочки и т. д.) не всегда отражает истинные возможности желудочных желез продуцировать желудочный сок в физиологических условиях.

Далеко не все подростки с язвой выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки имеют гиперсекрецию желудочного сока. Гиперсекреция свидетельствует лишь о хорошем состоянии железистого аппарата слизистой оболочки желудка.

В связи с этим эндоскопический метод исследования приобретает ведущее значение в диагностике эрозивно-язвенных поражений различных отделов желудка у подростков, а также на последующих этапах лечения, профилактики и диспансерного наблюдения.

Статьи о язвенной болезни у детей: Язвенная болезнь, лечение, Этиология и патогенез, Симптомы язвенной болезни желудка

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Роман Филимонов